Если верить экспертам, России в ближайшее время угрожает малокровие. Если верить цифрам, оно нам не угрожает, так как уже наступило. Российские клиники обеспечены препаратами крови только на 17 — 25 процентов от нормативов, принятых Всемирной организацией здравоохранения. Наши центры по производству препаратов крови в основном построены в 70-х годах прошлого столетия, работают на устаревшем оборудовании и нуждаются в полной реконструкции — без нее они не впишутся даже в самые мягкие международные стандарты качества. На 1000 человек населения в России приходится только 14 доноров (в Европе — 40). При этом 9 из 10 наших доноров сдают кровь за деньги, в то время как в большинстве развитых стран донорство добровольное. А платный донор — опасный донор. В конце прошлого года в Иркутске эксперты ВОЗ обследовали на СПИД 4500 кадровых добровольных доноров и столько же платных «с улицы». Ни у одного волонтера ВИЧ-инфекции не было. У 30 платных доноров вирус был найден.
В канун очередного Дня донора ВОЗ обратилась к России с призывом усилить меры безопасности при переливании крови, а главное — вернуться к добровольному донорству. Но в последнее даже сотрудники ВОЗ верят с трудом.
— Я общаюсь в России с самыми разными людьми и думаю, что ваше общество пока не чувствует себя достаточно благополучным и солидарным, чтобы отдавать, а не брать. А раз так, то вернуться к добровольному донорству вы сможете не скоро, — говорит доктор Коринна Райнике, руководитель возовского проекта по профилактике СПИДа в России.
.. Подведем промежуточный итог. Донорство в России в ближайшее время останется почти полностью платным и — стало быть — опасным для получателей крови. Технические меры по отлову СПИДа и гепатитов на стадии взятия крови у донора часто дают сбой. Играть в русскую рулетку, ложась в клинику или роддом, никому не хочется. А кровь нужна сейчас. Тупик?
Но вот вопрос на засыпку: а так ли уж она нужна, донорская кровь?
Хрестоматийный пример: свидетели Иеговы по ряду соображений наотрез отказываются от переливания крови. Но нет никаких сведений о том, что иеговисты мрут как мухи от травм, ранений, или во время родов и хирургических операций. По крайней мере, в США, где свидетелей Иеговы очень много, врачи как-то научились выкручиваться. Как они выкручиваются — отдельный вопрос, но пока фиксируем: если приперло — без крови обойтись можно.
НЕ НАДО БОЛЬШЕ КРОВИ!
— Долгое время всем казалось, что если выливается красная жидкость — надо влить красную жидкость. Это была грубейшая ошибка, слава богу, что мы ее осознали, — говорит директор Гематологического научного центра РАМН, экс-министр здравоохранения России академик Андрей Воробьев. — Человек при кровопотере умирает не от дефицита крови и кислорода. Ведь неработающим мышцам нужно в 20 раз меньше крови, чем работающим, а наш раненый по определению лежачий. И лежит он в реанимации, а не бегает трусцой. И кислород ему дают через трубочку. Так что срочно бросаться за гемоглобином не нужно! Больной при сильной кровопотере умирает совсем не от этого. У него падает давление. В результате кровоток в небольших сосудах останавливается, и кровь свертывается. Затем начинается естественный распад тромбов. В кровоток выходят осколки особого белка — фибрина. Они растворяют тромбы. И тогда кровь перестает свертываться. Тромбоз переходит в кровотечение, а запасы физиологически активных веществ, способных остановить это кровотечение, оказываются исчерпанными. Кстати, этот страшный ДВС-синдром открыли наши врачи. Описала его в 50 — 60-х годах прошлого века легендарная Мария Семеновна Мачабели, а многие подходы к лечению разработал Зиновий Соломонович Баркаган — ученый с мировым именем, живущий в Барнауле. Имейте в виду: переливание крови при массивной кровопотере иногда заканчивается трагически. В донорской крови какая-то часть эритроцитов всегда склеена в агломераты. При переливании они еще больше закупоривают мелкие сосуды, в которых уже началось образование тромбов. Это может серьезно ухудшить состояние больного, а то и вовсе стоить ему жизни.
— Но что тогда делать при кровопотере, если не переливать кровь? — интересуемся мы.
— Знаете, четверть века назад в здании соседнего института обитал один милейший пес, — вспоминает Андрей Иванович. — И вот в один прекрасный день псу выпустили практически всю кровь, а на ее место влили препарат перфукол. Тот самый препарат, который известен в народе как «голубая кровь». И пес выжил. Кстати, на демонстрацию этого опыта приезжал сам Борис Петровский, тогдашний союзный министр здравоохранения, настолько это представлялось важным. Позже опыты повторили на кроликах, перелили им другую жидкость, и кролики тоже уцелели. А дело все в том, что даже при сильном ранении кровь уходит только из крупных сосудов. Огромное ее количество остается в капиллярах. И если вы, восполнив объем жидкости, не дадите крови свернуться — эритроциты выйдут из своих «убежищ» и без кислорода вас не оставят.
.. По мнению авторитетного медицинского журнала The New England Journal of Medicine, предположительно 66 процентов переливаний крови назначаются без надобности. Оставив за скобками тех больных, которым по тем или иным причинам нужны именно компоненты крови, — например, какие-то определенные клетки крови, — мы скорее всего и получим искомые две трети пустых назначений.
