20 лет с народом
ОМС
Бюджет подмосковного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) на 2014 год увеличен на 1,7 млрд руб. На что будут потрачены эти средства? И какие задачи одними финансовыми инъекциями не решить?
Так выглядит отделение компьютерной томографии в подмосковной деревне Лапино, где расположен клинический госпиталь "Лапино". Это первый такого масштаба и оснащенности частный госпиталь в России. Такой госпиталь — это пусть и отдаленный, но ориентир для областного здравоохранения
Фото: Василий Шапошников, Коммерсантъ / купить фото
Подмосковный страховой случай
Московская область — один из крупных субъектов Российской Федерации и участник системы ОМС России (более 7,5 млн жителей, более 7,3 млн застрахованных граждан). Участниками реализации территориальной программы ОМС является более 300 медицинских организаций, 8 крупных страховых медицинских организаций.
Весь 20-летний период реализации ОМС в Московской области характеризуется соблюдением всех норм федерального законодательства с одновременным использованием рациональных, перспективных технологий в практике его реализации: четкая организация планирования объемных и финансовых показателей работы участников территориальной программы ОМС, мониторинг и управление использованием ресурсов ОМС, тарифное регулирование, использование эффективных способов оплаты медицинской помощи, унифицированное информационное обеспечение участников системы.
2013 год стал важнейшим этапом развития ОМС, в том числе в Московской области, который предусматривает ряд системных преобразований в формировании и выполнении территориальных программ ОМС. В 2013 году повсеместно реализованы: одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, введение в систему ОМС скорой медицинской помощи, оплата средствами ОМС вспомогательных продуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) и проведения хронического гемодиализа. В рамках территориальной программы реализуются профилактические мероприятия в отношении отдельных возрастных и социальных групп населения. "Впервые за 20-летний период осуществления ОМС в России финансовые средства ОМС являются основными, превалирующими над бюджетным источником финансирования медицинских организаций, работающих в системе ОМС",— отмечает заместитель генерального директора ЗАО МАКС-М, директор дирекции медицинского страхования в Московской области Надежда Новикова.
"Координатором" участников системы ОМС области на этапах выполнения территориальной программы выступает территориальный фонд ОМС. "Средства бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) МО, направляемые на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС 2013 года, в 1,7 раза превышают аналогичные ресурсы 2012 года,— говорит госпожа Новикова.— Соответственно, в 1,7 раза возрос подушевой норматив финансирования на одного застрахованного в год (8545,68 руб.)". Практически в два раза выросли тарифы на медицинские услуги по отношению к аналогичным показателям четвертого квартала 2012 года. В перечень медицинских услуг, оплачиваемых средствами ОМС, внесен ряд дорогостоящих технологий специализированной медицинской помощи, что повысило доступность для населения эффективных методик лечения.
Московской областной думой уже принят закон "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на 2014 год и плановый период 2015-2016 годов".
Общая сумма доходов ТФОМС Московской области за три года составит 227,1 млрд руб. "Бюджет фонда сбалансирован по доходам и расходам и составит в 2014 году 74,9 млрд руб., в 2015 году — 76,1 млрд руб., в 2016 году — 76,1 млрд руб.,— рассказала "Ъ" председатель комитета по вопросам охраны здоровья, труда и социальной политики Московской областной думы Галина Уткина.— Основные средства фонда в объеме более 99% будут направлены на финансирование Московской областной программы ОМС". По словам директора территориального фонда Галины Антоновой, часть дополнительных средств пойдет на повышение зарплат медицинским работникам, на доплату при переходе специалистов из дошкольного образования в сферу здравоохранения, на компенсации медицинским работниками в возрасте до 35 лет, перешедшим на работу в сельские населенные пункты и другие нужды.
При формировании территориальной программы ОМС Московской области на 2014 год и последующие 2015 и 2016 годы предусмотрено ее расширение сверх базовой в части финансового обеспечения оказания скорой медицинской помощи по видам, относящимся к бюджетным обязательствам: оплата медицинской помощи психиатрических и наркологических бригад, а также оплата скорой медицинской помощи, оказанной не идентифицированным в системе ОМС гражданам. "Финансовое обеспечение указанного направления будет осуществляться за счет межбюджетных трансфертов, получаемых из бюджета Московской области",— подчеркивает Галина Уткина. Программа ОМС Подмосковья ежегодно расширяется по видам и условиям оказания медицинской помощи. "С 2013 года в нее вошли такие услуги, как проведение гемодиализа, тромболитической терапии, ЭКО, внедрены стандарты по выхаживанию новорожденных с экстремально низкой массой тела",— рассказывает госпожа Уткина.
