Горе от ума
психиатрия
10 октября в 25-й раз отмечался Всемирный день психического здоровья. В России этой традиции 15 лет. По преждевременной смертности и нетрудоспособности нейропсихиатрические заболевания превышают сердечно-сосудистые и онкологические вместе взятые.
Пациенты тамбовской областной психиатрической больницы
Фото: Юрий Мартьянов, Коммерсантъ
Причинно-следственные расстройства
Считается, что основными психическими заболеваниями без учета аддикций (алкоголизма и наркомании) в мире страдает каждый 5-й человек, инвалидом становится каждый 20-й. В 50% случаев заболевания начинаются в пубертатном возрасте, еще до 14 лет; в 75% — до 24 лет. "Достаточно провести масштабный опрос случайной аудитории, чтобы убедиться: больше всего люди опасаются даже не онкологических, а психических болезней (знаменитое пушкинское "Не дай мне Бог сойти с ума!"),— говорит директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, председатель правления Российского общества психиатров, доктор медицинских наук, профессор Николай Незнанов.
Современная жизнь, стремительная и напряженная, не способствует поддержанию психического здоровья людей, поэтому так важно информировать население о причинах и проявлениях таких заболеваний, как депрессия, шизофрения, биполярное и тревожные расстройства, а также о методах и способах их профилактики и лечения.
Однако проблема заключается не только в купировании симптомов, но и в необходимости длительной терапии, с помощью которой в большинстве случаев можно предотвратить новые приступы заболевания. Для большинства прогрессирующих психических расстройств полное выздоровление пока, к сожалению, невозможно. Но даже небольшое увеличение продолжительности ремиссий (светлых промежутков между эпизодами заболевания) может существенно облегчить социальное функционирование больных и замедлить прогрессирование болезни.
Специалисты утверждают: основные различия между существующими современными психотропными препаратами в основном заключаются в безопасности и переносимости, то есть их эффективность примерно одинакова, но индивидуальные реакции на них могут быть очень разными. Поэтому столь важен поиск новых препаратов, новых молекулярных патогенетических мишеней, в том числе геномных.
Сергей Мосолов, руководитель отдела терапии психических заболеваний НИИ психиатрии ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр терапии и наркологии им. В. П. Сербского" Минздрава РФ, председатель Московского регионального отделения Российского общества психиатров: "Проблема в том, что лечение психических больных несколько отличается от терапии соматических заболеваний, поскольку психическое заболевание всегда связано не только с биологическими факторами, но и с психологическими и социальными. Необходимо учитывать все три эти составляющие, то есть лечить и биологические нарушения, пытаясь влиять на патогенез заболевания, вникать и разбираться с психологическими факторами, которые в ряде случаев приводят к этому заболеванию и, соответственно, могут препятствовать действию наших лекарств, и, наконец, каким-то образом влиять на социальные факторы, которые тоже часто являются причиной развития этих заболеваний".
Но сделать это очень непросто. "Хотя основные механизмы действия изучены,— продолжает Сергей Мосолов,— тем не менее мы до сих пор не до конца понимаем, как эти средства действуют и почему — например, эффект появляется не сразу, а только через три-шесть недель. Почему первый, даже адекватно назначенный курс работает только у 50% больных? Более того, у 30% формируется терапевтическая резистентность, когда не действует ни один из препаратов, в том числе самый современный. С помощью этих препаратов мы более или менее научились купировать острые проявления психических заболеваний, такие как двигательное возбуждение, нарушения поведения, бред и галлюцинации, выраженные эмоциональные (аффективные) реакции".
Против суицида
По словам специалистов, самым сложным в лечении подобных заболеваний является невозможность их предотвратить, ввиду того что факторы риска практически неизвестны. Поэтому главной задачей психиатров сегодня является вторичная профилактика. В XX веке совершенной инновацией стали созданные Полем Янссеном галоперидол и рисперидон (многие специалисты считают, что именно этот ученый должен был получить Нобелевскую премию за разработку антипсихотической фармакотерапии). В последнее время на основе рисперидона появилось несколько новых препаратов и лекарственных форм.
Руководитель подразделения терапии неврологических заболеваний компании "Янсен", член Королевского терапевтического колледжа Канады доктор Хуссеини Манджи: "Новые лекарства должны быть не только эффективными и безопасными, но и удобными в применении, поскольку одной из серьезных проблем является слабая приверженность к лечению данной группы пациентов. У врачей должна быть возможность варьировать терапию с учетом индивидуальных особенностей пациентов, и начинать ее необходимо в максимально ранние сроки, чтобы увеличить периоды ремиссий и не дать заболеванию перейти в хроническую стадию. Именно такие подходы были положены, например, в основу нашей исследовательской программы по лечению болезни Альцгеймера. Она включает в себя разработки в области антиамилоидной иммунотерапии, направленной на перехват заболевания. Кроме того, компанией разработан новый метод терапии трудноизлечимых форм депрессии с помощью современных препаратов. Я думаю, что самые перспективные области терапии в психиатрии — это быстродействующие антидепрессанты, которые дадут возможность лечить глубокие депрессии, сопровождающиеся суицидальным поведением, за несколько часов, а не недель. Это будет значительный прорыв. Я настроен очень оптимистично, я намерен спасать жизни людей, поскольку в США больше людей кончает жизнь самоубийством, чем умирает от двух видов рака. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы у нас были препараты, которые в течение часа непосредственно в отделении экстренной медицинской помощи смогут помочь пациенту отказаться от попытки суицида".
