 |
Сделать, как на Западе, было невозможно по простой причине: в каждой западной стране своя система здравоохранения, принципиально отличающаяся от других. Основное отличие — источники финансирования. Их может быть несколько: государственный бюджет, добровольные взносы частным страховым компаниям и, наконец, принудительные взносы в фонд обязательного медицинского страхования.
Богатый платит за себя, за бедного — государство
Большинство из нас с детства было уверено, что только при социализме медицина "бесплатная", то есть полностью финансируется государством, а при капитализме — платная, и не дай бог заболеть: тут же злодеи-врачи обдерут тебя как липку. Такая система на Западе существует, но только в США. Там государство финансирует лишь специальные медицинские программы Medicaid и Medicare, в совокупности покрывающие 43% медицинских расходов. Это программы для бедных и людей старше 65 лет.
Для всех остальных граждан медицинские услуги платные, то есть покрываются частной страховкой или оплачиваются из своего кармана. Средняя плата за сутки пребывания в госпитале составляет около $800, причем в эту сумму не входят сами медицинские услуги: операция, больничный уход, лекарства и т. д. Лицам, имеющим страховой полис, оплачивается до 80% стоимости пребывания в больнице, остальные 20% приходится оплачивать самостоятельно.
Особенностью этой системы является материальная заинтересованность врачей и больниц в раздувании сметы расходов. Поскольку сам пациент часто не в том состоянии, чтобы сообразить, обязательно ли делать ему компьютерную томографию мозга при остром аппендиците, проверкой счетов занимаются страховые компании, которые их и оплачивают.
Государство платит за всех
Что касается таких стран, как Великобритания и Канада, то их система здравоохранения — почти точная копия старой советской системы. Все (или почти все) медицинские расходы финансируются напрямую из государственного бюджета: пациенты частично оплачивают лишь лечение зубов и зубное протезирование.
Основной особенностью этой системы является забота медиков о том, как бы граждане не рвались лечиться на халяву. Чтобы "отсеять" тех, кто вполне может обойтись без медицинской помощи, в этих странах существуют врачи общей практики — аналог наших участковых терапевтов. Их основная задача — доказать пациенту, что он не нуждается в дорогостоящем обследовании или госпитализации. Например, в Англии к врачу общей практики прикрепляют свыше двух тысяч человек. В результате если вы вызвали на дом врача, он может прийти к вам через несколько дней. Госпитализации в Англии больные ждут по 5-8 месяцев.
Работающий платит за неработающего
Поскольку население у нас не такое богатое, как в Америке, а государственным здравоохранением в социалистической форме мы сыты по горло, было решено копировать третий вариант финансирования здравоохранения — обязательное медицинское страхование. Такая система существует в большинстве стран континентальной Европы: в Германии, Франции, Бельгии, Голландии.
Раньше всего система обязательного медицинского страхования возникла в Германии: ее придумал еще канцлер Бисмарк в 1884 году. Все работающие вносят деньги в общую (больничную) кассу, а из нее оплачивается потом лечение и содержание нуждающихся. Размер взноса в больничную кассу в среднем составляет 13% от фонда оплаты труда, причем расходы делятся пополам между работодателем и работником. Частные лица платят взносы при доходе больше DM500 в месяц. Предельная сумма, с которой берутся взносы,— DM6000 в месяц. Системой обязательного медицинского страхования в Германии охвачено 92% населения страны. Оставшиеся 8% — это те, кто имеет доход более DM6000 в месяц. Они пользуются услугами частных страховых компаний.
Поскольку у нас платежеспособных пациентов примерно столько же, сколько в Германии богатых, именно эта система и приглянулась отечественным реформаторам. С одной стороны, почти всему населению гарантирована доступная медицинская помощь, с другой — государство вмешивается в эту систему минимально. Всеми вопросами финансирования и распределения средсхтв занимаются фонды обязательного медицинского страхования, которые получают взносы напрямую.
Однако в нашей стране соотношение трудоспособного населения к нетрудоспособному хуже, чем в Германии. Поэтому взносов, собираемых с работающих, не хватает, чтобы лечить еще и неработающее население — стариков, детей и безработных. Да и сами взносы в фонд обязательного медицинского страхования у нас, естественно, не могут быть такими высокими, как в Германии, иначе это увеличит нагрузку на фонд заработной платы и все предприятия разорятся. В результате в головах отечественных чиновников созрел компромиссный вариант реформы: оставить часть здравоохранения на бюджетном финансировании, а часть финансировать за счет фондов обязательного медицинского страхования, в которые работодатели обязаны отчислять платежи в размере 3,6% от фонда оплаты труда. Система, которая в результате получилась, называется бюджетно-страховой.
Работающий платит трижды: за себя, за того парня и за мазут
 |
Взносы за работающее население вносятся работодателями, а за неработающее население — местными органами исполнительной власти. Средства из всех источников собираются в общий котел и из него через страховые компании направляются в больницы "вслед" за пролеченными больными.
После завершения похода в поликлинику или стационарного лечения пациента больница в соответствии с прейскурантом выставляет страховой компании счет за его лечение. Страховая компания оплачивает счет, но организует проверку соответствия лечения установленным стандартам. Если есть отклонения, то больница наказывается.