В бюджете ТФОМС Московской области на 2014-2016 годы предусмотрены в полном объеме средства на обеспечение выполнения указа президента РФ Владимира Путина в части повышения средней заработной платы врачей, младшего и среднего медицинского персонала медицинских организаций. Следует отметить, что проводимые в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования реформы направлены на реализацию социально-экономических и организационных мероприятий, связанных с дальнейшим повышением уровня и качества оказания медицинской помощи населению в рамках гарантированного государством бесплатного объема медицинской помощи.
Экспертиза качества
"Принципиально изменилась процедура страхования граждан,— говорит Надежда Новикова.— Граждане (работающие и неработающие) были практически лишены возможности участвовать в процедуре страхования, заключения договоров страхования, выборе страховщика. Новое законодательство об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации существенно изменило ситуацию".
За прошедшие более чем два с половиной года в Московской области в основном отработана система закрепления прав граждан на обязательное медицинское страхование путем введения процедур получения полисов единого образца и формирования региональных и федерального регистра застрахованных граждан в едином информационном пространстве. Необходимость решения этих задач повлекла за собой изменение приоритетов деятельности страховых медицинских организаций (СМО), потребовала привлечения значительного количества персонала, его переподготовки и обучения, расширения сети пунктов выдачи полисов, совершенствования программного и технического обеспечения. Это повысило доступность СМО для обращения граждан.
Принципиально изменилась система информирования граждан об их правах: эта работа стала важнейшей для всех участников, особенно для СМО. Получили развитие современные формы общения застрахованных граждан со страховыми медицинскими организациями: телефон горячей линии, интернет-сайты. В крупных СМО работает круглосуточная горячая линия с бесплатным для граждан доступом к федеральному телефону. Общение идет и в режиме онлайн. Огромный поток информации в виде устных обращений, электронных писем, писем на бумажном носителе ежедневно обрабатывается службой защиты прав застрахованных граждан с применением мер защиты их прав, в том числе непосредственно в процессе обращения граждан за медицинской помощью. Важнейшими полномочиями СМО в сфере ОМС являются контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
"Впервые в масштабах страны реально сложилась система вневедомственной трехэтапной экспертизы, осуществляемой по унифицированной технологии, установленной федеральными законодательными и нормативными актами",— отмечает Надежда Новикова. К экспертной работе на территории Московской области привлечено более 300 экспертов, имеющих сертификаты соответствующего профиля.
В соответствии с действующими нормативными документами страховая медицинская организация принимает участие в формировании территориальной программы ОМС, в распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями и между страховыми медицинскими организациями, участвует в формировании предложений, касающихся способов оплаты медицинской помощи, тарифов, то есть за СМО организационно закреплены важные функции. Однако необходимо отметить, что в новом законодательстве еще в меньшей степени, чем в прежнем, заложены страховые принципы в том числе деятельности СМО. "Выполняя делегированные полномочия, на больших объемах, взаимодействуя с застрахованными гражданами, медицинскими организациями, СМО не имеют самостоятельных страховых рычагов влияния на эффективность использования материальных, финансовых ресурсов системы ОМС",— резюмирует Надежда Новикова.
По словам генерального директора СК "Ингосстрах-М" Натальи Курбатовой: "Из проблем в данном сегменте можно отметить неполную унификацию системы ОМС в регионах, в частности в информационном взаимодействии, отсутствие единых тарифов на медицинские услуги в системе, что, безусловно, затрудняет работу страховых медицинских компаний и исполнение ими обязательств".
Президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игорь Юргенс напомнил, что в России введен в обращение полис ОМС единого образца и в настоящее время планомерно проходит процедура замены полисов ОМС старого образца на новые. По разным оценкам, в зависимости от региона от 20% до 60% жителей к настоящему времени уже стали обладателями полиса ОМС единого образца. В Московском регионе это процентное соотношение традиционно выше, чем в среднем по России. В то же время, подчеркнул президент ВСС, застрахованный, согласно действующему закону, имеет право обратиться к страховщику, выбрать его или заменить и получить полис нового образца и ограничений по срокам замены нет.