Кардиореабилитация позволяет уменьшить смертность сердечных больных на четверть

Президент Владимир Путин объявил 2015-й годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Усилия государства уже принесли плоды — медицинская помощь при инфаркте или инсульте значительно приблизилась к мировым стандартам. Налажена система, каждая служба решает свои задачи: скорая помощь диагностирует острый коронарный синдром (которой может стать инфарктом миокарда) и быстро — для крупных городов за час — доставляет пациента в сосудистый центр. Там ему должны восстановить кровоток, уложившись в 120 минут от момента первого медицинского контакта, т.е. вызова "скорой". "Скорая", если больного далеко везти, может провести первичное лечение (растворение тромба в коронарных артериях) прямо на месте: препараты есть, большинство врачей прошло дополнительное обучение. Подготовка персонала — одна из задач, которые надо поставить, воспользовавшись решением президента. Другая — профилактика: если в поликлиниках избавлять пациентов от избыточного веса, помогать им отказаться от курения, контролировать показатели крови и давления, это снизит число сосудистых катастроф. Но особое внимание в год борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями стоит уделить реабилитации кардиологических пациентов. — Михаил Гиляров, доктор медицинских наук, заместитель главного врача московской Городской клинической больницы N1 им. Н.И. Пирогова

Текст Артем Долецкий кандидат медицинских наук, заведующий отделением реабилитации Клиники кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, доцент кафедры профилактической и неотложной кардиологии

Иллюстрация Галя Панченко

После инфаркта надо тренироваться

Важность физических нагрузок в лечении и профилактике болезней известна еще со времен Гиппократа. Однако в первой половине XX века к физическим нагрузкам после инфаркта относились со скепсисом: пациента держали в постели два месяца, нагрузки тяжелее подъема на лестничный пролет разрешались только через год.

Сегодня кардиореабилитация-- мощная медицинская технология, многостороннее воздействие, в котором участвует целая команда профессионалов. Их усилиями восстанавливается физическое и психическое состояние человека, качество и продолжительность его жизни, с их помощью он может вернуться к прежней социальной роли. Сравнительные исследования, в которые были вовлечены тысячи пациентов после инфаркта миокарда, стентирования коронарных артерий и операций на открытом сердце, четко показывают — кардиореабилитация, основанная на дозированных физических нагрузках снижает общую смертность на 20%, смертность от сердечно-сосудистых причин — на 26%. Одно условие — программы регулярных нагрузок должны длиться более 6 месяцев, а в идеале продолжать тренировки необходимо постоянно.

Сегодня на 3-5-е сутки после неосложненного инфаркта больные оказываются на беговой дорожке и начинают тренировки.

Когда можно секс

В основе кардиореабилитации лежат дозированные аэробные физические нагрузки — индивидуально подобранные тренировки, обычно на велотренажере или беговой дорожке, в некоторых случаях их дополняют силовыми упражнениями и упражнениями на растяжку. С пациентами обязательно работает психолог.

Важную роль играет образование больных. Лечащий врач в больнице редко успевает объяснить, как вести себя после инфаркта или операции на сердце. А у пациента есть очень важные вопросы: когда можно после инфаркта садиться за руль, заниматься сексом, летать на самолете? Врачи центров кардиореабилитации отвечают на все вопросы сердечников, рекомендуют диету, помогают людям бросить курить. Стандартный курс реабилитации рассчитан на три месяца, а задача реабилитолога — поставить пациента на рельсы здорового образа жизни на долгие годы вперед.

36% пациентов, прошедших программу реабилитации, курить все-таки бросают, очень многие худеют и бодрее себя чувствуют, но этим польза не ограничивается.

Сами физические нагрузки, если правильно подобраны, оказывают массу положительных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Уменьшается содержание общего и "плохого" холестерина, возрастает уровень "хорошего" холестерина; снижается артериальное давление. Повышается чувствительность тканей к инсулину, а значит, сокращается содержание глюкозы у больных сахарным диабетом и риск его развития — у здоровых. Тренировки положительно влияют на свертываемость крови — снижают ее вязкость и риск образования тромбов, что крайне важно у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий — это уменьшает вероятность инфаркта миокарда.

