«Через 10–15 лет у нас образованных врачей в принципе не будет»
Главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь — о проблемах медицинского образования в России
Откровенный разговор Ольги Ципенюк с членом-корреспондентом РАН, главным урологом Минздрава Дмитрием Пушкарем на самую, пожалуй, больную для современной российской медицины тему — об уровне профессионализма "лечащих кадров"
— Начнем с запоздалых поздравлений: Российская академия наук утвердила вас в звании члена-корреспондента. Что оно означает кроме признания научного сообщества? Вам будет легче работать? Лучше жить? Эффективнее учить? Последнее особенно интересно — мы давно хотели поговорить про медицинское образование.
— Это звание — важная штука. Но вслушайся в само слово: "звание" обозначает лишь то, как я стану называться. Эта приставка к фамилии не поможет ни лучше оперировать, ни лучше преподавать. Зато даст больше шансов быть услышанным. А теперь зададимся вопросом: профессионалов слушают?
— Зависит от того, кто называет себя профессионалом.
— Вот именно. Мы жалуемся, что общество и власть не слушают профессионалов. Почему? Потому что те компрометировали себя много раз за последние годы. Но это процесс обоюдный: общество порождает профессионалов, которые потом им самим не могут быть востребованы. И все начинается со студенческой скамьи.
— Когда начался системный кризис?
— Лет 30-40 назад дочка приводила к маме с папой жениха и говорила: "Знакомьтесь, это Вася, он учится на врача" — и родители лопались от гордости. Они знали, что их кровиночка будет жить с интеллигентным человеком, в достатке и уважении. Сегодня в России молодой врач — это необязательно образованный человек. Это всегда небогатый человек. Это человек, не имеющий времени для себя и для семьи. Это человек, работающий в условиях, в которых нормальные люди, скорее всего, работать не захотят.
Первокурсники с хорошей школьной базой закончились, думаю, в предыдущем десятилетии... Сегодня студенты — малообразованные, поверхностные люди
— Кризис начинается с падения престижа профессии?
— Именно. И я пытаюсь разобраться, почему это происходит. В 30-е, 40-е, 50-е годы прошлого века российская медицина была одной из лучших в мире. Но тогда медицина везде была примерно одинаковая — не зависела от оборудования и держалась на людях. В нашей стране — на недобитых людях, уцелевших после сталинской мясорубки. Великие врачи, их ученики, медицинские династии. Но это были не просто медики, а люди с широчайшим кругозором. Их можно было встретить в консерватории, на поэтических чтениях, они знали языки, а главное — бесконечно образовывались дальше: читали, учились. Они долечили людей до 60-70-х годов, а потом все кончилось. С одной стороны, кончились люди, физически — вымерли, как динозавры. А с другой стороны, началось ментальное разрушение, системный крах ценностей. Ведь главное в нашей профессии — ценность человеческой жизни и желание докопаться до сути. Медленно, по миллиметру. И вот эти вещи стали никому не нужны. Ведь поговорка "умер Максим — да и ... с ним!" — самое страшное, что может произойти с народом: обесценивание жизни. Над людьми знающими, которые хотят докопаться до сути, тоже стали смеяться. Начались консультации на ходу. Великие профессора, врачи-энтузиасты не смогли удержать свои школы. По всей стране с середины 70-х медицинские институты превратились в формальные, проходные, за исключением, может, двух-трех.
— Как изменился студент-медик за последние годы?
— Стал хуже, вне всяких сомнений. Первокурсники с хорошей школьной базой закончились, думаю, в предыдущем десятилетии. Мы же помним, что в 90-е почти половина врачей не работали врачами. Потом многие из них вернулись в вузы и стали учить этих самых первокурсников. В результате сегодня студенты — малообразованные, поверхностные люди. Интернет заменил знания, прочли максимум одну-две книги сверх школьной программы. Если спросить, для чего они пришли в медицину, то большинство не даст внятного ответа.
Мы проводили исследования, от которых пришли в ужас. На тысячу студентов медицинского института английский язык знают десять человек. Не десять процентов, а один! Не так знают, чтобы в кафе яичницу заказать, а чтобы статью прочесть в научном журнале, презентацию сделать. Без этого о каком медицинском образовании сегодня можно говорить? Дальше мы тысячу студентов попросили продолжить строчку Пушкина "Ах, обмануть меня не трудно...". Правильно смогли продолжить те же десять человек... Ты скажешь: Дмитрий Юрьевич, вы строго судите. Да, сужу строго. Поскольку хочу, чтобы у меня в стране было как в цивилизованных странах, и причисляю к ним Россию. Чтобы как в Америке или в Германии: девочка привела за руку мальчика, сказала "мой бойфренд — будущий врач",— и в доме засияло солнце.
— Ну как сказать... Когда в Израиле девочка приводит студента-медика, родители говорят: "Ой-вэй! Шесть лет он будет харкать кровью в университете, потом год стажироваться, потом четыре года в ординатуре — по пять ночных дежурств в неделю..."