Чтобы такая система заработала, нужно было, во-первых, создать базу данных на всех потенциальных пользователей медицинских услуг, проживающих на данной территории, и выдать всем страховые полисы. Если в Москве полисы выдаются уже по второму разу (происходит обмен старых полисов на новые), то в некоторых регионах к такой работе вообще еще не приступили. Во-вторых, нужно было принять программу обязательного медицинского страхования, то есть определить объем медицинских услуг, покрываемый за счет обязательного медицинского страхования. В-третьих, нужно было создать классификаторы медицинских услуг и разработать тарифы, то есть решить, какая услуга сколько будет стоить.
Цены на медицинские услуги не могут складываться обычным рыночным способом, поскольку их потребитель не обладает необходимой информацией не только о качестве того или иного вида лечения, но часто не может даже самостоятельно решить, требуется ли ему это лечение. Продавец (лечебное учреждение, врач) диктует покупателю (пациенту) объем и качество продаваемого товара. Эта ситуация во всем мире ведет к неконтролируемому росту медицинских расходов. Все страны с этим борются. Лучше всего это получается при наличии компетентного посредника между лечебными учреждениями и пациентами (например, страховой компании), который выполнял бы функции покупателя и был экономически заинтересован в оптимизации расходов на здравоохранение.
Таким посредником и должны были стать фонды ОМС, не подчиняющиеся медицинским чиновникам. Однако создать целиком независимую систему не удалось. На практике, как вспоминает председатель Федерального фонда ОМС Андрей Таранов, дело обстояло так: "В целом, в ряде регионов деньги обязательного медицинского страхования волевым решением забирали на закупку медицинского оборудования, на закупку медикаментов, то есть сохраняли, по сути, старую распределительную систему, бюджетную. В 93-м году, когда создавался территориальный фонд в Северной Осетии, они там приняли решение: за счет средств обязательного медицинского страхования обеспечить лечебные учреждения медицинским оборудованием, отремонтировать их и подготовить к работе в системе обязательного медицинского страхования. Так вот, они ее готовят до сих пор. Фонд используется как торгово-закупочная организация: закупает оборудование, медтехнику, медикаменты... Они там пользуются большим уважением, авторитетом. Полисы там не выданы. Вот вам реализация закона".
Случаев нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования за прошедшие годы было множество. Например, в регионе не хватает средств на закупку мазута. Губернатор оказывает прямое давление на директора фонда ОМС. Для этого у него есть масса рычагов: он может разорвать с ним контракт, отключить ему электричество, наконец, посадить за решетку. После чего назначает лояльного себе директора территориального фонда ОМС и на деньги фонда закупает мазут или что там ему еще жизненно необходимо. Средства, собираемые территориальными фондами, направляются куда угодно — на строительство, посевные работы, дотации на питание,— но только не на медицинское страхование.
В результате поднять уровень здравоохранения за счет дополнительного привлечения средств ОМС так и не удалось. Средства поступают в фонд ОМС неравномерно. Если за работающих отчисления предприятий происходят автоматически, то средства на неработающее население, которые в соответствии с законом должны платить региональные бюджеты, собираются в объеме 12% от необходимого. В итоге врачи вынуждены бесплатно лечить пенсионеров, детей.
Врачи остались недовольны и разработанной системой ценообразования, которая, по их мнению, не покрывает себестоимости медицинских услуг. При этом они возмущаются, что при столь скромном финансировании средства отвлекаются на функционирование дополнительных структур (системы фондов ОМС и страховых компаний), не обижающих себя ни зарплатой, ни материальным обеспечением.
А с точки зрения страховых компаний, система здравоохранения по-прежнему работает неэффективно. Сохраняется избыточное количество врачей, места в больницах используются не по прямому назначению. Поскольку большинство пациентов не получает адекватного амбулаторного лечения, у нас огромное количество выездов "скорой помощи", которая решает проблему просто — обеспечивает госпитализацию пациента. А госпитализация — это огромные гостиничные услуги. Если в любой западной стране даже после сложнейшей операции больной выписывается через 5-6 дней, то у нас зимой старушки ложатся в больницу, где есть отопление, бесплатная еда и чистое белье.
По данным московского городского фонда ОМС, несколько миллионов рублей ежемесячно направляется в поликлиники в качестве платы за те услуги, которые вовсе не были предоставлены. Недовольные низкой зарплатой врачи приходят домой и заполняют талоны на прием пациентов, которые и не думали к ним обращаться. Руководство фонда ОМС Подмосковья уверено, что средства, направляемые через страховщиков на лекарства, тратятся на другие цели: "К нам поступают постоянные жалобы от населения на отсутствие медикаментов в больницах,— заявила замначальника ФОМС Подмосковья Юлия Клиденко. — Главные врачи больниц, получая от страховщиков деньги, распоряжаются ими как хотят".
И хотя фонды ОМС, по идее, должны контролировать эффективность расходов на здравоохранение, закрыть неэффективно работающие больницы и поликлиники им никто не разрешит: ведь они финансируют их лишь на 30%, а остальные расходы покрывает бюджет (или делает вид, что покрывает). Поэтому вместо одной хорошей больницы и нескольких поликлиник, где есть нормально оплачиваемые врачи и современное оборудование, на местах — десятки нищих больниц и сотни обшарпанных поликлиник, где персонал месяцами ждет своих мизерных зарплат.
АННА ФЕНЬКО
 |
|
