Пирамидка грохнулась шумно. Губернаторы смогли-таки настучать президенту, что уже несколько недель десятки тысяч людей по всей России не могут получить льготные медикаменты. Буквально под боком у Кремля, в далеко не бедной Московской области два рецепта из трех можно смело выкидывать: этих лекарств нет. В аптеках снова очереди льготников. Оптовики, которые еще вчера дрались за право поставлять в аптеки льготные лекарства, сейчас остановили поставки: ждут денег. Но денег нет.
В начале марта президент Путин разнес в пух и прах чиновников, которые довели дело до лекарственного дефицита и не нашли денег, чтобы отдать долги производителям и оптовикам. Путин предложил, где можно, заменить импортные лекарства на отечественные, чтобы снизить траты и создать у себя рабочие места. А уже 5 марта премьер Фрадков создал одно новое рабочее место: он уволил Рамила Хабриева, главу Рос-здравнадзора. Со словами «за кризис в системе ДЛО».
В этот же день оставшаяся на хозяйстве Елена Тельнова, заместитель Хабриева, выступая на заседании Экспертного совета по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении при ФАС России, призвала аудиторию не мазать все черной краской. «За прошлый год было обеспечено лекарствами 133 миллиона рецептов. Люди получили такие препараты, которые ранее никогда не получали», — подчеркнула она. Тельнова напомнила собравшимся, что ведомство несколько раз перетряхивало список льготных лекарств, пытаясь оптимизировать (а проще говоря, снизить) цены. Но, похоже, ее слова никого ни в чем не убедили. Думская фракция единороссов предложила министру здравоохранения и социального развития Михаилу Зурабову либо выправить ситуацию до 20 марта (то есть за две недели), либо уйти.
Но опрошенные «Огоньком» эксперты говорят: Зурабов может уйти, но ничего не изменится. Нужно не тасовать колоду чиновников, а менять наконец всю систему медицинского и пенсионного страхования. О чем «Огонек» писал еще с лета.
СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
Бесплатные лекарства для социально незащищенных групп, тяжелых или хронических больных — не наше ноу-хау. Почти во всех развитых странах такая практика сложилась очень давно: страховые компании, бюджет и разного рода фонды компенсируют больным 60 — 80 процентов их трат на лекарства.
Расчет простой (и в какой-то мере циничный): лучше дать гипертонику бесплатно самые дорогие таблетки, но заставить его держать давление под контролем. Иначе инсульт и необходимость оплачивать неврологический стационар или нейрохирургическую операцию, а это в разы дороже самых дорогих препаратов, принимаемых дома.
Идеологически вся система обеспечения льготными лекарствами на Западе построена на страховом принципе. Выйти же из системы страхования нельзя. Можешь считать себя трижды здоровым и застрахованным от аварий и травм, но медстраховка у тебя должна быть. Покупка дорогого лекарства рассматривается как форс-мажор, как страховой случай и поэтому должна быть оплачена.
— Без медстраховки в ФРГ не примут ни на одну легальную работу и не дадут зарегистрировать собственный бизнес, — говорит Елена Вольская, доцент кафедры управления здравоохранением Московской медицинской академии им. Сеченова. — Полиса может не быть у бомжа, но, если он попадет в больницу, ему немедленно оформят страховку — таков порядок.
... Фиксируем, работает принцип солидарной ответственности: здоровый платит за больного. Наступил страховой случай — получи компенсацию. Здоров — плати за другого.
Что считать страховым случаем и форс-мажором, в разных странах понимают по-разному. Например, в той же Германии даже застрахованный до поры до времени покупает лекарства или перевязочные материалы за свои деньги. Кроме того, даже получатель базовой пенсии платит взносы в больничную кассу — 10 евро один раз в квартал. А лекарства некоторое время покупает на свои кровные. Но если пациент за квартал был вынужден купить лекарств или перевязочных материалов больше, чем на 41 евро, больничная касса выписывает пациенту так называемый Befreiung, что дословно означает «освобождение». До конца календарного года никаких взносов в больничную кассу этот пациент не заплатит, а все рецептурные препараты ему дадут бесплатно.
То есть льгота действует не автоматически, она «включается» только тогда, когда сумма затрат просигналит о том, что пациент в этой льготе нуждается. Не нужны списки льготных категорий населения и льготных препаратов: цифра в 41 евро сама за себя все скажет. Соответственно не нужна армия чиновников, которая редактирует списки, не нужны особые поставщики льготных лекарств и тендеры на их закупку. «А скоро, возможно, не будут нужны и рецепты, — говорит Елена Вольская. — На одной из недавних конференций, где я была, немецкие врачи и аптекари вовсю обсуждали введение для больных персональных карточек с чипами, где будет закодирована вся информация о выписанных за год препаратах».
