Третья патология
диагностика
Промежуточные результаты стартовавшего в прошлом году всероссийского исследования по выявлению случаев сахарного диабета второго типа свидетельствуют о том, что четверть населения страны (25,3%) находится в группе риска заболевания диабетом. А из обнаруженных больных диабетом около половины людей самого трудоспособного возраста — 40-44 лет — даже не подозревали о наличии у них заболевания.
Сахарный диабет — это третья после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований причина смертности в России. Эта болезнь приводит к инвалидизации, развитию инфаркта миокарда, инсульта, слепоты, гангрены, ампутации нижних конечностей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество смертных случаев, связанных с диабетом, к 2030 году возрастет на две трети.
В России официальная статистика больных диабетом собирается в специальном государственном регистре, в котором на январь 2013 года в России было зарегистрировано 3,779 млн человек. Из них 325 тыс. человек — пациенты с сахарным диабетом первого типа, так называемого инсулинозависимого. Эти пациенты не могут жить без лекарственной терапии — инсулина.
Большинство — 3,453 млн — пациенты с сахарным диабетом второго типа — инсулинонезависимого. Этот тип диабета развивается в результате неэффективного использования инсулина организмом. Несмотря на то что поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, чувствительность клеток к нему снижается и даже в присутствии инсулина в клетки не поступает нужное количество глюкозы. По мере прогрессирования диабета выделение инсулина клетками поджелудочной железы снижается, и больным назначают инсулин.
Одна из главных трудностей при оценке заболевания — отсутствие достоверных данных о числе заболевших диабетом. "Реальное число больных сахарным диабетом неизвестно, это прежде всего связано с латентным, то есть скрытым или бессимптомным, течением заболевания",— отмечает заведующий отделением диабетической стопы Эндокринологического научного центра Гагик Галстян.
О том, что проблема выявляемости заболевания чрезвычайно серьезная, заявляют в Российской диабетической ассоциации. "На каждого заболевшего, внесенного в регистр, приходится 3,8-4,2 тех, кто не знает о том, что болен сахарным диабетом",— отмечает президент Российской диабетической ассоциации Михаил Богомолов. Согласно исследованию Эндокринологического научного центра, проведенному в 2001-2007 годах, фактическая выявляемость диабета в три-четыре раза выше данных официального регистра. В Российской диабетической ассоциации отмечают, что около 10% больных диабетом не могут прожить без инсулина, остальные 90% страдают диабетом второго типа, но больные второго типа могут стать инсулинопотребными, то есть вынуждены будут перейти на инсулин. "Сейчас идет настоящая битва за тех, кого надо переводить на инсулин, фармацевтические промышленники заявляют о 40% ежегодно, но эти масштабы преувеличены,— заявляет Михаил Богомолов.— При грамотной врачебной помощи и наблюдении, при соответствующих физических нагрузках, правильном и сбалансированном питании, диете больной диабетом второго типа может вполне жить без инсулина и таблеток".
Эксперты уверены, и антидиабетические программы стран мира это подтверждают, что профилактика оказывает положительные результаты на любом этапе развития диабета, а особенно второго типа. В большинстве случаев диабет можно предотвратить, а также предотвратить или отстрочить большую часть осложнений, которыми сопровождается диабет. Лечение требует очень больших затрат и усилий, поэтому приостановить болезнь выгодно и с экономической точки зрения: дорогие лекарства для диабетиков пациент начинает применять позднее. По оценке Российской диабетической ассоциации, стоимость лечения инсулинозависимого больного в год в России составляет $3600-3800, в то время как на среднестатистического больного тратится около $640. Эксперты IDF оценивают ежегодные затраты стран мира на борьбу с диабетом в $548 млрд, к 2035 году эта цифра увеличится до $627 млрд.
Для того чтобы иметь полную картину заболеваемости сахарным диабетом в России, ФГБУ "Эндокринологический научный центр" и компания "Санофи" инициировали Всероссийское исследование по выявлению случаев сахарного диабета второго типа у взрослого населения. Проект в масштабах страны стартовал в марте, но уже известны результаты в трех пилотных регионах — Москве, Башкирии и Татарстане. Исследование уникально как по методологии, поскольку результаты основаны на данных об уровне гликированного гемоглобина, что в том числе позволяет респондентам сдавать кровь не натощак, так и по масштабам — в проекте участвуют 26 тыс. человек в возрасте от 20 до 79 лет в 58 регионах России. Авторы подчеркивают: выборка будет репрезентативна.
