Незаменимый тест

Процедура Манту уже много лет является привычной процедурой, которая реально помогает медикам ежегодно спасать миллионы жизней от туберкулеза, по смертности среди инфекционных заболеваний уступающего только ВИЧ/СПИДу

Екатерина Чернышова

Манту для народа

На протяжении многих лет туберкулез входит в число инфекционных болезней, уносящих наибольшее число жизней. При этом не подлежит сомнению тот факт, что этап раннего обнаружения заболевания играет особую, решающую роль. Специалисты разных стран не останавливаются в поисках новых, более эффективных и безопасных средств диагностики туберкулеза. Заболевание туберкулезом вызывают микобактерии с воскообразной оболочкой, которые под микроскопом выглядят как палочки или "бациллы".

В нашей стране, как и в ряде других государств СНГ, еще в роддоме младенцы получают прививку БЦЖ — именно для детей первого года жизни туберкулез наиболее опасен, поскольку чаще всего вызывает туберкулезный менингит.

В результате вакцинации или контакта организма человека с микобактерией иммунная система накапливает так называемые клетки памяти — лимфоциты, чувствительные к антигенам микобактерий туберкулеза. В организме человека, который не имеет клеточного иммунитета к возбудителю туберкулеза, они отсутствуют.

Через несколько лет (в каждой стране установлен свой срок) проводится скрининг на наличие микобактерии туберкулеза в организме человека. В толщу кожи на внутренней стороне руки вводится туберкулин — препарат из низкомолекулярных белков, который содержит более 200 антигенов M. tuberculosis. Если организм уже "знаком" с микобактерией туберкулеза, туберкулин вызывает клеточную реакцию, которая за 24-48 часов завершается формированием воспалительного очага. В месте инъекции возникает специфическое воспаление. Измеряя линейкой диаметр папулы (в народе ее называют "пуговкой"), можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.

По результатам пробы отбирают детей, которым необходима ревакцинация или более глубокое обследование на предмет заболевания туберкулезом.

Палочка Коха

Сто двадцать пять лет назад был изобретен туберкулин, принесший своему открывателю всемирную славу на долгие годы, потому что этот препарат стал прекрасным средством диагностики заболевания туберкулезом. Туберкулин открыл немецкий микробиолог Роберт Кох в 1890 году. Позднее препарат назвали старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch — АТК). Как и многие коллеги, ученый включился в поиск средства, способного победить туберкулез, бушевавший в то время в Европе. С 1885 года Роберт Кох начал опыты, делая ставку не на разработку неорганического лекарственного препарата, а на поиск сыворотки. По итогам работы он описал препарат как "водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур". Ученый установил, что реакция на туберкулин наблюдается у больных или контактировавших с больными туберкулезом.

Через год в Берлине на X Международном медицинском конгрессе ученый выступил с официальным заключением о высокой эффективности туберкулина в диагностике. В 1905 году ученый получил Нобелевскую премию за "исследования и открытия, касающиеся лечения туберкулеза".

В 1907 году австрийский ученый Клеменс Пирке предложил метод, с помощью которого можно было распознать туберкулез у человека. На поврежденную специальным инструментом кожу наносился туберкулин. Новый метод назвали пробой Пирке. Кстати, считается, что именно тогда родилось условие, что нельзя мочить водой место нанесения препарата. При действующем в те времена способе диагностирования туберкулеза попадание воды на туберкулин могло привести к тому, что результаты пробы Пирке становились недействительными. Ученые пытались совершенствовать метод — кое-кто даже рекомендовал использовать накожно туберкулинсодержащую мазь. Прижился на практике только оспопрививательный ланцет для повреждения эпидермиса.

В 1908 году Шарль Манту предложил применять туберкулин внутрикожно — препарат вводился с помощью шприца. Способ получил в медицине общее признание, поскольку давал хорошие результаты с наименьшим побочным эффектом для пациентов.

В России его стали применять с 1965 года. В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах используют также накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.

Классический препарат помимо самого туберкулина содержал много примесей — остатки питательной среды, на которой выращивали бактерии, соли и другие вещества, влиявшие на чистоту реакции и затруднявшие оценку результата проб.

В 30-50-е годы XX века ряд зарубежных исследователей смогли получить очищенные туберкулины. В 1934 году в США Флоренс Зайберт и Джон Гленн получили сухой очищенный дериват белка туберкулина (purified protein derivate — PPD), который можно было приготовить в виде готового к употреблению стерильного раствора. В 1952 году он был утвержден ВОЗ как международный стандарт сухого очищенного туберкулина.

Национальный стандарт

В 1939 году в Ленинградском институте вакцин и сывороток (научное учреждение, берущее корни у Петербургской Пастеровской станции, где готовили и применяли вакцину против бешенства) советский ученый Мария Линникова получила улучшенную модификацию зарубежного PPD-S — белковый дериват Линниковой (PPD-L). Этот препарат в 1963 году ВОЗ утвердила в качестве национального стандарта сухого очищенного туберкулина, эталон которого хранится в Копенгагенском государственном институте сывороток и в США.

С 1972 года внутрикожная проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2ТЕ) в России применяется для массовой диагностики туберкулеза. Препарат выпускается в виде очищенного туберкулина в ампулах в виде раствора, содержащего 2ТЕ в 0,1 мл. До недавнего времени его производили также в виде сухого очищенного туберкулина для накожного, подкожного и внутрикожного применения, однако серийный выпуск данной формы прекращен.

