Оптимизация российской медицины образца 2014 года обернулась масштабным закрытием больниц и увольнением врачей. Все менее доступными для граждан становятся бесплатные услуги, в том числе онкологическая и высокотехнологичная помощь, финансирование которой тоже перевели в систему ОМС с ее смехотворными тарифами.
Митинги врачей против развала медицины не спасли ее от оптимизации
Фото: Елена Горбачева, Коммерсантъ / купить фото
Количество больничных коек в 2014 году планомерно уменьшалось. Всего, по данным Минздрава, в России за прошлый год сократили 50 тыс. коек (в 2013 году — 35 тыс.). В общероссийском масштабе (около 1,3 млн коек) это немного, но в масштабах Москвы сокращения более существенны: 20% общего коечного фонда, или 15 тыс. коек.
Столичные власти считают оптимизацию обоснованной — это все последствия перехода здравоохранения на страховую модель: с 2015 года медучреждения не смогут получать дотации из городского бюджета. Единственным источником финансирования должен стать территориальный фонд ОМС.
Президент Владимир Путин на пресс-конференции 18 декабря эти действия поддержал. "Московские власти считают, что коечный фонд в Москве на 30% больше необходимого,— заявил он.— Это неэффективные расходы".
Однако, по расчетам Гузель Улумбековой, председателя правления Ассоциации медицинских обществ по качеству, Москве даже сейчас не хватает около 20 тыс. коек (с учетом наличия федеральных и ведомственных коек в городе).
Уменьшением числа коек дело не ограничилось: в Москве прошли массовые сокращения медицинского персонала. В декабре глава департамента здравоохранения Алексей Хрипун заявил, что уволены должны быть 7,5 тыс. врачей пенсионного и предпенсионного возраста.
Безработные хирурги
Хирурга Арсена Н., врача первой категории с девятилетним стажем, 31 декабря уволили по сокращению штатов из ГКБ N7.
"Что буду делать? — переспрашивает он.— Не знаю, пока стою на бирже труда. По телевизору говорят, конечно, что можно переквалифицироваться в терапевтов или семейных врачей. Но мне таких предложений не поступало. Да и какой из меня семейный врач? Я хирург". В частные клиники врач идти не хочет — говорит, масштаб и количество операций не те.
ГКБ N7, расположенная на Каширском шоссе, одна из самых крупных многопрофильных больниц скорой помощи в Москве. До сокращений в ней было 26 отделений, в том числе 2 отделения общей хирургии, отделения нейрохирургии, кардиохирургии, роддом и травматология. 2,5 тыс. стационарных коек обслуживало более 1,5 тыс. человек медицинского персонала. В 2014 году в больнице, которая практически всегда была заполнена, закрыли 12 отделений, сократили количество коек в кардиохирургии, уволили около 600 врачей и операционных сестер, рассказывает бывший сотрудник больницы. Однако и это, возможно, еще не все.
В октябре прошлого года сайт rusmedserver.com опубликовал список из 28 медучреждений, подлежащих сокращению. Позднее на этом же сайте появился еще один список — перечень недвижимости, подлежащей "рассмотрению к передаче в имущественную казну", куда вошли 50 больниц, в том числе ГКБ N7.
"Передача в имущественную казну означает фактическое закрытие,— уверен врач ГКБ N24 Семен Гальперин.— То, что состоит на балансе департамента здравоохранения, сокращать нельзя: это объект социальной инфраструктуры. То, что на балансе департамента имущества,— пожалуйста". Та же участь ждала и ГКБ N11, в которой работал Гальперин. Ее объединили с ГКБ N24, а с 1 апреля 2015 года больница должна была перейти на баланс департамента имущества. Медперсонал получил уведомления о сокращении.
2 и 30 ноября на митинги против сокращения больниц и реформы здравоохранения выходили московские медики и пациенты — по разным оценкам, от 3 тыс. до 6 тыс. человек.
Результат увидели только в ГКБ N11. Всем сотрудникам, получившим уведомление о сокращении, пришел отзыв этого решения, говорит Гальперин. ГКБ N11, которую объединили с ГКБ N24, решили вывести из ее состава и преобразовать в клинику паллиативной медицины и реабилитации. "Мы сами давно просили о такой реорганизации",— доволен Гальперин.
