Оздоравливающая реформа

Реформа системы обязательного медицинского страхования (ОМС), начавшаяся в 2011 году, смогла сделать медицинскую помощь более доступной для граждан России. Однако качество услуг, несмотря на конкуренцию страховых медицинских компаний, по сути, не изменилось: по данным Synovate Comcon Healthcare, в 2012 году отечественная система здравоохранения не устраивала около 70% россиян.

Реформа была призвана унифицировать систему ОМС: из-за отсутствия единого реестра возникала ситуация, когда количество застрахованных лиц превышало количество граждан в стране. Закон "Об обязательном медицинском страховании", вступивший в силу 1 января 2011 года, дал гражданам возможность самостоятельно выбирать себе страховщика и обращаться в рамках ОМС в любое государственное медицинское учреждение на территории России. С мая 2011 года, согласно закону об ОМС, выбирать страховую компанию как работающие, так и неработающие граждане должны самостоятельно. Это должно исключить случаи, когда один человек мог иметь несколько полисов, оформленных в разных страховых медицинских компаниях.

Результатом реформы стало и появление полиса единого образца, который призван обезопасить граждан от некомпетентных действий младшего медицинского персонала: старые полисы также имели силу на всей территории РФ, однако едва ли не каждый сталкивался с отказом в обслуживании при обращении в поликлинику, имея на руках полис, выданный в другом городе.

Также с начала 2011 года вступил в силу Закон "Об охране здоровья граждан", вызвавший массу споров. Основные дебаты велись вокруг статьи, узаконившей платные медицинские услуги государственных больниц и поликлиник. В итоговом варианте эта норма осталась, а перечень медицинских услуг, которые гарантируются гражданам бесплатно в рамках ОМС, был зафиксирован в программе госгарантий. Но главное — был решен вопрос недофинансирования системы здравоохранения. В конце 2011 года Дмитрий Медведев подписал федеральный закон о бюджете ФФОМС на 2012, 2013 и 2014 годы. К 2015 году он должен вырасти с 547 млрд до 1,4 трлн рублей.

В рамках ОМС страховые компании выступают агентами по переводу бюджетных средств от ФФОМС клиникам. В этом секторе у них есть несколько видов доходов. Во-первых, это средства на ведение дела, которые выделяются страховщику из общего объема финансирования медицинской помощи. В разных регионах этот показатель составляет 1-2% и устанавливается территориальным ФОМС. Во-вторых, доходы от проведения экспертиз качества оказания медпомощи и медико-экономических экспертиз. К тому же у страховщиков есть возможность подавать регрессные иски к третьим лицам, причинившим вред здоровью граждан. Эти нормы действовали и до вступления в силу нового закона об ОМС, но в 2012 году возросли тарифы на проведение экспертиз.

Александр Кужель, директор Территориального фонда ОМС (ТФОМС) Санкт-Петербурга, называет и другие функции страховщиков в рамках этой системы. "Страховые медицинские компании информируют застрахованных лиц по всем вопросам получения бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, проводят экспертизы качества оказываемой медицинской помощи, осуществляют контроль за сроками предоставления медицинской помощи, а также при необходимости защиту прав и интересов застрахованного лица, юридическую поддержку в форме досудебного или судебного возмещения медицинским учреждением неправомерно полученных с пациента денег", — говорит он. Например, в 2012 году в Петербурге в защиту интересов застрахованных в ОМС лиц с участием страховых компаний велось 54 дела. Сумма возмещения по удовлетворенным искам медицинскими организациями составила 4,2 млн рублей.

Петербургская страховка

В системе ОМС в Петербурге в прошлом году работало девять страховых медицинских компаний, которые на 1 мая 2013 года застраховали 5,2 млн граждан. Из них клиентами "Росно-МС" являются 22,1% застрахованных, ГСМК — 17,6%, "РГС-Медицина" — 17,4%, "АСК-Мед" — 16,5%, "МАКС-М" — 10,9%, "РЕСО-Мед" — 7,4%, "Капитал-Полис" — 5,4%, "Согаз-Мед" — 2,5%, "Авеста-Мед" — 0,2%. По данным Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга, сегодня почти 60% жителей города имеют новые полисы единого образца.

