Сегодня начинает работу первый всероссийский форум «Россия — территория заботы», на котором планируется «обсудить социальные, медицинские, экономические и законодательные инициативы» по улучшению качества жизни людей старше 60 лет. Накануне открытия форума главный внештатный гериатр Минздрава, директор Российского геронтологического научно-клинического центра Ольга Ткачева рассказала в интервью корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной, сколько пожилых людей живут в России и как работает создаваемая в последние годы система гериатрической помощи.
Гериатор Ольга Ткачева
Фото: Пресс-служба Научно-клинического геронтологического центра
— Сколько в России пожилых людей?
— В России увеличивается количество людей пожилого возраста, растет ожидаемая продолжительность жизни. Сейчас в среднем по стране она приближается к 73 годам, но в некоторых регионах уже составляет 78 лет, а в Ингушетии — уже 80 лет. Есть и регионы, где продолжительность жизни составляет 68 лет, но это связано не только с ожидаемой продолжительностью жизни, но и, например, с миграционными процессами: после выхода на пенсию из северных регионов люди переезжают в более южные. Сейчас в России больше 31 млн граждан старше 60 лет, и 13,5 млн — старше 70 лет. Цифры колоссальные для системы здравоохранения, поскольку за медицинской помощью обращаются в большей степени пожилые люди. И нельзя не учитывать, что пациентам преклонного возраста необходимы особые подходы к профилактике болезней, есть специфика диагностики, течения и лечения заболеваний.
— Какова ситуация в России с возраст-ассоциированными заболеваниями?
— Основной причиной смертности в нашей стране, как и во всем мире, являются сердечно-сосудистые заболевания,— на их долю приходится около 50%. Поэтому их профилактика очень важна. Залог успешной борьбы с сердечно-сосудистыми и другими возраст-ассоциированными заболеваниями — их профилактика, и начинаться профилактика должна не в пожилом возрасте, а как можно раньше. Если человек с детских лет ведет здоровый образ жизни — занимается физическими упражнениями, правильно питается, поддерживает нормальный вес, то риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно снижается. И это справедливо не только в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, но и в отношении других возраст-ассоциированных проблем — онкологических заболеваний, болезни Альцгеймера, сахарного диабета второго типа, заболеваний опорно-двигательного аппарата, остеопороза и связанных с ним переломов, атрофии мышц.
Со старением действительно связано большое количество проблем, и, поскольку скорость старения закладывается еще во внутриутробном периоде, для того чтобы увеличить среднюю ожидаемую продолжительность жизни, и в том числе ожидаемую продолжительность здоровой жизни, нам надо начинать профилактику как можно раньше.
— Насколько рано?
— С детства, я бы сказала, даже с внутриутробного периода или с этапа планирования беременности. Здоровая беременность — это не только отсутствие генетических проблем, но еще и образ жизни: как мама прибавляет в весе, курит она или нет, какое у нее артериальное давление и уровень глюкозы в крови, как она питается, как двигается. Потом это все отразится на скорости старения сердца и сосудов у ее ребенка. Есть даже такая гипотеза фетального (внутриутробного.— “Ъ”) программирования: здоровье мамы, состояние фетоплацентарного кровотока определяют здоровье ребенка и скорость его старения в последующей уже взрослой жизни.
Большое значение для скорости старения имеет состояние здоровье в детском, подростковом или молодом возрасте. Например, если человек в 30 лет контролирует артериальное давление, то в 60–75 лет будут меньше прогрессировать возраст-ассоциированные заболевания сердца и сосудов. То есть все, что происходит с нами в молодости, имеет значение для нашего здоровья в пожилом возрасте. Здесь я хочу подчеркнуть два аспекта. Во-первых, современная медицина — это профилактическая медицина. И в мире, и в России это направление развивается очень активно. У нас создана система диспансеризации и профилактического консультирования. Второй аспект — это образ жизни или поведенческие факторы риска: если человек сам не заботится о своем здоровье, никто не сделает его здоровым. Какие бы новые технологии ни появлялись, они не отменяют значения образа жизни, который на 50% определяет ожидаемую продолжительность жизни. Для сравнения: вклад системы здравоохранения или экологии составляет только около 20%. Поэтому сейчас мы говорим прежде всего об информированности: нужно знать, что такое здоровый образ жизни, и сделать так, чтобы он стал модным.
— Как работает профилактическая система здравоохранения по отношению к пожилым людям?
— Профилактическая система нашего здравоохранения работает для всех возрастов, но для пожилого возраста, конечно, есть свои особенности. В каждой поликлинике есть структура, отделение или кабинет медицинской профилактики, где проводят диспансеризацию. Диспансеризацию проходят один раз в три года. Для людей старше 75 лет предусмотрены особая диспансеризация и особые моменты профилактического консультирования, направленные на поддержание здоровья именно пожилого человека.
— Что должно входить в профилактику для пожилого человека?
