До последней буквы гепатита

ВОЗ намерена победить вирусный гепатит к 2030 году. Россия присоединилась к амбициозной инициативе, хотя пока у нас лечение получают всего 5 процентов пациентов. В деталях ситуации разбирался «Огонек»

Москвичка Зоя Карева решила стать донором почти спонтанно: сбор крови проходил прямо на улице. Добровольцы заходили в медицинскую машину, в которой и проводились все манипуляции. Через год Зоя собралась это повторить. Сдала предварительные анализы и получила ответ: «У вас пожизненный отвод». В крупном медицинском институте, куда Зоя обратилась за разъяснениями, ей сказали, что у нее гепатит С. На вопрос, откуда, медсестра уверенно ответила: «Наверняка наркотики или беспорядочные половые связи».

— Реакция медперсонала тогда, в 2011-м, была настолько некорректной, что выбила ее из колеи. Моя жена никогда в жизни не принимала наркотиков, она не пьет и даже не курит, ведет вполне добропорядочный образ жизни,— рассказывает супруг Зои Каревой, теперешний руководитель межрегиональной общественной организации содействия пациентам с вирусными гепатитами «Вместе против гепатита» Никита Коваленко.— Мы столкнулись с абсолютным невежеством в отношении гепатита как среди пациентов, так и среди врачей, и особенно младшего медицинского персонала. Оказалось, что никакой профилактики, лечения и даже элементарной информации нет, больные оставались наедине со своими страхами.

Буквально через месяц после того как Зоя узнала диагноз, она вышла с плакатом на демонстрацию к Минздраву. Она призывала обратить внимание на эту болезнь. Кроме Зои в демонстрации участвовали две ее подруги: они раздавали листовки с информацией о заболевании. Пикет сняли телевизионщики, ролик увидели сотрудники НИИ эпидемиологии, которые позвали Зою на пресс-конференцию. Так она стала первым пациентом «с открытым лицом». Зоя публично рассказывала о своем заболевании, которого все обычно стесняются. После пресс-конференции было принято решение о создании некоммерческой организации «Вместе против гепатита». Зоя Карева принимала участие в клинических исследованиях препарата прямого противовирусного действия и вылечилась. Сейчас она здорова.

К чему может привести ужесточение наказания за «медицинские преступления»

Зоя сделала то, что многие в нашей стране до сих пор считают невозможным. Ведь о том, что сегодня есть препараты, способные побороть ранее неизлечимую болезнь, у нас не знают не только пациенты, но и, как ни парадоксально, сами врачи.

Об этом говорили на круглом столе «Профилактика вирусных гепатитов и борьба с ними в РФ: проблемы и достижения», прошедшем в Москве. Он собрал все заинтересованные стороны: представителей Минздрава, главных специалистов федерального и регионального уровня, врачей, представителей пациентского сообщества с одной целью — сдвинуть с мертвой точки вопрос с лечением гепатитов в России.

Дело в том, что наша страна присоединилась к программе Всемирной организации здравоохранения по глобальному сокращению числа заболеваний вирусным гепатитом. Главные задачи общемировой стратегии внушают оптимизм: к 2020 году обеспечить лечение от гепатита В или С для 8 млн человек, а к 2030-му — сократить число новых случаев заражения на 90 процентов. Главный вопрос: как это сделать у нас в стране, которая занимает шестое место по общему числу больных гепатитом С после Китая, Пакистана, Нигерии, Египта и Индии. Всего зарегистрировано около 700 тысяч инфицированных вирусом гепатита С, но реальная распространенность может быть в 5–7 раз больше.

— В целом можно говорить о том, что сегодня получают лечение примерно 5 процентов пациентов,— говорит Владимир Чуланов, руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Если же гепатит не лечить, то он приводит к необратимому поражению печени с летальным исходом.

Основная проблема — в России до сих пор нет федерального закона, определяющего порядок лечения и профилактики гепатита. Поэтому в разных регионах России доступность медицинской помощи больным гепатитом В и С существенно отличается.

— Отсутствие целостной, комплексной программы было нашей основной трудностью,— говорит Владимир Чуланов.— И вот, наконец, Минздрав разработал проект федерального закона «О биологической безопасности РФ». Этим законом предусмотрена разработка долгожданного федерального закона «О предупреждении распространения вирусных гепатитов в Российской Федерации». Создание такой серьезной программы требует времени, мобилизации ресурсов и экспертов. Мы не можем это откладывать. Наша задача — создать план действий.