Полученные данные пилотной части проекта уже вызвали серьезные опасения у инициаторов исследования. Подтвердился крайне низкий уровень информированности россиян о сахарном диабете: у половины людей с сахарным диабетом второго типа заболевание было выявлено впервые в ходе исследования. Согласно полученным результатам, распространенность сахарного диабета второго типа среди взрослого населения составляет 4,3%, то есть около 4,8 млн человек, что уже выше официальных данных (согласно данным Росстата на январь 2013 года, численность взрослого населения 20 и более лет — 113,3 млн человек). Причем около половины диагностированных человек самого трудоспособного возраста — 40-44 лет — не подозревали о наличии у них диабета.
Четверть населения (25,3%) находится в группе риска, и этой категории, эксперты уверены, помочь можно — замедлить, отсрочить возникновение заболевания, причем на годы.
Авторы подтвердили зависимость сахарного диабета от гипертонии и ожирения — важнейших факторов риска развития диабета второго типа. Так, при нормальном показателе индекса массы тела (подсчитывается по формуле вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах) — 25 кг/кв. м распространенность сахарного диабета не превышает 2-3%, если же индекс выше 30, то уже 10-13%. Исследование показало, что заболеваемость растет с возрастом: распространенность сахарного диабета среди лиц старше 69 лет составляет 14%. В европейских странах она достигает 19% среди населения старше 65 лет. Но, в отличие от европейцев, в России волна заболеваемости с возрастом не только растет, но и снижается в возрасте 65-69 лет, потом опять возрастает и пик заболеваемости приходится на возраст 69 лет и старше. Авторы объясняют это высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний: люди умирают из-за сердечных болезней, причиной которых могут быть и недиагностированные диабет или гипертония.
Авторы исследования уверены, что полученные результаты, которые планируется обнародовать в 2015 году, будут востребованы и помогут разработать программы первичной и вторичной профилактики сахарного диабета в России.
Диабет натощак
Один из идеологов и руководителей всероссийского исследования распространенности сахарного диабета второго типа, заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения РФ ГАГИК ГАЛСТЯН, отмечает, что ни в одной стране мира пока еще не проводилось такого всеохватного исследования больных диабетом.
— Почему вы считаете исследование уникальным?
— Его уникальность заключается в специально разработанном дизайне, позволяющем обеспечить репрезентативность обследуемого населения. Отбор респондентов проходит по определенным квотам — с учетом возраста, пола, региона, распределения согласно проживанию в сельской или городской местности. Методика исследования учитывает данные переписи населения — это позволит получить достоверные данные с точки зрения представительства всех регионов и всех названных групп, экстраполировать на население страны в целом и поможет увидеть реальную ситуацию. По крайней мере, мы ставим перед собой такую амбициозную задачу.
— В чем принципиальная инновационность и важность проекта?
— Важность проекта не только в том, чтобы выявить людей, которые ранее не знали о своем заболевании сахарным диабетом, хотя, безусловно, это очень важная задача, но и в том, чтобы в целом улучшить диагностику сахарного диабета в стране. Многие страны мира достаточно давно задумались над проблемой выявляемости сахарного диабета, и если раньше в мире соотношение диагностированных и недиагностированных случаев составляло 50% на 50%, то сейчас в развитых европейских странах статистика такова, что соотношение составляет примерно 75% на 25%.
Инновационность проекта, думаю, помимо высокой организации и взаимодействия всех его участников в методологии, а именно в использование гликированного гемоглобина в качестве основного диагностического критерия. Не каждая страна может похвастаться исследованием такого масштаба, а если учитывать территориальные особенности нашей страны, то нигде в мире не было проектов, вовлекающих все регионы — запад, восток, север, юг и даже отдаленные регионы.
— Обычно кровь на анализы сдают натощак, в вашем исследовании это необязательно благодаря методике использования гликированного гемоглобина. Действительно результатам не натощак можно доверять?