Пожалуй, сегодня крупнейшим зарубежным производителем препарата можно назвать Копенгагенский государственный институт сывороток. Туберкулин, выпускаемый институтом с 1955 года, получил рекомендации ВОЗ в качестве стандартного для диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза.

Если говорить о России и СНГ, туберкулин производят ФГУП "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток" (СПбНИИВС) и "Фармстандарт" на мощностях предприятия ПАО "Фармстандарт Биолек" (Украина, Харьков). Лидирует в этом списке СПбНИИВС. Несмотря на "весьма почтенный возраст" и конкуренцию на рынке, туберкулин не собирается сдавать свои позиции. Продажи препарата в нашей стране как в денежном, так и в натуральном выражении с каждым годом значительно прибавляют в объеме.

"У туберкулина по-прежнему хорошие перспективы"

Прямая речь

Владимир Стаханов, заведующий кафедрой фтизиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, полагает, что ценность диагностики детей с помощью внутрикожной пробы Манту не требует доказательств

— Туберкулинодиагностика (внутрикожный тест Манту) на сегодняшний день зарекомендовала себя как эффективный метод массовой и ранней диагностики туберкулезной инфекции, в первую очередь среди детского населения. У взрослых в основном применяется индивидуальная туберкулинодиагностика.

Именно туберкулинодиагностика позволяет выявить инфицирование микобактериями туберкулеза (МБТ) у детей на долокальной стадии, то есть тогда, когда еще отсутствуют какие-либо локальные специфические туберкулезные изменения в различных органах и системах. С его помощью специалисты получают возможность оценить реакцию организма на внедрение МБТ или на введение противотуберкулезной вакцины. Идеальных методов диагностики в медицине не существует: у любого могут быть как свои плюсы, так и свои минусы. Очень много при проведении туберкулинодиагностики зависит от качества туберкулина (стандартизация и контроль его производства), качества проведения туберкулиновых проб (квалификация персонала, который должен обладать всеми необходимыми знаниями, умениями и навыками и грамотно оценивать и интерпретировать результаты туберкулинодиагностики). Подготовка персонала имеет особое значение. В этом и заключается задача врача — правильно интерпретировать результат туберкулинодиагностки. При четком соблюдении всех установленных требований к проведению и оценке результатов туберкулиновых проб этот метод демонстрирует более высокие результаты и имеет важное значение в комплексе диагностических мероприятий при обследовании на туберкулез.

Во всем мире туберкулинодиагностика традиционно применяется как метод диагностики туберкулезной инфекции, и я думаю, что от него ни в коем случае не стоит отказываться. Отмена традиционных методов, резкий переход практического здравоохранения на диагностику туберкулезной инфекции с помощью каких-либо других, даже более современных методов, может иметь отрицательные последствия, учитывая опасность и масштабы в нашей стране такого заболевания, как туберкулез. Конечно, появление в мире и в нашей стране новых средств и методов диагностики туберкулеза нужно однозначно расценивать положительно, но у туберкулина по-прежнему, на мой взгляд, хорошие перспективы.

Учитывая, что противотуберкулезная вакцинация в нашей стране является мероприятием массовым и обязательным, а также сохраняется ревакцинация в 7-летнем возрасте, ценность туберкулинодиагностики не требует доказательств, поскольку дети соответствующих возрастов — это очень значительная часть населения нашей страны! И им по-прежнему необходима туберкулинодиагностика с помощью внутрикожной пробы Манту.

Мировая премьера

Более того, отечественный туберкулин с некоторых пор планируется применять за рубежом. По информации из СПбНИИВС, достигнуты договоренности о поставках туберкулина в страны Латинской Америки.

С этой целью в январе этого года институт получил от французской инспекционно-сертификационной компании Bureau Veritas сертификаты о соответствии системы качества производства международным требованиям ISO 9001 и требованиям GMP (Good Manufacturing Practice — надлежащая производственная практика), то есть системе мер и правил обеспечения качества производства. Потратив на техническое перевооружение участка по производству очищенного туберкулина в стандартном разведении 633 млн 878 тысяч рублей, здесь планируют выпускать 80 млн доз препарата в год.

Эксперты говорят и о еще одном варианте продвижения отечественного туберкулина на рынки других стран. Как рассказал гендиректор DSM Group Сергей Шуляк, многие западные страны иногда закупают в России субстанции, к примеру, антибиотиков, которые производятся в нашей стране, но не используются в Европе. Иностранные производители поставляют препараты из этого материала в страны Африки по гуманитарным программам.

В настоящее время массовая туберкулинодиагностика отменена во многих развитых странах. Причина — низкая заболеваемость туберкулезом среди коренного населения. При этом все мигранты в США и ЕС должны проходить обязательное обследование, включающее туберкулиновую пробу, при получении вида на жительство.

Однако и во многих развивающихся странах с высокой заболеваемостью туберкулезом, к сожалению, которое разделяют местные специалисты, рекомендации ВОЗ в последние два года не включают ПМ. По мнению самих экспертов ВОЗ, это вынужденная мера, связанная с "слишком" большими расходами (за счет ВОЗ/ЮНИСЕФ) по организации и проведению такого мероприятия в условиях этих стран.

Россия до сих пор входит в первую двадцатку стран по заболеваемости туберкулезом. Наша страна может и должна позволить себе применение сложившейся стратегии массовой туберкулинодиагностики, исторически доказавшей свою эффективность в успешной, но далеко не завершенной борьбе с этим социально значимым заболеванием.