Ласковый убийца

Напомним, что в природе существует целых пять вирусов гепатита, вызывающих воспаление печени: А, В, С, D и Е. Передаются они по-разному: А и Е — через грязную пищу или воду, В и D — через зараженную кровь и другие биологические жидкости, С — в основном через кровь.

Все они сопровождаются сходными симптомами: желтухой, повышением температуры, потерей аппетита, усталостью. Но гепатит С (открыли его, кстати, только в 1989 году) отличается особым коварством, он умеет маскироваться под множество других заболеваний или практически никак не проявляет себя долгое время. Поэтому его называют «ласковым убийцей» — часто человек узнает о своей болезни слишком поздно. Множество неспецифичных симптомов — снижение настроения, депрессия, расстройство сна и постоянная усталость — вряд ли натолкнет человека на мысль о гепатите. Между тем вирус вызывает воспаление печени и перерождение нормальной ткани в рубцовую, что без лечения приводит к циррозу или раку печени.

В России до сих пор существует предубеждение, что гепатит — это болезнь маргиналов, принимающих инъекционные наркотики или ведущих беспорядочную половую жизнь. Конечно, такие люди подвержены повышенному риску заражения, но в действительности заболеть гепатитом может каждый. В буквальном смысле. Средний возраст россиян, болеющих гепатитом С,— 30–50 лет.

Подцепить вирус можно даже в самой дорогой стоматологической клинике, при выполнении различных медицинских манипуляций, например гастроскопии, в тату-салоне, прокалывая уши или делая маникюр.

Особенно рискуют клиентки, которые заказывают выполнение процедуры на дому: зачастую мастер дезинфицирует приборы утром, ну а дальше — кому как повезет. Парадоксально, но в группе риска по инфицированию гепатитом лидируют врачи и процедурные сестры.

— К нам на горячую линию обращаются самые разные люди,— говорит Никита Коваленко из общественной организации «Вместе против гепатита».— Позавчера я консультировал операционную медсестру, которая порезалась во время операции. Было известно, что у оперируемого пациента ВИЧ, гепатит В и гепатит С — полный комплект. Она позвонила нам, чтобы спросить, какая вероятность заражения и что ей делать, чтобы ее снизить. Понимаете, медсестра не знала, что есть постконтактная профилактика для ВИЧ. И она не знала, что гепатит С лечится, и какие анализы и когда ей надо сдавать.

Точечный удар

— 20 лет назад проблема вирусных гепатитов стояла так остро, что мы просто разводили руками,— рассказывает «Огоньку» главный инфекционист Минздрава РФ Елена Малинникова.— Теперь мы готовы вступить в эру контроля вирусных гепатитов. То, что сейчас выявляется все большее количество заболевших, означает, что у нас хорошо работает диагностика. Раньше люди скрывали, что они больны, а сегодня обращаются за помощью. Мы видим не запущенных пациентов с хроническим заболеванием, а людей с острым гепатитом, которым можно помочь. Изменилась тактика ведения таких больных. Произошел прорыв в лечении гепатита С — он дает возможность серьезно снизить заболеваемость.

Двадцать лет назад для борьбы с гепатитами врачи назначали лечение на основе интерферонов — препаратов, стимулирующих иммунную систему организма. Такая терапия продолжалась около года и вызывала множество побочных эффектов, из-за которых нередко приходилось останавливать лечение. Треть пациентов прекращали лечиться из-за непереносимости препаратов интерферона.

С 2013 года врачи получили гораздо более мощное оружие против гепатита С — препараты прямого противовирусного действия. Эти импортные препараты зарегистрированы в России. Они безопасны, их удобно использовать, лечение занимает 2–3 месяца. Единственный минус — дороговизна. Курс оригинального лекарства прямого противовирусного действия сегодня стоит от 440 до 700 тысяч рублей.

Некоторые страны снижают цены на лекарства против гепатита за счет использования дженериков. Например, в Египте, где самый высокий уровень распространения гепатита С, а уровень дохода населения значительно ниже среднего, за последний год лечение получили 200 тысяч человек, а цена на курс лечения одного пациента снизилась с 900 до 200 долларов.

В России дженерики не производятся (официально это разрешено только бедным странам), и легально их купить в стране нельзя. Пациентам приходится искать обходные пути: например, врач выписывает рецепт, в котором указывает не торговое наименование препарата, а его международное непатентованное название, действующее вещество лекарства. С этим рецептом пациент может поехать за границу и купить себе лекарство по доступной цене. И это не нарушает закон.

Теоретически есть несколько путей удешевления импортных препаратов прямого противовирусного действия: снижение цены препаратов за счет увеличения объемов продаж или локализация производства препаратов на территории РФ. Может сыграть свою роль также внесение противовирусных препаратов от гепатита С в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». В конце октября такая поправка была внесена в закон об ЖНВЛП, но межведомственная комиссия ее отклонила.