— Вся профилактическая часть в пожилом возрасте направлена на сохранение и по возможности на повышение качества его жизни, а также сохранение его автономности, независимости от окружающих. Когда мы говорим о профилактике для молодых людей, мы имеем в виду достижение показателей, которые влияют, предположим, на риски возникновения сердечно-сосудистых или онкологических заболеваний, например контроль артериального давления, холестерина и так далее. У пожилых людей это тоже имеет значение, но гораздо большую роль для них играют те факторы, которые могут привести к потере автономности. Например, у человека много болезней, но у него, например, высокий риск падений и переломов, остеопороз, и мы понимаем, что самое страшное для этого человека — упасть и сломать шейку бедра. И нам нужно сделать так, чтобы он не упал, не сломал себе кости, потому что после этого он не сможет себя обслуживать. Да, мы будем контролировать все его проблемы, но будем контролировать так, чтобы не ухудшить качество жизни.
Или еще один пример: например, у нашего пациента когнитивный дефицит, нарушена память, и это нарушение памяти может привести к тому, что он может забыть выключить газ, заблудиться. Это опасно для него и для окружающих. И мы должны обратить внимание на то, как организовать вокруг него жизнь так, чтобы она была безопасной. И эта безопасная среда — это тоже профилактика.
В связи со старением населения развивается новая служба и в России, и в мире. Она называется гериатрия. Часто задают вопрос, чем гериатр отличается от терапевта или от кардиолога, невролога. Терапевт лечит какое-то заболевание, но когда пожилой пациент приходит к гериатру, то, как правило, у него не одно заболевание, а десять-пятнадцать. Если гериатр будет лечить каждую болезнь, что невозможно, то это будет десятки лекарств. Гериатр должен, как менеджер, посмотреть на проблемы и понять, какая из них самая главная. Она может оказаться совсем не медицинской проблемой, а социальной. Например, человек живет один. И врач может назначить абсолютно все препараты или лечить какими-то новейшими высокотехнологичными методами, но все будет бесполезно, если некому принести этому пациенту лекарства, потому что он не выходит из дома, если он забудет их принять, если он не хочет их принимать или если он просто недоедает, потому что не может сам себе приготовить еду или боится идти в магазин. Старики иногда бывают такие же беспомощные, как дети, и бывает, что они требуют постоянного внимания, чтобы кто-то был рядом.
— Есть ли у гериатра соответствующие полномочия, чтобы решить и социальные проблемы?
— Да, это хороший вопрос, но в какой-то степени я считаю, что уже у гериатра они есть: в наших нормативных документах мы пишем о том, что в кабинете гериатра должен быть или специалист по социальной работе, или мы должны иметь связь со специалистом по социальной работе. Сейчас в России создается система долговременного ухода и помощи пожилым людям: там, где сейчас это создается, медицина и социальная служба работают вместе.
У нас реализуются два проекта такой направленности. Один проект делает фонд «Старость в радость»: это фактически система долговременной медицинской, социально-бытовой помощи пожилым людям. Кому-то такая помощь нужна полчаса в день, а кому-то — 24 часа в сутки. И тут вместе оказывается и медицинская, и социальная помощь. Но гериатрия шире, чем этот вопрос, она включает в себя еще много аспектов: как подготовить больного к операции, как после операции выхаживать, как лечить заболевания в пожилом и старческом возрасте, как оказать неотложную помощь. Гериатрия — широкая специальность, и второй проект, который сейчас идет,— это развитие гериатрической помощи. В 2016 году был утвержден порядок оказания медицинской помощи по профилю «Гериатрия», который говорит нам, сколько необходимо врачей, кабинетов, коек и так далее. И тогда же утверждена разработанная Минтрудом «Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения». Там прямо написано, что нужно развивать гериатрическую службу, сколько нужно гериатров.
Более того, мне кажется, было бы здорово, если бы у нас появилась специальная инфраструктура для пожилых, специальный сегмент рынка с точки зрения понимания «серебряной» экономики. Нужна специальная одежда и обувь, оборудование, квартиры, мода, прически, телепередачи. Мы просто пока только думать начали об этом. Сейчас такой подход активно развивается в Европе, в Америке, в Израиле. Ведь все для стариков должно быть свое, удобное, включая телефоны с большими кнопками, мебель, специальное питание, которое соответствует их особым потребностям. Сейчас и у нас это делается, но, может быть, не так быстро, как нам бы хотелось. Но это потенциальный вектор развития рынка: чем больше будет потребителей—пожилых людей, тем более это будет востребовано.
— В 2018 году в России также началась реализация пилотного этапа федерального проекта «Старшее поколение», в 2019 году начнется постепенное распространение проекта на территории всей страны. Как он связан с программами, о которых вы рассказали?
— В этом разделе как раз и развиваются оба этих направления: развитие гериатрической службы и развитие систем долговременного ухода, хотя эти две зоны очень сильно пересекаются. Там же, где идет сейчас пилотный проект систем долговременного ухода, развивается гериатрическая служба, она включается в эту систему долговременного ухода. Для того чтобы эти система функционировала, надо обучить основам оказания любой помощи пожилым людям и врачей, и средний медперсонал, и сиделок, и социальных работников.
