В марте стало очевидно, что система снабжения льготников бесплатными лекарствами не гарантирует больным получения лекарств. А в середине месяца был предан огласке инцидент, из которого следовало, что гражданам России даже в угрожающих жизни случаях не гарантирована и сама медицинская помощь
ЧП произошло в конце февраля. Евгений Прокофьев, сварщик машиностроительного завода города Тихорецка (это на Кубани), внезапно почувствовал себя плохо. В приемном покое горбольницы, куда его доставила «скорая», к больному (кричавшему криком, по словам очевидцев) больше часа никто не подходил. Затем медики подошли, но спросили не о жалобах, а о том, есть ли у больного страховка и где он прописан. Узнав, что больной из соседней станицы, они велели родственникам своими силами отвезти Евгения в районную больницу. Там его приняли, но спасти не смогли. Неврологи говорят, что поездка по колдобинам спровоцировала кровоизлияние в мозг.
ТЕПЕРЬ ТОЛКУЮТ О ДЕНЬГАХ
Подобные жуткие случаи чиновники обычно объясняют несовершенством российской системы медицинского страхования: мол, страховка, выданная в станице, не действует даже в ближайшем городе, куда станичники каждый день ездят на работу.
На самом деле все это полная чушь: любая медстраховка действует на всей территории страны. Законодательство об охране здоровья гласит: гражданин при наличии полиса может наблюдаться и лечиться в любом медицинском учреждении, а наличие прописки для получения врачебной помощи необязательно.
Но вообще дело даже не в этом. Львиная доля отказов в помощи в российских клиниках — это отказы в экстренной помощи, которую согласно нашим законам больному полагается оказать вне зависимости от наличия страховки, прописки и даже гражданства. В частности, больных с подозрением на инсульт (как это было в случае с Прокофьевым) минздравовский приказ № 25 велит госпитализировать безоговорочно, не спрашивая с них ничего.
ЖИЗНЬ — КОПЕЙКА?
Об ответственности за ошибки и халатность будущему врачу подробно рассказывают еще в стенах мединститута. Однако российские новостные ленты пестрят сообщениями об отказах в помощи. Что заставляет нашего врача идти на столь очевидный риск?
Неоказание помощи считается в России преступлением небольшой или средней тяжести. Принципиально по этой статье врачу может светить тюремный срок до трех лет, но таких судебных решений за последние годы были единицы. Чтобы наказать врача, нужно доказать, что именно отказ в помощи повлек за собой смерть или увечье. Поскольку врачи часто отказывают тяжелым экстренным больным, сторона врача без труда доказывает в суде, что больной все равно бы умер — слишком уж был тяжелый. Вот такой парадокс. Отбыв наказание, можно достаточно быстро вернуться к работе. Россия не Германия, где даже за более мелкие проступки Врачебная палата в досудебном порядке лишает врача лицензии. Профессиональных объединений с такими полномочиями у медработников России нет. А главное, у самих врачей нет и лицензии — она в России есть только у клиник.
По идее врача мог бы спасти регламент действий, страхующий от явных промахов. Но регламентов и стандартов лечения в России практически нет (о чем «Огонек» подробно писал в № 5 за этот год). Стандарты во многих странах пишут врачи — эксперты страховых компаний, они же и контролируют работу по регламенту. В 1968 году классик итальянского кино Луиджи Дзампа снял культовую комедию «Врач страховой кассы» — о тяжкой доле врача, подконтрольного страховщикам. Но в России такой фильм снять бы не удалось: наши держатели денег не пишут стандартов и не оценивают работу врачей. Почему страховщики не хотят этого делать, «Огоньку» на днях объяснил сам Михаил Зурабов:
— Деньги в обязательное медстрахование отчисляются только с «белой» части зарплаты. Почти каждый пятый работающий в России в прошлом году показал «белую» зарплату 800 рублей в месяц. Почти половина — зарплату меньше 2500 рублей в месяц. За деньги, которые сейчас приходят в систему ОМС, страховые компании вообще не хотят сколь-нибудь серьезно заниматься медицинским страхованием, выработкой стандартов и контролем качества лечения — им хватает головной боли с той же автогражданкой и страхованием жилья. А мы хотим не платить налоги, но лечиться по западным стандартам. Это же объективно невозможно!
БОГ ВЫСОКО — ГЛАВВРАЧ БЛИЗКО
В США, Канаде, странах ЕС есть законы прямого действия, которые предусматривают ответственность врача за соблюдение стандартов лечения. На практике толчком к «делу врача» обычно служит иск больного или его родни. Но при этом врач, если он действовал не по регламенту, отвечает не перед родственниками больного, а именно перед законом. Иногда для лишения врача лицензии не нужно даже судебного иска: эксперту страховой компании или врачебной палаты достаточно просмотреть историю болезни и заметить, что больного с инсультом не отправили, допустим, на томографию.