КАК ВАЖНО СЛУШАТЬСЯ ВРАЧЕЙ
Наши страховые компании лекарства не оплачивают. Эта вопиющая наглость сходит им с рук, потому что пациент в России не волен выбирать страховую компанию. Даже если он купил добровольный полис, он все равно будет считаться застрахованным и в системе ОМС, а из легальной части его зарплаты исправно будут изыматься деньги на обязаловку.
В начале 1990-х в России был нормальный закон о медстраховании: каждый мог выбрать, у кого покупать полис (при этом хоть какую-то страховку нужно было купить). Закон очень быстро поменяли, всем работодателям велели сдать деньги в территориальные фонды ОМС, а работникам — покорно ждать, кого куда прикрепят. Конкуренции на этом рынке не стало никакой, и страховщики быстро открестились от оплаты любых реальных расходов на лечение.
Собственно, вот это и надо было сделать: затеять продуманную системную реформу и дать больному право выбора страховщика. Тогда больничные кассы как миленькие взяли бы на себя оплату лекарств. В этой системе крутились бы деньги всех застрахованных и работал бы принцип солидарной ответственности.
Однако на системную реформу никто не решился. Все пошло проторенным советским путем: чиновники составили списки льготников и льготных препаратов, от фонаря посчитали траты и попросили у Минфина денег. Минфин денег дал и настоял на том, чтобы льготник имел право выбора: взять лекарство или деньги. Мол, мы же все-таки в демократической стране живем, нельзя людям ничего навязывать. Так были сделаны две ключевые ошибки: в системе оказались не все застрахованные, а только льготники; льготникам дали право выйти из системы и забрать деньги.
Таким образом, финансисты намертво блокировали и принцип страхового случая, и принцип солидарной ответственности. Врачи (в том числе чиновники Минздравсоцразвития и Росздравнадзора) пытались доказать идеологам монетизации льгот, что без этих сдержек и противовесов ничего работать не будет. Без толку.
АНАТОМИЯ КРАХА
Что было дальше, нам помогли вспомнить Елена Вольская из ММА, независимый эксперт Светлана Завидова и генеральный директор аналитической компании RMBC Мария Денисова.
Все было просто и предсказуемо. В начале 2005 года, когда монетизация только стартовала, никаких бесплатных лекарств в аптеках не оказалось. Не успели выбрать поставщиков, составить списки льготников и препаратов, выделить деньги. Народ решил, что его в очередной раз обманывают, и начал брать деньги вместо льгот.
— Михаил Зурабов, насколько я помню, тогда пообещал отладить ДЛО за три месяца, — говорит Светлана Завидова. — Между тем даже в Британии с ее старыми традициями социальной защиты подобную систему отлаживали лет 15.
— Весь 2005 год врачей настраивали на выписку самых дорогих и совершенных препаратов: мол, у нас создана отличная система обеспечения льготников и вы теперь можете себе это позволить, — вспоминает Мария Денисова.
— Врачи поверили, выучили несколько совершенно новых для себя брендов и стали выписывать то, о чем раньше не могли и мечтать. Немедленно сработало сарафанное радио: соседу та-акое выписали! Больные стали возвращаться, а врачи еще энергичнее выписывать лекарства, — продолжает Елена Вольская. — Уже к концу года стало ясно, что пациенты и врачи почувствовали вкус халявы. Минздрав попытался запретить указывать в бесплатном рецепте бренд — только химическое название, а бренд пусть выберет аптека. Льготникам, которые не чувствовали себя уж очень больными, замена швейцарских препаратов на индийские не понравилась, и они вновь начали удирать из системы, унося деньги. У тяжелых или хроников выбора не было: они в системе остались. Но остались уже без денег тех, кто ушел.
Весь шестой год чиновники работали не покладая рук. Умоляли относительно здоровых льготников вернуться, редактировали списки больных и лекарств, стращали врачей и снова напоминали им о том, что теперь дорогие бренды выписывать нельзя. Без толку: и деньги, и лекарства куда-то испарялись. К концу года у многих стали сдавать нервы. Рассказывают, что Росздравнадзор, отправляя в федеральный фонд ОМС очередной список лекарств, в запарке забыл включить туда несколько важнейших лекарств для больных гемофилией — несвертыванием крови. Хабриев очень быстро обнаружил ошибку (к слову сказать, он один из самых компетентных чиновников на нашем рынке лекарств — доктор наук, членкор РАМН, автор почти полусотни научных трудов) и послал страховщикам новое письмо. Те неожиданно резко ответили: мы запутались в ваших бумагах и ничего менять не будем. В начале седьмого года в регионах запасы этих препаратов подошли к концу. Хабриева пригласили на конференцию общества больных гемофилией. К его чести, он пришел и молча выслушал далеко не самые теплые слова про себя и коллег. Когда ему напомнили про злополучные три препарата, он неожиданно встал и резко сказал: «Я подам на страховщиков жалобу в прокуратуру. Я больше не могу так работать».
Что ж, теперь у него есть возможность больше так не работать.
Фото: ВИКТОР БАРТЕНЕВ/ИТАР-ТАСС; ИТАР-ТАСС