Александр Кужель называет одним из результатов реформы за первые 2,5 года действия нового закона поступление дополнительных финансовых средств. В 2013 году в Санкт-Петербурге на оказание горожанам бесплатной медицинской помощи по полису ОМС предназначено 43,5 млрд рублей. С 2002 года этот показатель вырос с 4,8 млрд рублей, в прошлом году он составлял 29,9 млрд рублей. В рамках программы по модернизации системы здравоохранения Петербурга за это время было направлено почти 24 млрд рублей, часть из которых ушла на приобретение современного оборудования для поликлиник и обучения персонала работе с ним.

В 2012 году страховые компании, работающие в петербургской системе ОМС, провели более 802 тыс. медико-экономических экспертиз и более 149 тыс. экспертиз качества медицинской помощи. С 2010 года первый показатель вырос в 1,37 раза, второй — в 11,7. Выявляемость случаев экспертиз с дефектами, по оценке ТФОМС, в прошлом году составила 23,1 и 19,5% соответственно. Размер финансовых санкций к страховым компаниям совокупно достиг 271 млн рублей.

По оценке господина Кужеля, переход на одноканальное финансирование и включение в тариф ОМС всех видов расходов медицинских учреждений послужил формированию реальной конкурентной среды. "Право граждан на выбор страховых компаний стимулирует страховщиков более активно работать в интересах своих застрахованных. В Санкт-Петербурге об этом свидетельствует рост в 3,5 раза за последние три года количества частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС (их число выросло с 29 в 2010 году до 102 в 2013 году. — "Ъ")", — говорит глава ТФОМС. Сейчас в системе ОМС в Петербурге работает 328 медорганизаций, как частных, так и государственных регионального, и федерального подчинения.

Перечень услуг, который доступен гражданам РФ по полисам, определяется базовой программой ОМС, за которую ответственно федеральное правительство. К ней относятся все медицинские услуги, оказываемые поликлиниками, и подавляющая часть услуг районных и городских больниц. При этом территориальные программы отдельных регионов могут быть несколько больше по объему гарантий, обозначенных на федеральном уровне. В рамках территориальной программы людям, застрахованным в Санкт-Петербурге, проводится ряд высокотехнологичных операций на сердце и сосудах головного мозга, которые в базовую программу не входят, сообщают в петербургском ТФОМС. С 15 февраля по полису ОМС стала доступна процедура искусственного оплодотворения.

Желанная доступность

Введение на всей территории Российской Федерации единого полиса ОМС должно было существенно облегчить гражданам возможность получать бесплатную медицинскую помощь за пределами своего региона проживания. "В Петербурге застрахованные лица реально имеют возможность и выбирают учреждения здравоохранения и докторов. Этим правом ежегодно пользуется около 5 процентов взрослого и 15 процентов детского населения. Менять поликлинику можно только раз в год, чаще — при перемене места жительства или работы. Подавать заявление о выборе можно в любое время", — рассказывает Александр Кужель. Причем, по словам директора ТФОМС, нужно непосредственно обратиться в выбранную поликлинику, а не идти в страховую компанию, как это было раньше. Заявление, образец которого можно получить в поликлинике, пишется на имя руководителя лечебного учреждения. В шестидневный срок должен быть ответ на заявление. Факт смены места жительства или работы подтверждать документами необязательно.

Отдельно господин Кужель замечает, что, согласно действующему в Санкт-Петербурге законодательству, медицинская организация не вправе отказать в прикреплении, если человек проживает или работает на территории, обслуживаемой данным медучреждением.

Право иностранных граждан на обязательное медицинское страхование определяется характером их проживания на территории РФ. Под правила системы ОМС подпадают иностранные граждане, имеющие вид на жительство или имеющие разрешение на временное проживание.

Все остальные лица, проживающие на территории РФ, могут рассчитывать на бесплатную помощь врачей только в

случае угрозы жизни, то есть только на экстренную медицинскую помощь.

