«Мы говорим о зависимости как о болезни, которая у многих не исчезает»
Член Глобальной комиссии по наркополитике Мишель Казачкин прокомментировал “Ъ” ее новый доклад
В понедельник в Мехико был представлен доклад Глобальной комиссии по наркополитике «Регулирование: ответственный подход к контролю над наркотиками», в котором говорится о необходимости регулирования рынка наркотиков государствами, что нанесет удар по черному рынку и «удовлетворит потребности всех людей, затронутых наркополитикой». Хотя комиссия позиционирует себя лишь как общественная группа экспертов, в ее состав входят более десятка экс-президентов стран, экс-главы структур ООН, нобелевские лауреаты. Подходы, указанные в докладе комиссии, принимаются во внимание, например, на заседании Генассамблеи ООН. Член комиссии, бывший специальный посланник генсека ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии, бывший исполнительный директор Глобального фонда для борьбы со СПИДом Мишель Казачкин рассказал корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной о том, почему авторы доклада предлагают международному сообществу пересмотреть запретительный подход к наркополитике.
Фото: Предоставлено представительством UNAIDS в странах Восточной Европы и Центральной Азии
— Под государственным регулированием наркорынка в докладе понимается полный уход от запретительной идеологии?
— Система, о которой мы говорим,— это вовсе не либерализация, которая дает доступ всем к наркотикам. Это строгое регулирование, подобное тому, как мы регулируем употребление табака или алкоголя. Конечно, алкоголь все еще является причиной около 30% ранних смертей в России, но за последние 10 лет наблюдается существенный прогресс в снижении его употребления. Так же обстоит дело в мире и с табаком: хотя в развивающихся странах проблема растет, так как туда ринулись международные табачные компании, с пропагандой и низкими ценами, но в целом в мире потребление табака падает. И здесь существуют подходы снижения вреда — электронные сигареты, в которых используется чистый никотин, он менее опасен, чем другие составляющие в обычной сигарете.
Если же смотреть на ситуацию с наркотиками, то позитивного прогресса здесь не только нет, но более того, за последние 30 лет объем наркотиков на черном рынке увеличился. Выросло число людей, употребляющих наркотики, сами наркотики стали более опасными: в Канаде, США и некоторых странах Западной Европы на улице стал продаваться героин, смешанный с синтетическим компонентом фентанилом, который в 50 раз более опасен, чем героин, зарегистрировано множество случаев передозировок. И здесь мы должны увидеть разницу между криминальным рынком и государственным регулированием. На рынке, регулируемом государством, вы знаете, что покупаете, можете быть уверены в качестве продукта, вы проверяете его состав, который написан на коробке, и на ней же содержится информация о потенциальной опасности продукта. Например, сейчас мы видим все это на сигаретных пачках. Но вы не проверите препарат, который купили на улице, не узнаете состав и пропорции того или иного вещества. И мы говорим о необходимости реформы вовсе не потому, что несерьезно относимся к проблеме наркотиков, в чем нас иногда обвиняют, а обращаем внимание, что, так как наркотики являются потенциально опасными, здесь нужно регулирование.
— В чем причина появления доклада с таким посылом именно сейчас?
Почему глобальная комиссия по наркополитике предлагает государствам легально регулировать наркорынок
— Черный рынок процветает, потому что есть спрос. Это стандартная ситуация: если трудно будет найти то, что требуется покупателю, то это можно всегда будет купить на черном рынке. Мы прекрасно все помним, что когда в США в 1930-е годы запретили алкоголь, черный рынок стал огромной индустрией. Когда растут цены на сигареты, они нелегально появляются по более низкой цене. И здесь нужно привести данные ВОЗ: табак убивает 50% курильщиков (6 млн человек в год.— “Ъ”). А алкоголь является причиной смерти 3 млн человек в год. А наркотики — это около 300–400 тыс. смертей в год от передозировок. Вроде бы число меньше, но в прошлом члены комиссии обращали внимание, что политика в отношении наркопотребителей является репрессивной: молодые люди подвергаются уголовному преследованию, сидят в тюрьмах, теряют шанс на нормальную жизнь из-за одного единственного случая употребления наркотиков. И это большая социальная проблема, которая возникла из-за запрета употребления наркотиков. Именно из-за запрета на употребление наркотиков Россия сопротивляется заместительной терапии, говоря, что это, в общем, наркотик, который государство раздает людям, и частичная легализация употребления наркотиков. Но мы, как вы знаете, говорим, что метадон — это лекарство и доказанный эффективный путь лечения опиоидной наркозависимости. Наш доклад как раз о том, что пора государствам начать регулировать ситуацию с наркотиками так, как регулируют алкоголь и табак, как регулируют все потенциально опасное поведение. Опасное поведение — это, например, еще и вождение автомобиля, но есть регулирование — правила дорожного движения. Если вы поедете на мотоцикле, то наденете шлем. Это и есть государственное регулирование безопасности, то, что я называю снижением вреда или снижением риска.