Остальным повезло меньше: уволенные в ходе оптимизации врачи, с которыми удалось поговорить "Деньгам", пока не понимают, как быть дальше. Несмотря на заявления Леонида Печатникова, вице-мэра Москвы по вопросам социального развития, что всем врачам будет предоставлена возможность переучиться за счет государства, никому из них предложения о работе или переобучении ни из департамента здравоохранения, ни из государственных медицинских структур пока не поступали.
Переизбыток врачей в больницах и стационарах, о котором неоднократно говорил Печатников, как и переизбыток коек, многим экспертам кажется вымышленным. С официальными оценками не согласен Эдуард Гаврилов, директор фонда "Здоровье": "Минздрав говорит о том, что сейчас не хватает 40 тыс. врачей. Эти цифры вызывают сомнения, потому что в 2012 году бывший министр здравоохранения Татьяна Голикова говорила, что не хватает 150 тыс. врачей. При этом в 2013 году из системы здравоохранения ушло более 7 тыс. врачей. В 2014 году эти цифры, думаю, будут еще больше. По нашим данным, сейчас в медицинской отрасли есть 105 тыс. вакансий при высоком коэффициенте совместительства".
По данным Счетной палаты, за 2013 год в столице жалобы населения на работу медучреждений выросли на 61%, на отказ в бесплатной помощи — на 26%. Кроме того, аудиторы Счетной палаты не исключают, что тарифы на оказание медпомощи в Москве сформированы необъективно.
Плохо придется не только государственной медицине, но и частной: в кризис не получится повышать цены пропорционально росту затрат
Фото: Комсомольская правда / PhotoXPress
Тарифы не для онкологии
Главная интрига 2015 года и для государственных, и для частных больниц — будут ли повышены тарифы ОМС на оказание медпомощи. "Нищенские", "смехотворные" — такими эпитетами их чаще всего награждают эксперты в беседах. Флюорография по тарифу стоит 122 руб., ЭКГ — 92,6 руб., УЗИ матки в первом триместре беременности — 88,57 руб. В других городах эти цифры часто еще ниже (например, в Твери ЭКГ стоит 64 руб.), поскольку местные власти начинают подгонять их под имеющуюся материально-техническую базу, говорит Гаврилов. По его мнению, проблема была бы решена, если бы Минздрав наконец разработал общие стандарты медицинской помощи, на основании которых можно установить нормальные тарифы. По словам Гаврилова, стандарты должны были появиться еще в 2013 году.
"В 2015 году в ОМС появятся дополнительные ресурсы для повышения,— обнадеживает Владимир Гришин, председатель совета директоров "МСМ-медимпекс", в прошлом первый исполнительный директор ФОМСа и один из создателей системы обязательного медицинского страхования в России.— Минфин наконец отменил регрессивную шкалу отчислений, при которой с зарплаты более 52 тыс. руб. в месяц в ФОМС взносы не делались, кроме того, появилось ДМС для мигрантов". По оценкам Минфина, это может дать дополнительные 200 млрд руб. По мнению Гузель Улумбековой, получить дополнительные деньги, например, можно, исключив лишние административные расходы: сейчас деньги до медорганизаций доводятся через частные страховые организации, которые оставляют себе 1,5-2% суммы.
Однако всю прибавку могут съесть дорогостоящая высокотехнологичная помощь и лечение онкологических заболеваний, которые с 2015 года частично тоже должны будут финансироваться из фондов ОМС (раньше финансирование на эти цели шло из федерального бюджета по квотам). "При онкологических заболеваниях лечение одного больного может обойтись в 1,5 млн руб.,— говорит Гришин.— ОМС изначально не рассчитано на такие расходы".
Кроме того, лечение по тарифам ОМС, а не по квотам будет означать, что повезет только тем, кто живет в богатых регионах. Например, эндопротезирование суставов оплачивалось в 2013 году федеральным учреждениям из расчета 120 тыс. руб. за операцию, а в 2014 году разброс тарифов в близлежащих регионах колебался от 30 тыс. (Липецкая область) до 107,5 тыс. руб. (Белгородская и Тамбовская области), говорится в результатах мониторинга фонда "Здоровье". В Красноярском крае стоимость химиотерапии составляет 83 тыс. руб., в Алтайском — почти вчетверо меньше, около 29 тыс. руб.
"Это означает, что, если пациент с онкологией захочет попасть в федеральный медицинский центр, скажем, в Москве или Санкт-Петербурге, фонд ОМС Алтайского края сможет заплатить только 30 тыс. руб. за его химиотерапию. Понятно, что федеральные медцентры в таком пациенте вряд ли будут заинтересованы",— говорит Гаврилов.