— Зато потом — пожизненное уважение и достойная зарплата! И отношение в обществе к этому человеку совсем иное, чем к другим профессиям.
— Подписка на медицинский журнал стоит от 100 до 500 долларов. Студенты могут себе это позволить?
— Никто ни на что не подписан, никто ничего не читает. Тот самый один процент, который владеет языком, читает только бесплатные выжимки.
— Насколько у студентов есть доступ к практике, к больным?
— Студенту не нужен доступ к больным, по крайней мере сразу. Есть программа, по которой студент в течение, условно, недели изучает урологию. Одну неделю за все пять лет обучения. Что он выучит за неделю? Зачем ему доступ к больным? Не нужен он ему! Проблема глубже, проблема системная. В мединститут пришел человек, который не знает, хочет ли он быть врачом,— раз. Который не образован, чтобы быть врачом, даже если он этот институт окончит,— два. И который не имеет общего кругозора, чтобы общаться с людьми,— три. Люди, которые этому человеку преподают, понимают, что пришли не те. Но они сами, к сожалению, не те: система преподавания в том понимании, которое сформировалось во всем мире, отсутствует. Что дальше? Государственной программы подготовки специалистов не существует нигде в стране. Есть ординатура — те, кто все-таки собирается быть врачами, приходят в клинику на два года. Но за два года из человека нельзя сделать врача ни при каких условиях! За границей эта стадия, резидентура, занимает от 4 до 7 лет. Ты же была на моих занятиях со студентами. Сидит 40 человек, 4-5-й курс. Спрашиваю: "Вам через год людей лечить, поднимите руки, кто готов?" Двое поднимают. Спрашиваю хорошенькую: "Ты кем будешь?" — "Гинекологом".— "Почему руку не поднимаешь, не хочешь лечить?" — "Хочу, но не буду, очень страшно".
— А иностранный выпускник-медик, ему не страшно?
— Человек окончил институт по специальности "гинекология". Дальше в течение 6 лет он по полгода изучает в больнице эмбриологию, акушерство, неонатологию. Учится принимать роды, делать аборты, оперировать шейку матки. Последние 2 года делает по 10-20 операций каждого вида. Под наблюдением, но сам. Сам!!! И выходит полноценным гинекологом. У нас же система постдипломного образования пока категорически не может выпустить такого доктора. Говорю "пока": хорошая новость в том, что сегодня она пересматривается — усилиями главного специалиста по медицинскому образованию Минздрава России и под личным контролем министра. Это вселяет надежду.
— В 2015 году средняя зарплата российского врача составляла около 48 тысяч рублей, среднего медперсонала — 27 тысяч, младшего — 16 тысяч. Медсестра — королева больницы, на ней все держится. Как ей прожить на 27 тысяч?
— А ты вообще понимаешь, что такое институт медсестер? Представляешь, какие медсестры работают в западных клиниках? Об этом же в нашей прессе не пишут. Медсестра — ключевая фигура в современной медицине. У нас же образ медсестрички — с военных времен: какая она была добрая, как раненых на себе выносила, сколько командиров на сестричках переженились... Тогда медсестры лечили душой, а сегодня она должна включить аппарат, на панели которого нет ни одной русской буквы! Не аппарат — 25 таких аппаратов она должна уметь включать, входя в операционную, в реанимационную, в обычную палату. Мы готовы за свой счет отправлять медсестер учиться за границу, но как это сделать, если они не говорят ни на одном языке...
— Что сегодня умеет девочка после медучилища?
— В лучшем случае не боится крови и может делать инъекцию. Дообразовывать ее — сложнейший процесс. Огромное везение ей попасть в коллектив, где есть поддержка, где медсестры уже базово понимают оборудование. А дальше — путем проб и ошибок. Включилось — не включилось, вызвали инженера, приехал, показал, не запомнили, записали, опять записали, потом запомнили. По дороге разбили пару оптик, уронили пару инструментов. Потом ждали полгода, пока их купят снова,— прибор стоял, не работал. И так по всей стране.
— Где корень проблемы с медицинским образованием? Как эту машину развернуть в правильную сторону?
— Вернемся к профессионалам. Профессионал — руководитель вуза, кто он? Человек, который должен объехать мир и посмотреть, где что как устроено. Чтобы решить, как должен развиваться его вуз, что будет важно в медицине через год, три, пять — когда его студенты пойдут лечить людей. Первый вопрос: он владеет иностранным языком? Вряд ли. Второй вопрос: а кто позволит ему решать? Никто, система не предусматривает. Ректор ограничен в любом решении. Я как завкафедрой и руководитель клиники за любое решение должен биться. В нашей больнице мы преподаем студентам, врачам, в том числе иностранным, а у нас одна учебная комната. Нужно десять, а у нас одна.
— В 2015 году было создано 13 научно-образовательных кластеров. Они, как я понимаю, и есть попытка изменить систему?