— Не слишком ли радикально приравнивать наркотики к алкоголю и табакокурению?
— Мы не строим иллюзий, мы прекрасно понимаем, что это дело не одного-двух дней. Мы просто говорим, что это цель, к которой нужно двигаться. И если говорить о регулировании, то, конечно, нужно начинать с самых легких наркотиков. В США многие штаты легализовали и регулируют продажу марихуаны, то же происходит в Уругвае или Голландии. Как вы знаете, Канада несколько месяцев назад легализовала марихуану, или каннабис, теперь марихуана продается в специальных магазинах, а государство следит за качеством продукта. Но в Канаде и алкоголь можно покупать только в государственных магазинах, где, например, проверяют возраст покупателей. Это также пример регулирования. До того, как легализировать и регулировать, Канада уже использовала марихуану как лекарство. Великобритания также разрешила использовать марихуану в качестве лекарства несколько месяцев назад. Она используется при эпилепсии у маленьких детей, если они резистентны ко всем другим лекарствам. В Великобритании это произошло так: родители ребенка обратились к властям с просьбой разрешить использовать каннабис как последнее средство, им отказали, в результате они достали препарат нелегальным путем. История вызвала большой резонанс, в результате каннабис официально разрешили выписывать при некоторых формах эпилепсии. Есть научные данные, что люди, которые страдают от сильных болей и которым прописана марихуана, меньше пользуются морфином, а значит, снижается потенциальная опасность получить наркозависимость. Каннабис не только помогает уменьшить дозы морфина, он также используется в лечении неврологических болезней. Но я просто хочу сказать, что многие наркотики являются и просто лекарствами.
В Новой Зеландии несколько лет назад появилось на черном рынке много синтетических наркотиков. Тогда власти сказали, что если эти наркотики хотят продавать официально, то можно предоставить их на проверку, указать состав, «досье» препарата обсудят и могут разрешить его продавать в «магазинах для взрослых». Тогда количество синтетических наркотиков, которые люди покупали, сразу резко уменьшилось, а покупали именно в официальных местах. Так что, я думаю, регулирование наркорынка может помочь в области общественного здравоохранения.
И мы можем говорить об огромной вариативности этого регулирования. Препараты могут покупать в магазинах, а могут выдаваться по рецептам врача. Регулирование может быть легким, может быть жестким. Это может зависеть от социальных и политических обстоятельств в стране. А если продолжится черный рынок, то никакое регулирование невозможно. И мы говорим, что то, что должно регулироваться жестко, должно регулироваться жестко.
— Авторы доклада призывают избавиться от иллюзии «свободного от наркотиков мира».
— Мы говорим, что просто реалистически смотрим на мир. Чем больше запрещаешь, чем строже относишься, чем больше сажаешь в тюрьму, тем меньше мешаешь черному рынку. Многие люди осознают, что хотят курить, многие осознают, что хотят пить алкоголь. Я француз, я пью вино каждый день. Я не хочу жить в мире полностью без алкоголя, но я хочу, чтобы люди понимали опасность алкоголя, были информированы и относились ответственно к своим действиям.
— В мире повсеместно ужесточаются правила для курильщиков: им нельзя курить в кафе, на улице возле культурных объектов, на остановках транспорта и так далее…
— Здесь как раз доказательство того, что регуляция может быть очень жесткой. Например, я выступаю за то, чтобы морфин был только по рецепту врача. А ваш пример только показывает, до какой степени регулирование может быть разным и интересным для общественного здравоохранения.
— Тема регулирования не первый раз звучит в докладе комиссии. Почему сейчас она стала основной?
— В нашем первом докладе 2011 года мы говорили о необходимости начать разговор, который был табуированным, затем мы говорили о том, что здравоохранение в наркополитике должно быть на первом месте. Далее мы обратились к декриминализации, чтобы люди не сидели в тюрьмах за мелкий проступок. В нашем докладе, выпущенном в 2015 году, у нас пять предложений по новым направлениям наркополитики, и регулирование является последней степенью, целью, к которой нужно дойти. В этом году мы говорим о том, что может принести регулирование и какие условия для реализации этого направления могут потребоваться.