Наука напрягаться

Для пациентов, перенесших коронарную катастрофу, главное — подобрать эффективные и безопасные нагрузки. Проще всего и обязательно надо ориентироваться на ощущения пациента, но нужны и объективные данные.

Их дает стандартный нагрузочный тест на тредмиле или велоэргометре — можно рассчитать пульс, которого необходимо достигать при тренировке. Но тут есть сложности: ответ сердечно-сосудистой системы на нагрузку может дать ошибочные данные о ее состоянии; иногда эта ошибка доходит до 20-30%. Для пациента с тяжелой сердечной недостаточностью после большого инфаркта такая ошибка недопустима.

Есть куда более точный метод — эргоспирометрия, "золотой стандарт" кардиореабилитации. Это похоже на обычную нагрузочную пробу, но на пациента надета специальная маска: все, что он выдыхает, попадает в газоанализатор. Пиковое потребление кислорода — измеренное на высоте нагрузки в момент максимального усилия пациента, — интегральный показатель, отражающий эффективность работы сердечно-сосудистой системы, легких, крови и мышц.

Потребление кислорода позволяет не только сверхточно дозировать нагрузки, но и давать прогноз развития болезни, определять необходимость трансплантации сердца, дифференцировать одышку. У пациентов с затрудненным дыханием при нагрузке бывает трудно понять, где скрыта проблема — в работе сердца, легких или просто детренированности или же связана с избыточной массой тела или психологическими проблемами. Эргоспирометрия такие проблемы помогает решить.

Рецепт нагрузки

Кардиореабилитация и физические нагрузки очень похожи на лекарство. Клинические исследования доказали их эффект, врачи назначают дозировку, частоту и сроки "приема". Лекарства можно купить в аптеке — но где взять нагрузку?

В России эту роль с давних пор выполняют санатории. Но в подавляющем большинстве случаев реабилитация в санаторном режиме не соответствует современным практическим рекомендациям, на которые ориентируются кардиологи. Нагрузки дозируются не очень точно либо вообще заключаются в терренкуре — прогулках по размеченным дорожкам. Пациенты получают разнообразную физиотерапию, которая, может быть, и приятна, но никоим образом не воздействует на прогноз развития кардиологического заболевания. А главное, санаторий не может обеспечить проведение длительных программ.

Сейчас кардиореабилитация на уровне, который не отличается от европейского, доступна лишь в нескольких учреждениях России. Для страны жизненно важна инфраструктура, которая обеспечит непрерывное продолжительное ведение сердечно-сосудистых пациентов по современным рекомендациям кардиореабилитации. Сеть учреждений амбулаторной кардиореабилитации может быть создана на базе центров здоровья при районных поликлиниках. Оснащение их оборудованием для тренировок и включение в штат специалистов по физическим нагрузкам позволит повысить доступность реабилитации.

Отделения кардиореабилитации нужны и в больших многопрофильных стационарах, и в специализированных кардиологических больницах и институтах, через которые идет поток пациентов с инфарктом миокарда и где ставят много стентов.

Крайне важный аспект развития реабилитационной службы — обучение кардиологов: опыт кардиореабилитационных мероприятий есть у считаных врачей, да и те учились методом проб и ошибок или по книгам, часто только иностранным.

Искусственное сердце для испытания лекарств

Чем мы занимаемся
То, что мы делаем, относится к кардиологии. Точнее, это биофизика сердца. Разработка нового лекарства — огромная по трудоемкости и материальным затратам задача, и все, что может снизить затраты и повысить эффективность этого процесса, чрезвычайно ценно. Наша цель — создавать из отдельных сердечных клеток лоскуты живой сердечной ткани и изучать их активность под воздействием различных веществ.

Пока мы собираем эти лоскуты из крысиных сердечных клеток, но в ближайшем будущем перейдем на человеческие, полученные из стволовых и так называемых индуцированно-плюрипотентных клеток. В нормальном состоянии клетки сердечной ткани возбуждаются синхронно и волна возбуждения распространяется по ткани равномерно. При паразитном источнике возбуждения синхронность работы сердечных волокон нарушается, это называется аритмией. На наших лоскутках мы изучаем и сами волны возбуждения, и то, как на эти волны возбуждения действуют различные вещества — потенциальные антиаритмические препараты.