Вот это ключевой момент: врач в России не отвечает за качество лечения перед законом — он отвечает перед главврачом и иными чиновниками за исполнение приказов. А главврачу или горздраву ничего не стоит запретить прием больных без местной прописки: неохота расходовать бюджет горбольницы на чужих. Не выполнить преступный приказ рядовой врач может только по велению совести, но не потому, что сам боится нарушить закон. Если бы был выбор — лишиться лицензии за несоблюдение регламента (а отказ от осмотра уже несоблюдение) или лишиться места, многие без колебаний выбрали бы увольнение, потому что лицензия дороже. При этом и сам главврач боялся бы потерять лицензию за приказ, предписывающий неоказание помощи. Но индивидуальных лицензий у наших врачей нет — стало быть, рядовой врач будет бояться ослушаться приказа, и на то есть вполне земные причины.
— Сетка оплаты труда у бюджетников предусматривает разницу в доходах в четыре-пять раз. Реальная дифференциация, по нашим данным, 20 раз. И это без учета неформальных доходов, — говорит директор научных программ Независимого института социальной политики Лилия Овчарова. — У директоров школ, ректоров вузов и главврачей клиник огромный ресурс власти, с помощью которого они могут поощрять и наказывать кого угодно.
ИНДУЛЬГЕНЦИЯ ДЛЯ КОНОВАЛА
Многие чиновники от здравоохранения и главврачи предлагают как можно скорее ввести обязательное страхование ответственности врачей. Но экспертное сообщество говорит о том, что без регламентов такое страхование будет только поощрять врачебную халатность.
— Вы поймите, в Америке и Западной Европе на самом деле страхуется право человека лечить другого человека, — сказал «Огоньку» на условиях анонимности юрист одной из крупнейших российских страховых компаний. — Врач действовал по регламенту, но больной все равно умер, а родственники жаждут возмездия. Вот это страхуется. Или врач провел все обследования, но ошибся в толковании результатов. Это классическая ошибка, и она страхуется. Любое неполное обследование по западным стандартам уже не ошибка, а банальное неоказание помощи, которое на Западе никто не страхует. Если врач не назначил снимок, потому что не счел нужным, лицензию потеряет этот врач, а если снимок не сделали, потому что не работал рентгеновский аппарат, лицензию потеряет и руководитель клиники. Нельзя страховать заведомо преступные действия или бездействие. Представьте себе, что я хорошенько дал вам по голове. У вас сотрясение мозга, ваши родственники бегут в суд, а я сообщаю, что отныне имею право давать вам по голове — моя ответственность застрахована. Если врачебное лобби продавит закон, который обяжет страховые компании платить больным за откровенную халатность и отказы в помощи, многие просто уйдут из этого бизнеса.
.. Остается только придумать, куда бежать российским больным.
МНЕНИЯ
Павел ВОРОБЬЕВ, профессор Московской медицинской академии им. И М. Сеченова:
— Вряд ли неоказание помощи является какой-то закономерностью. Специальной системы здесь нет, и по всем законам человек должен получать медицинскую помощь там, где с ним и произошло несчастье. Но подобные проблемы существуют и в других странах мира — например, в США аналогичный с Тихорецком случай произошел с известным писателем Сергеем Довлатовым. Довлатова «скорая помощь» доставила в одну больницу, но там его не приняли, потому что у писателя не было соответствующей страховки. Пока его везли в другую больницу, Довлатов умер. Такой же случай произошел и с Булатом Окуджавой — врачи отказались проводить срочную операцию на коронарных сосудах, поскольку в его страховке этот вид медицинской помощи не был указан. Поэтому подобные факты не нужно сводить в какую-то систему. Нужно выявлять отдельные случаи пренебрежения своими профессиональными обязанностями и бить виновных по шее — благо закон сейчас это позволяет.
Сергей ЧЕРНЫЙ, юрист Пермского медицинского правозащитного центра:
— Действительно, по нашим законам больной может лечиться только в тех лечебных учреждениях, с которыми его страховой компанией заключен договор на оказание медицинской помощи. Конечно, такая система несовершенна, но по всем российским законам ни один врач не имеет права отказать больному в экстренных случаях. Например, если человека привозит «скорая помощь», ему должны оказать помощь невзирая на то, есть ли вообще у него полис. Но потом, когда опасность для жизни миновала, человек должен идти долечиваться в тех учреждениях, которые указаны в его страховом полисе. И в этой системе нет никакого злого умысла врачей — ведь медицинские учреждения должны получать деньги за свои услуги.
Фото СЕРГЕЯ АВДУЕВСКОГО/ИТАР-ТАСС