Бремя незнания

Парадокс современной ситуации в том, что большинство российских практикующих врачей об этих препаратах не знают: они получали образование 10–20 лет назад, и многие из них понятия не имеют о новых схемах лечения. До недавнего времени в России отсутствовала система непрерывного медицинского образования, врачи не были обязаны ежегодно повышать квалификацию и подтверждать ее. Лишь с 2017 года врачей обязали в течение года повышать квалификацию, чтобы иметь право продолжать работать. Теперь медицинские работники обязаны учиться, поэтому ожидается, что количество специалистов, знающих о современных методах лечения гепатита, будет расти. Важно, чтобы эти знания были доступны не только инфекционистам, но и врачам смежных специальностей.

— Я считаю, что через 10 лет медпомощь пациенту с вирусным гепатитом не будет замкнута только на инфекционисте,— говорит Владимир Чуланов, руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора.— Уже сегодня гепатит С, теоретически, может лечить обычный врач общей практики. Только сложные пациенты с сопутствующими заболеваниями должны будут по-прежнему наблюдаться у профильного специалиста.

Но для начала медики советуют взять заботу о своем здоровье в собственные руки. Взрослому человеку желательно сдавать кровь на гепатиты один раз в год. Эта процедура не входит в стандартную диспансеризацию, но пройти ее не сложно, так как анализы на гепатиты (на ВИЧ, кстати, тоже) входят в систему ОМС и делаются бесплатно по месту жительства. Другое дело, что в поликлинику придется сходить трижды: получить направление у терапевта, сдать кровь и прийти за результатом. А вот дальше начинается самое печальное.

— Гепатит относится к заболеваниям, лечение которых регулируют региональные органы,— рассказывает Никита Коваленко.— В итоге у нас могут быть два города на расстоянии 50 километров друг от друга, разделенные границей региона, и в одном будет оказываться одна медицинская помощь, а в другом совершенно другая. Более того, в каждом регионе существует собственная нормативная база. В этом году мы попытались выяснить общую картину. Так вот, специальные программы для выявления гепатита существуют в 13 регионах из 85.

Дальше — больше. У нас врачи на местах до сих пор пользуются стандартами лечения, разработанными в 2004 году. О том, что существуют новые рекомендации, многие просто не знают. Естественно, что они предлагают лечить не новейшими препаратами, а интерферонами предыдущего поколения. В старых стандартах не заложена эластография — эта процедура, похожая на УЗИ, позволяет выявить, насколько затронута печень фиброзом. У нас же по старинке делают биопсию — болезненную манипуляцию, когда прокалывают живот и отщипывают кусочек органа. Кроме того, устаревшие стандарты не включают дорогостоящий анализ, который определит, какой именно генотип вируса С у данного пациента, это нужно, чтобы выбрать, какие именно новейшие противовирусные препараты подходят.

— Полный комплекс анализов на гепатиты в Москве стоит приблизительно 15–20 тысяч рублей,— говорит Никита Коваленко.— В Новосибирске, например, это обойдется в 10–12 тысяч рублей. Давайте вспомним, что в России средняя зарплата 35 тысяч рублей. Так что нам регулярно приходится собирать деньги для лечения какой-нибудь учительницы из региона.

Как ни парадоксально, дорогостоящие исследования и лекарство от гепатита С в России получить можно. Но не везде, не всегда и не всем.

Например, сегодня за счет регионального бюджета гепатит лечат в 29 регионах, а за счет средств ОМС — в 22. Как и в большей части мира, бесплатную терапию в первую очередь получают пациенты с наиболее тяжелой ситуацией: с высокой степенью поражения печени, инвалиды и ВИЧ-инфицированные. Но во многих регионах проблема получения адекватного лечения есть и в этих группах.

— Территориальные фонды обязательного медицинского страхования не хотят расставаться со своими деньгами,— рассказывает Никита Коваленко.— Поэтому они используют различные механизмы, чтобы ограничить возможности клиник лечить гепатит в рамках ОМС. Например, у нас была клиника в Самаре, которая прекрасно работала и назначала эффективное лечение, в итоге ей понизили коэффициент, и они просто не укладываются в эту сумму. То же самое случилось с клиникой в Костроме, куда ехали лечиться из соседних регионов. Теперь они тоже не могут работать.

По словам специалистов, пока государство не понимает, что лечить гепатиты выгоднее, чем лечить их последствия. Получится ли исправить ситуацию до 2030 года?

Ольга Волкова