Мы выращиваем наши лоскуты на трехмерной матрице из полимерного нановолокна. Получается высокоструктурированная ткань, сходная с сердечной мышцей и синхронно сокращающаяся. Волны возбуждения в этих лоскутах мы изучаем при помощи флуоресцентных меток.

Мы также надеемся, что подобные лоскуты сердечной ткани можно будет использовать в регенеративной медицине.

Зачем это нужно
Все современные лекарства работают на субклеточном уровне, они действуют на определенную мишень, на определенный белок. В кардиологии это, как правило, белки ионных каналов. Новые лекарства так и разрабатывают — сначала пытаются подобрать молекулу, которая бы меняла активность этого канала; потом проводят скрининг методом, который называется "автоматический пэтч-кламп" (или более научно — "метод локальной фиксации потенциала"): исследуют те самые ионные каналы, которые должны стать мишенями нового лекарства. Выбирают лучшие молекулы в скрининге и практически сразу переходят к исследованиям на животных.

Это не самый лучший путь: мы перескакиваем с уровня одной клетки на уровень целого организма. А такой уровень, как отдельный орган, не исследуется.

Эксперименты на животных сложные и дорогие, но они часто подводят. Организм — огромная сложная система обратных связей и саморегуляций, и почему вдруг мы видим необычную реакцию на вещество при переходе от одной клетки к организму, сказать бывает очень сложно.

Мы предлагаем промежуточный вариант: созданную искусственно культуру сердечной ткани для испытания лекарств. Клетки в ткани существуют не сами по себе, они включены в клеточные ансамбли, в которых они взаимодействуют между собой. И это взаимодействие может модифицировать действие вещества, а может сделать его вредным.

Поэтому наша цель — создать специальную платформу для тестирования кардиотоксичности антиаритмических и других препаратов: наша система позволяет наблюдать, как вещество влияет на распространяющиеся в сердечной ткани волны возбуждения, позволяет видеть возникновение и эволюцию сердечных вихрей — вращающихся волн, вызывающих смертельно опасные аритмии.

Как мы это делаем
Посмотреть, как влияет вещество на работу сердечной ткани, мы можем при помощи системы оптического картирования. За этими словами скрывается целый комплекс сложной аппаратуры, центральня часть которого — очень высокочувствительная и высокоскоростная видеокамера, охлажденная до низких температур, которая снимает флуоресценцию меток, введенных нами в клетки сердца. Эти метки реагируют на изменение активности клетки: возбужденная клетка начинает светиться. Мы регистрируем либо изменение мембранного потенциала клетки, либо выброс внутриклеточного кальция, что характерно для сердечной клетки. Второе событие очень хорошо фиксируется специальными кальциевыми флуоресцентными метками. И вот это "кино" и есть наш черновой материал. Потом мы проводим компьютерную обработку и можем делать выводы — видим ли мы потенциально антиаритмический препарат.

Что у нас есть
Сейчас в нашей лаборатории уже есть вся цепочка, необходимая для исследования. Наконец-то заработал пэтч-кламп, работает целых две системы оптического картирования, позволяющие изучать электрические волны в сердечной ткани. Есть прекрасный конфокальный микроскоп и электронный сканирующий микроскоп, которые позволяют проводить структурные исследования ткани, отработана технология получения лоскутов сердечной ткани из плюрипотентных стволовых клеток. А самое главное, есть очень хорошие ребята, и они уже научились со всем этим работать: это очень важно, ведь часто бывает так, что оборудование закуплено, а работать с ним некому.

Какие у нас сложности
В переводе нашего метода на язык фармацевтической индустрии не все просто. И главная сложность — отработка стандартных протоколов. Их сейчас нет — даже стандартную активность ионных каналов современные фармацевтические компании проверяют не на сердечных клетках. К примеру, если нужно проверить действие препарата на активность натриевого канала, их встраивают в яйцеклетку. Зачем так делается? Яйцеклетка существует сама по себе, не в ткани, у нее очень мало каналов по сравнению с клетками сердечной ткани. И именно для того, чтобы избежать воздействия соседних клеток и других ионных токов, проводятся все эти сложные манипуляции. А стандартного протокола исследования препарата на культуре ткани — нет. Нам его нужно разрабатывать.