— Гликированный гемоглобин — это гемоглобин эритроцитов, связанный с глюкозой. Это связывание зависит от уровня глюкозы в крови. То есть чем дольше и чем выше уровень глюкозы крови, тем больше глюкозы связывается с гемоглобином, тем выше уровень гликированного гемоглобина. Долгие годы велись поиски оптимальной методики определения гликированного гемоглобина. Сегодня такие высокоспецифичные лабораторные тесты доступны. Они применялись и в нашем исследовании. Данные методики позволяют нивелировать такие проблемы, как низкий уровень гемоглобина, связанный с другими заболеваниями. Еще одно преимущество методики — это удобство, ведь не все люди могут прийти натощак. Понятие натощак означает, что человек в течение предшествующих 12 часов не потребляет пищи. В реальной жизни достичь такой чистоты эксперимента очень сложно. Важно еще и то, что методика анализа уровня гликированного гемоглобина признана международным сообществом как современный скрининговый метод для обследования широких масс населения на сахарный диабет.
— Какие выводы уже можно сделать исходя из полученных данных пилотного исследования, проведенного в Москве, Башкортостане, Татарстане?
— Уже сейчас мы можем сделать важные выводы: методика проведения исследования может быть перенесена на более широкое применение в масштабах страны. Предварительная оценка результатов показала, что около 50% людей, у которых были выявлены высокие лабораторные показатели сахарного диабета, ранее не знали о наличии у себя сахарного диабета. Третий, очень важный момент, что у 23% людей, которые не знали о заболевании, уровень гликированного гемоглобина имел значения, свойственные для выраженной декомпенсации заболевания,— больше 9%. Можно предположить, что у этих людей сахарный диабет уже не первый год. Это тревожная ситуация, поскольку есть прямая зависимость между длительностью нелеченного диабета, уровнем декомпенсации и риском развития сосудистых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации, преждевременной смерти и т. д. Кроме того, лечение осложнений заболевания требует больших затрат и усилий.
— Что из полученных результатов вы нашли особенно интересным?
— Число невыявленных случаев диабета особенно высоко среди лиц активного работоспособного возраста 40-44 лет. Порядка 86% из них не знают о том, что у них есть нарушение углеводного обмена в виде диабета. Это когорта людей, которые имеют большую ожидаемую продолжительность жизни, и если у них несвоевременно проводится диагностика, то можно говорить о том, что ухудшается прогноз их жизни. Еще одно наблюдение, по данным, полученным в исследовании: кривая заболеваемости сахарным диабетом снижается в возрасте 65-69 лет и далее вновь возрастает. Это возраст высокой летальности от сердечно-сосудистых заболеваний — когда человек внезапно умирает от инфаркта, инсульта, возможно, вследствие таких недиагностированных хронических заболеваний, как сахарный диабет или артериальная гипертония. Получается, что если человек дожил до 69 лет, то дальше риск развития сахарного диабета у него выше, поскольку здесь влияние оказывает фактор старения.
— Четверть населения (25% обследованных), по данным пилотной части исследования, имеют уровень гликированного гемоглобина от 5,7% до 6,4%, то есть находятся в зоне высокого риска развития сахарного диабета. Для вас эти данные стали неожиданностью?
— Да, это высокий процент. И эти результаты заставляют нас задуматься. Это та категория людей, среди которой можно активными действиями если не предотвратить, то замедлить или отсрочить возникновение заболевания, причем на годы. В Финляндии наши коллеги оценивали воздействие изменения образа жизни на возникновение сахарного диабета среди людей из группы риска. Так, за счет увеличения двигательной активности, смены рациона питания им удалось более чем на 50% снизить развитие сахарного диабета в течение пяти лет. Это не значит, что у этих людей вообще не разовьется заболевание, но, согласитесь, даже отсрочить диабет — большая удача и колоссальный вклад в состояние здоровья населения. А с экономической точки зрения — более позднее применение лекарственной терапии. К слову, в нашем пилотном исследовании всем людям из группы риска мы давали рекомендации о том, как откорректировать образ жизни, и направляли к врачам по месту проживания для более детальной консультации по состоянию здоровья. Это важная профилактическая часть, которую мы заложили в проекте.
Гагик Галстян испытывает чувство профессиональной гордости оттого, что кроме России, ни в одной стране мира пока еще не проводилось такого всеохватного исследования людей с диабетом