— Давайте вернемся к России. Что вы думаете о ситуации с наркопотребителями? Может быть, у вас есть какие-то рекомендации?
— Я ни в коем случае не буду давать рекомендации Российской Федерации. Она является большой, великой, замечательной страной. Я только говорю как врач, как ученый, как член международной комиссии по наркополитике. Я говорю со стороны науки. И я уже говорил в Амстердаме (на конференции AIDS 2018.— “Ъ”), что абсолютно ясно, что в странах, где есть программы заместительной терапии, где на хорошем уровне действуют программы обмена шприцев, новых случаев инъекционного инфицирования ВИЧ и гепатита больше нет. Это закончилось. В моей стране, Франции, или в Женеве, в Швейцарии, где я сейчас живу, этого совсем нет. А я смотрю статистику Российской Федерации, где в прошлом году было более 100 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции, из которых около 45% — это наркопотребители. Я не знаю, как можно не учитывать эти данные. И есть данные, в том числе и в странах региона Восточной Европы и Центральной Азии, что люди на заместительной терапии социализируются: есть множество примеров, что они нашли работу, они нормально живут, у них теперь семья, им не нужно искать каждый день деньги, чтобы искать на черном рынке наркотики. Факт, что они должны будут годами или десятки лет продолжать эту терапию, но мне это неважно, так как никто же не грустит из-за того, что если у тебя высокое давление, то ты пьешь каждый день лекарство против него, а если диабет, то тебе нужен каждый день инсулин. Если же у тебя зависимость от героина, то нужно ходить к врачу за метадоном. Точка. Это простое, реалистическое мнение, основанное еще и на научной базе. И ООН, и ВОЗ, и Организация против наркотиков в Вене, и UNAIDS рекомендуют методы снижения вреда на международном уровне. Но я не буду давать советы Российской Федерации. Она сама примет свои решения.
— В России министерство здравоохранения говорит о необходимости развития наркологической службы, помощи в избавлении от наркозависимости.
— Одно не противоречит другому. Если человек хочет избавиться от наркозависимости через реабилитацию — пожалуйста. Если мы посмотрим на общемировую статистику, реабилитация занимает 2–6 месяцев, через год после ее завершения около 50% продолжают жить без наркотиков, но уже через пять лет — меньше 10%. Мы говорим о зависимости как о болезни, которая у многих не исчезает. Но я не говорю, что один вариант лучше другого, я говорю, что нужно человеку дать возможность выбора. Врач должен говорить с пациентом, который и должен решать, как и где он хочет получать лечение. Это может быть реабилитация, психологическая терапия, заместительная терапия. И пациент пойдет туда, где ему покажется лучше. Я не ратую только за заместительную терапию, но самым эффективным способом, по данным ВОЗ, избавления от героина является метадон.
— Какие последствия может иметь ваш доклад?
— Мы надеемся, мы хотим, чтобы в странах начались открытые дискуссии, чтобы ученые, специалисты, представители правоохранительных органов, законодатели начали честный разговор. Я встречал много полицейских, в том числе и в России, которые устали каждый месяц арестовывать одного и того же человека. Это бессмысленно. И есть международное движение полицейских по работе с программами снижения вреда. В октябре в Торонто (Канада) у них будет конференция на эту тему. Так что мы хотим, чтобы люди начали разговаривать, а разговор велся бы о правах человека, о настоящих цифрах, о том, чего политики добились или нет, и о том, что здоровье каждого человека и здравоохранение должно быть на первом месте в любом политическом решении. Если законодательство идет против интересов здравоохранения, нужно серьезно посмотреть, не надо ли менять законодательство. Но каждая страна принимает свои решения. Мы говорим и в докладе, что нужно экспериментировать с регулированием, как сейчас экспериментируют Канада, США, Голландия и Уругвай. Так, Португалия, например, показала, что декриминализация наркопотребления уменьшает инфицирование ВИЧ, гепатитом С, снижает уровень употребления наркотиков. И в мире около 70–80% людей, нуждающихся в наркотических обезболивающих, не имеют доступа к ним. Это говорит о том, что где-то система не работает. Нужно экспериментировать с новыми подходами к наркополитике. Если они окажутся более эффективными, чем репрессия, нужно будет к ним переходить и когда-нибудь снова начать разговор на международном уровне.