Елена Кондрахина, координатор проекта "Шаг к здоровью" благотворительной организации "Ночлежка", которая помогает лицам, не имеющим не только дома, но и регистрации, видит положительные результаты реформы системы ОМС. "Главный результат принятия нового закона "Об обязательном медицинском страховании" — это включение в систему ОМС всех граждан России. В первую очередь — граждан без регистрации по месту жительства. До 2011 года оформить полис без регистрации было нельзя, за исключением случаев когда гражданин был официально трудоустроен", — говорит госпожа Кондрахина. По данным "Ночлежки", в 2012 году в Петербурге около 2,1 тыс. людей, не имеющих регистрации, оформили медицинский полис, за январь — август прошлого года в Архангельской области лицам без регистрации оформлено около 4 тыс. полисов, в Коми — около 2 тыс., в Вологодской области — более 1 тыс. "Эти данные позволяют нам хотя бы частично увидеть, насколько много наших соотечественников не имели доступа к плановой медицинской помощи", — замечает Елена Кондрахина.

Другим значимым последствием реформы системы ОМС стала возможность оформить полис лицам, не имеющим документов вовсе. "Теперь получить полис без паспорта и без временного удостоверения личности можно по ходатайству учреждения социальной помощи. Это настолько радикальное изменение, что, судя по общению с дружественными организациями в других городах, далеко не везде эта

норма стала работать на практике. Например, в Москве в 2011 году были оформлены тысячи полисов на граждан без документов, но впоследствии эта практика была прервана, поскольку чиновники стали всех людей подозревать в отсутствии гражданства России. Без паспорта подтвердить гражданство невозможно: учреждения социальной помощи, по логике, должны оказывать содействие гражданам в подобных ситуациях. Но, с одной стороны, охват нуждающихся людей государственными социальными работниками крайне мал, а с другой — большинство сложных дел по гражданству в органах ФМС затягивается на годы. Крайними, как всегда, оказались люди, находящиеся в не самой лучшей жизненной ситуации", — констатирует Елена Кондрахина.

Старые проблемы

Реформа смогла сделать медицинскую помощь более доступной хотя бы для части граждан РФ (многие по-прежнему сталкиваются с отказами в лечении из-за того, что полис выдан в другом городе или из-за отсутствия регистрации по месту фактического проживания). Но если говорить о работе системы здравоохранения в целом, она мало изменилась. По данным Synovate Comcon Healthcare, в 2012 году только около 30% респондентов из разных регионов России были удовлетворены качеством обслуживания в медучреждениях, входящих в систему ОМС. Участники соцопроса оценивали качество и скорость работы лабораторий, диагностических кабинетов, регистратуры, профессиональный уровень врачей и наличие требуемых специалистов.

Проблемы знакомы всем россиянам: очереди в поликлиниках, сложности в получении номерков на посещение врача, корректность медработников в общении с пациентами, срок ожидания плановых обследований, конфликты с сотрудниками скорой помощи, которые отказывают в госпитализации по ряду неправомерных причин, непрозрачная система платных медицинских услуг, которые предлагают в госучреждениях для экономии времени, взимание платы за расходные материалы и самое главное — качество лечения и информации, предоставляемой пациенту о его здоровье.

Елена Кондрахина констатирует, что все эти сложности возникли не за один год, поэтому принятием одного закона их не решить. "Многие пациенты не только не осведомлены о своих правах, но и убеждены, что положенного по закону вообще добиться невозможно, отчего предпочитают платить за медуслуги, будучи уверенными, что врачебных ошибок в платной медицине меньше, а отношение к пациенту лучше. Для большинства российских врачей характерен патернализм в общении с пациентами. Это в современной России уже не актуально: у

нас нет развитой практики семейных врачей, многие пациенты самостоятельно стараются узнать о своем заболевании и перспективах его лечения, но со стороны врача не встречают поддержки и участия. Со стороны страховых компаний можно было бы ожидать более активного содействия в получении пациентами информации об их возможностях, более жесткого контроля за качеством оказываемой медпомощи. К тому же пациенты не должны становиться заложниками системы взаиморасчетов между страховыми компаниями и медучреждениями, как это часто бывает", — говорит Елена Кондрахина.

Влада Гасникова