Александр Сонин, доктор психологии, руководитель проекта "Мемини": "Современная медицина сосредоточена на поисках лекарства, которое оказывало бы не симптоматическое, а болезнь-модифицирующее воздействие. На борьбу с последствиями деменции сейчас ежегодно расходуется почти 1% совокупного мирового ВВП (более $800 млрд). Над этим работают крупнейшие фармацевтические компании и научные центры. В XXI веке было проведено около 500 клинических испытаний, однако положительных результатов в масштабных исследованиях пока получено не было. Последняя одобренная FDA инновация (декабрь 2014 года) — комбинированное лекарство Namzaric, (торговая марка принадлежит компании Merz Pharma). В России оно пока не зарегистрировано".
Елена Пархонина, заместитель директора московского представительства "Гедеон Рихтер": "Психические расстройства — область, в которой число неудовлетворенных медицинских потребностей достаточно велико. Особенно если речь идет о тяжелых, инвалидизирующих заболеваниях, экономическое бремя которых увеличивается год от года. Мы подсчитали, что в России более 2 млн человек страдают только маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. Близкие этих людей вынуждены во многом самостоятельно решать семейные проблемы, подчас оказываясь за пределами понимания общества. И это гораздо тяжелее, чем соматическое заболевание. Симптомы соматического заболевания могут не наносить вред эмоциональному климату в семье, не ущемляют такие понятия, как "любовь" и "взаимопонимание". А вот негативные симптомы шизофрении бьют по самому важному — любви пациента к членам своей семьи. Решение сложившейся ситуации традиционно лежит в двух плоскостях: в информационной работе с населением и во внедрении в клиническую практику современных методов лечения, которые позволят пациентам сохранять трудоспособность, повышать качество жизни. В прошлом году разработка наших ученых — атипичный антипсихотик карипразин — был зарегистрирован FDA. В России тоже проводились исследования с участием 20 клиник, и, несмотря на различия в нейробиологических особенностях мозга представителей разных рас и этнических групп, карипразин показал очень хорошие результаты".
Алексей Рогов, руководитель бизнес-подразделения "Психоневрология" ПАО "Валента Фарм": "Фармакотерапия психоневрологических заболеваний за последние три-четыре десятилетия шагнуло далеко вперед. Развитие происходит и благодаря фундаментальным исследованиям головного мозга (например, благодаря открытию новых рецепторов и шаблонов поведения людей), и благодаря усовершенствованию ранее разработанных молекул. В то же время сейчас врачи с успехом применяют препараты, которые использовались еще в середине прошлого века, такие как фенотропил, феназепам, пантокальцин, тералиджен, аминазин, клозастен, безак. Они популярны во всем мире, включая развитые страны, где на здравоохранение в целом и медицинские исследования в частности закладывается большой бюджет. Выпуск препаратов со столь длительной историей объясняется тем, что эти молекулы подтвердили свой высокий профиль эффективности и безопасности длительным практическим применением (подобно аспирину)".
Спрос на шарлатанов
Что же касается лекарственного обеспечения психически больных в России, то сейчас у нас медицинской страховкой защищены в основном только инвалиды, больные шизофренией и эпилепсией, что позволяет им бесплатно получать дорогостоящие препараты для длительного лечения в диспансерах. К сожалению, на остальные категории заболеваний, прежде всего аффективные расстройства, эта льгота не распространяется. Хотя больные депрессией и биполярным аффективным расстройством нуждаются в точно такой же длительной амбулаторной противорецидивной терапии, как и больные шизофренией. Причем, по мнению специалистов, их лечить более выгодно в плане социальном и экономическом.
В то же время происходит вымывание дешевых лекарственных препаратов, прежде всего отечественного производства. Например, карбонат лития, технология изготовления которого очень проста, невыгодно производить из-за дешевизны процесса. Но соли лития очень эффективны для терапии биполярного расстройства. То же происходит и с другим давно синтезированным препаратом, основным нейролептиком резерва, клозапином. Он успешно применяется для лечения резистентных состояний при шизофрении. Тем не менее, по словам Сергея Мосолова, отечественные производители отказываются его поставлять по льготе, потому что предусмотренная там низкая цена не оправдывает затрат на производство.
Несмотря на увеличение распространенности заболеваемости, сейчас "в целях экономии" в стране идет сокращение психотерапевтической службы, констатирует профессор Незнанов. Освободившуюся нишу занимают частные клиники, где уровень квалификации специалистов порой вызывает сомнения, и так называемые представители народной медицины, а попросту — шарлатаны, которые паразитируют на человеческой беде.