— Я ничего об этом не знаю
— Вместо сертификации врачей введена аккредитация.
— И об этом тоже никто не знает.
— Врачи набирают баллы за повышение квалификации.
— Да, да. Мы делаем все, что можем. Но глобальная ситуация так запущена, что ни один человек не может принять решение, которое ее изменит.
— Какое решение? Чтобы два миллиона медицинских работников в стране заговорили по-английски?
— Вот именно! Главный вопрос, который вызывает аккредитация или сертификация — мы сами путаемся в терминах: не выбросит ли этот процесс две трети врачей из обоймы? Ведь мы же подготовили массу врачей с 70-80-го годов, им сейчас по 40-60 лет, они работают. Какова их компетенция?
— Какова?
— Если мы начнем настоящую, профессиональную аккредитацию... Не хочу даже думать об этом. Допустим, ты пришел к урологу во Франции. Неважно, где — в Париже, Гренобле или Лионе. Тебя примет врач определенной, стандартной квалификации. У нас нет подготовки, которая гарантировала бы одинаковый уровень специалистов в столице и далеко от нее. И сделать с этим пока ничего нельзя. Я говорю "пока", потому что не хочу жить с ощущением, что наша медицина отстала безнадежно. А первый этап выхода из глубочайшего кризиса — необходимость слушать профессионалов.
— К кому вы обращаете этот призыв? К власти?
— Конечно. Проблема начинается с того, может ли сегодня профессионал попасть на прием к руководителю. Не может, исключено. Вторая проблема — желание и готовность самих врачей слушать коллег-профессионалов. Я, главный уролог Минздрава, в течение суток готов ответить на вопрос любого уролога: мы создали специальную мобильную сеть, связывающую всех урологов страны. Думаешь, мне часто звонят? Нет. И я, по сути, большую часть своего времени выступаю рядовым врачом. Потому что обязан знать, как живет рядовая медицина. Да, она работает, вопреки всему. Вот я был в Тюмени вчера, оперировал в операционной, которую с моей сравнить нельзя: у меня "жигули", а там — "роллс-ройс". Есть энтузиасты, которые добились этого оборудования, которые на нем работают. Но не должно быть энтузиастов, должна быть система! Должен быть стандарт операционной по всей стране, плюс-минус какие-то детали. И уролог в Тюмени, Рязани и Москве тоже должен быть примерно одного уровня. Я не хочу, чтобы мы опять превращались в экзотическую страну, а такая опасность есть: через 10-15 лет мы столкнемся с ситуацией, когда у нас образованных врачей в принципе не будет.
— То есть пока спад остановить нельзя?
— Это сделать очень тяжело. В массе своей люди не понимают, насколько медицина ушла вперед. Мы считаем, что наличие КТ и МРТ означает прорыв,— смешно! Прорыв совершают люди, а не техника. А те студенты, с которыми мы имеем дело сегодня, никакого прорыва совершить не могут. И не смогут до тех пор, пока условия обучения будут позволять им окончить институт, не зная элементарных вещей. Вот ты стояла у меня за спиной на операции вместе со студентами 4-5-го курса. Я оперирую простату, спрашиваю их: "Что это за орган?" Знают семь из десяти. Трое не знают! Говорю им: "Это предстательная железа". Ну хорошо. Дальше спрашиваю: "Где она находится?" Знают пятеро. Половина!
— Как они получили зачет, сдали экзамен?
— Вот именно! А рассказываю это медицинскому чиновнику, мне говорят: "Да ладно, вы их застали врасплох. Они знают, они подучат". Вот это наше, посткоммунистическое отношение. Потому и в больнице говорят: "Мы вас подлечим". Подлечим, а не вылечим! Сто лет прошло, а мы все не можем от этого избавиться.
— Что должно произойти? Откуда возьмутся люди с другим отношением?
— Это главный вопрос. И ответа я не знаю. Быть врачом человек захочет только тогда, когда будет уверен, что к этой профессии — особое отношение, что больница — чистое и красивое место, что руководитель больницы будет видеть в нем профессионала, поддерживать его идеи, обновлять оборудование. У него должны быть условия для развития — тогда он будет развиваться. Сейчас человек, работающий в больнице, выживает, не более того. Повторюсь, есть новаторы и энтузиасты, но нет системы.
— Что вас больше всего пугает в сегодняшней системе медицинского образования?
— Бесконечная борьба: все энергия уходит не на то, чтобы совершенствоваться, а на то, чтобы пробить то или это. И страшно, что молодежь в этом растет: видит, что блестящие инициативы разбиваются о людей, не готовых слушать профессионалов. Я хочу видеть нашу страну великой, но не может быть великой страны с больной медициной. Тем не менее я оптимист. Сегодня ситуация близка к критической, но верю, что близок момент, когда нас, профессионалов, услышат. Для этого надо заставить чиновников лечиться в России — не в системе 4-го Управления, а в обычных городских больницах. Будет страшная ломка, но без нее не обойтись.