Неплатежеспособный пациент
Бесплатная медицина в Москве постепенно вытесняется платной — такой вывод сделали аудиторы Счетной палаты в своем отчете: в 2013 году в Москве объем платных медицинских услуг вырос вдвое, до 6,7 млрд руб.
Леонид Печатников в ответе Счетной палате утверждает, что рост объема платных услуг объясняется тем, что в столичные больницы обращаются за дополнительной помощью жители других регионов, а многие москвичи хотят пройти МРТ без показаний.
Однако если взять цифры в целом по России, то получится, что на платные медуслуги в 2014 году население потратило около 400 млрд руб., говорит Гришин. Если учесть, что объем трат ФОМСа — около 2 трлн руб., то как минимум пятую часть всех медицинских расходов сейчас оплачивает население.
Впрочем, несмотря на съеживание госмедицины, и для частных клиник 2015 год вряд ли будет удачным.
Цены на платные медуслуги повышаются не более чем на уровень инфляции, стоимость же западного оборудования и расходных материалов растет гораздо быстрее — вместе с ростом курса валюты, говорит Александр Локтаев, гендиректор страхового общества "Помощь". Частные клиники боятся растерять пациентов. Руководитель Сосудистой клиники на Патриарших Владимир Лелюк и вовсе ожидает снижения цен на ряд услуг. "В будущем году меньше людей будет пользоваться услугами ДМС. Уже сейчас очевидно уменьшение числа пациентов, оплачивающих услуги самостоятельно. Падение спроса может быть столь значимым, что в лучшем случае цены останутся прежними",— говорит он.
Граждане будут стараться лечиться по ОМС, а частные медучреждения — так или иначе в этой системе участвовать, несмотря на низкие тарифы, добавляет Гришин. "Оказание высокотехнологичной медицинской помощи обеспечивает гарантированный поток пациентов, и в обозримой перспективе при снижении издержек нам было бы интересно работать даже по текущим тарифам",— подтвердили в пресс-службе сети клиник "Медси".
Впрочем, пока удачных примеров работы частных клиник по ОМС ничтожно мало. Первым должна была стать ГКБ N63, переданная в 2013 году Европейскому медицинскому центру (ЕМЦ) в концессию на 49 лет. Тогда правительство Москвы объявило открытый конкурс, и единственный его участник — ЕМЦ, в котором Леонид Печатников с 2004 по 2010 год проработал главным врачом,— этот конкурс выиграл. ЕМЦ должен был вложить 4,37 млрд руб. в реконструкцию и техническое оснащение больницы, создать на ее базе новый многопрофильный центр и 40% услуг в нем оказывать по системе ОМС. Однако в декабре 2014 года Счетная палата провела проверку и пришла к выводу, что департамент городского имущества Москвы незаконно изменил текст соглашения уже после конкурса и дал возможность ЕМЦ снести здания, входящие в состав больницы, и создать на их территории новые объекты недвижимости.
Группа компаний "Медси" тоже планирует работать по системе ОМС. Однако в список больниц по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденный Минздравом, "Медси" войти не удалось. Сейчас в рамках ОМС в сети клиник оказывают выборочные виды хирургической помощи. Зато в систему вошла клиника "Мать и дитя": в ней по полису ОМС можно пройти процедуру ЭКО.
В отличие от цен на медицинские услуги лекарства в 2015 году подорожают почти гарантированно минимум на 70%, считает врач-гематолог профессор Павел Воробьев. Исполнительный директор "Аптечной гильдии" Елена Неволина утверждает, что пока резкого повышения цен на лекарства нет: многие аптеки распродают то, что закупили до повышения курса валют. К тому же почти 40% аптечного ассортимента — это жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства (ЖНВЛС), цены на импортные препараты из списка зафиксированы в рублях еще в 2010 году, а отечественные ЖНВЛС подорожают не больше чем на уровень инфляции, добавляет Неволина. В этом году список ЖНВЛС пополнился 50 позициями (всего их стало 608, больше половины изготовлено в России).
"Заложенных Минздравом средств на бесплатную медицинскую помощь в 2015 году не хватит как минимум на 30%, чтобы покрыть необходимые расходы",— резюмирует Улумбекова. Это означает, что уже летом лечебные учреждения страны столкнутся с дефицитом средств и будут вынуждены сокращать расходы на бесплатную помощь.