АЛЬТЕРНАТИВА
— Раньше в распоряжении врача были только физиологический раствор, глюкоза и коллоиды — так называемые полиглюкины. И даже это небогатое «меню» позволило врачам спасти массу жизней, — говорит эксперт ВОЗ по безопасности переливания крови Игорь Баранов. — Но сейчас на рынке есть и модифицированные крахмалы, которые неплохо имитируют структуру плазмы крови, и так называемая «голубая кровь», которая при всем своем несовершенстве прекрасно переносит газы. Кстати, пес, которому ее влили, — не единственный выживший. В одной из серий опытов удалось заместить почти 99 процентов крысиной крови «голубой кровью». И крыса вполне сносно жила несколько дней. Между прочим, только Россия и Япония довели этот вид заменителей крови до конвейера. Но если вам не нравятся заменители и светит плановое вмешательство, современные технологии позволяют заготовить собственную кровь или плазму, а потом перелить больному или роженице. Так что выбор у врача теперь есть, ибо эпидемия СПИДа и гепатитов заставила искать альтернативу донорской крови. Врачу нужна только своевременная информация, качественные тренинги и нормативные документы. И, разумеется, голова на плечах.
.. Но вот с этим последним, похоже, как раз туго. Дефицитную донорскую кровь в России льют как воду — в дело и без дела. И не только когда без нее вполне можно обойтись, но и тогда, когда ее вообще лучше не лить.
— Например, беременным переливать компоненты крови можно только в исключительных, редчайших случаях. А у нас льют вовсю, ссылаясь на малокровие беременных, — констатирует академик Воробьев. — Хотя чаще всего у беременной малокровия нет. Организм будущей мамы очень хитро работает: он увеличивает в сосудах количество эритроцитов — чтобы хватило не только на себя, но и на ребенка. Но тут же гонит в сосуды и избыток жидкости — плазмы: разбавляет кровь, чтобы защитить беременную от тромбозов. Поэтому концентрация гемоглобина нам кажется низкой. Она и вправду низковата, но его больше, чем до беременности! Есть сомнения? Снимите телефонную трубку, позвоните коллегам, посоветуйтесь. Гематолог или трансфузиолог (специалист по переливанию. — Ред.) всегда подскажет, что делать.
ЛИТЬ ИЛИ НЕ ЛИТЬ
— Почему современный взгляд на малокровие беременных не доведен до сведения каждого врача каждого роддома?
— Потому что у нас не принято тиражировать ноу-хау профильных научных центров, хотя это общемировая практика, — убежден Воробьев. — Чиновники рассуждают так: академик хочет тиражировать свои методы и взгляды? Значит, хочет порулить. А рулить должен только я, чиновник. И это касается не только крови. У нас ведь вся сверхвысокая смертность — не от какой-то экзотики, а от банальных излечимых заболеваний. Именно из-за того, что между достижениями научных центров и средним уровнем оказания помощи населению — дистанция огромного размера.
.. Такова версия экс-министра и просто опытнейшего врача. А вот версия другого эксперта.
— Решение о переливании крови не должен принимать любой свободный врач, а проще говоря — кто попало, — говорит профессор Евгений Жибурт, главный трансфузиолог Национального медико-хирургического центра им. Пирогова. — Уважающая себя клиника должна иметь либо службу трансфузиологов, либо хотя бы одного такого врача. Истории болезни надо подвергать жесточайшему аудиту, и самый прямой путь к нему — контроль врача-эксперта страховой компании над действиями врача клиники. Если у роженицы гемоглобин был выше нормы, а в роддоме назначили переливание эритроцитов — пусть страховщик попросит обосновать такое назначение. И пусть клиника и врач не получат денег, если оно будет признано необоснованным. Вот тогда в следующий раз подумают — лить или не лить и что лить.
.. Что ж, возможно, в следующий раз и подумают. А пока, если вы не хотите получить дозу донорского СПИДа или гепатита на операционном столе или в роддоме, — придется косить под какого-нибудь сектанта.
ДЕЛА КРОВАВЫЕ
Краткая история переливания крови
1667 — Жан Дени, профессор из Монпелье, переливает кровь ягненка душевнобольному. Вскоре переливание крови во Франции было запрещено на 150 лет.
1818 — британский акушер и хирург Джеймс Бланделл успешно переливает кровь человека человеку и заявляет о пагубности переливания человеку крови животных.
1901 — австрийский иммунолог Карл Ландштейнер публикует в «Венском клиническом еженедельном журнале» статью, где сообщает об открытии групп крови. Становится ясно, почему до сих пор больше половины случаев переливания кончались плачевно. В 1930 году он получит за это Нобелевскую премию.
1914 — русский врач Вадим Юревич синхронно с бельгийцами и американцами предлагает консервировать кровь раствором цитрата натрия. Это делает возможным заготовку донорской крови впрок.
1926 — по инициативе врача, писателя и философа Александра Богданова в Москве был открыт первый в мире Институт переливания крови.
1940 — уехавший в США от нацистов Карл Ландштейнер и его коллеги Александр Винер и Филипп Левин открыли резус-фактор.
1950 — изобретены пластиковые контейнеры, позволяющие разделять цельную кровь на компоненты и проводить терапию компонентами крови.
1983 — в СССР испытана «голубая кровь», созданная в Институте биофизики в Пущине. Две ампулы ввели 5-летней Ане Гришиной, которая была при смерти после тяжелейшей травмы и переливания несовместимой крови. Аня выжила и стала биологом.
1985 — против создателей «голубой крови» было открыто уголовное дело за опыты на людях. Профессор Феликс Белоярцев покончил с собой.
1996 — препарат, созданный Белоярцевым и его коллегами, прошел новые клинические испытания и получил допуск к применению в России.
2003 — в Стокгольме, в институте Karolinska, испытан порошок из крови. Его можно хранить несколько лет, разбавлять и переливать пациенту.