С 2018 года в России в ряде медцентров открыты гериатрические койки. Мы с января 2018 года госпитализируем на них пожилых пациентов и имеем возможность оказать более комплексную помощь. Гериатрические койки необязательно должны быть в каждой больнице. Казалось бы, есть педиатрия, и надо делать такую же гериатрию: те же участковые гериатры, гериатрические кардиологи, все то же самое, но для пожилых. Но это невозможно сделать, поэтому гериатры — это люди, которые занимаются организацией, образованием, консультированием, но вести пожилого человека будет все равно его лечащий врач — врач первичного звена или специалист, у которого наблюдается пациент. Но пациента проконсультировал гериатр, расписал план действий, и дальше пожилой человек переходит к своему семейному врачу или врачу общей практики. Точно так же и в стационарах: там нет гериатрических коек, но может быть консультирующий врач-гериатр. В больницах у нас сейчас не так много гериатрических коек, но на самом деле их много и не надо.
— Какова потребность в таких койках?
— Для меня, например, как для главного специалиста по гериатрии, для Минздрава важно показать, что пожилой пациент может лечиться на любой высокотехнологичной койке, в кардиохирургическом отделении, в хирургическом отделении, в урологии, в гинекологии, в зависимости от профиля заболевания. Должна оказываться помощь в любом отделении, по возрасту отказа быть не должно, и Минздрав в этом смысле занимает очень жесткую позицию. У нас по поводу катаракты в 2017 году число операций у пожилых увеличилось по сравнению с 2015 годом на 25%, коррекция приобретенных пороков сердца — на 19%, имплантация кардиостимуляторов у пожилых увеличилось почти на 30%, протезирование тазобедренного сустава — на 26%.
— Вы говорите о росте, но насколько это покрывает потребности?
— Во-первых, каждый год ситуация меняется, старение населения — это динамичный процесс. Во-вторых, мы сейчас проводим крупное эпидемиологическое исследование, которое позволит нам оценить распространенность заболеваний и гериатрических проблем в России. Раньше у нас не было такой проблемы — проблема старения населения наблюдается только в последние годы, и надо планировать систему здравоохранения с ее учетом, с учетом того, сколько у нас будет пожилых, какие у них проблемы. Думаю, что через год мы закончим это исследование, куда включены около 10 тыс. пациентов старше 65 лет, и по итогам мы сможем оценить, какие проблемы есть у пожилых людей. Мы оцениваем параллельно и социальные аспекты, и финансовые: что пожилые люди могут себе позволить, какие у них финансовые проблемы, какие доходы. Эту работу делает наш Научно-клинический центр геронтологии совместно с Высшей школой экономики.
— Какие особенности оказания медпомощи людям пожилого возраста?
— У нас сейчас, например, оперируются люди за 90 лет, и их нужно правильно готовить к операции: посмотреть, какие есть риски, эти риски корректировать. У нас есть специальные рекомендации по подготовке пожилых пациентов к операции, там другие принципы, нежели у молодых пациентов: по-другому вводят лекарства, по-другому кормят, по-другому делают наркоз, по-другому контролируют показатели, по-другому осуществляют послеоперационное выхаживание. Здесь и другие дозировки препаратов, укорочение безводного периода, когда мы перед операцией не даем пить, но для пожилых мы этот период укорачиваем, так как у пожилых людей высокие риски дегидратации и развития послеоперационных нарушений центральной нервной системы. Например, мы обращаем внимание на специальное питание, чтобы не было выраженной слабости и потери веса, чтобы пациент быстро восстановил свои силы после операции.
— Если пожилой пациент может лечиться на любых койках, зачем нужны гериатрические?
— Если нужна высокотехнологичная или специализированная помощь, то пациент может быть госпитализирован в любое отделение. Но когда у него много заболеваний и проблем, пациент теряет свою функциональность, стал медленнее ходить, хуже думать, у него ухудшилась память, есть проблемы с самообслуживанием. Тогда он госпитализируется в гериатрическое отделение, чтобы не пролечить какое-то одно конкретное заболевание, а оценить весь комплекс заболеваний, которые у него есть, и разработать для него индивидуальный план действий. Или он может попасть на гериатрическую койку, если живет далеко от медицинского центра или же ему трудно обследоваться амбулаторно, просто потому что трудно передвигаться, выйти из дома. Тогда могут его госпитализировать, для того чтобы обследовать. Если же нет поблизости гериатрического отделения, то пациент может лечь и в терапевтическое, там его просто проконсультирует гериатр. Конечно, лучше в гериатрическое, но открыть так много гериатрических коек невозможно.
Еще очень важно, что гериатрические отделения — это фактически площадки для подготовки кадров. Нам где-то надо готовить врачей, медсестер, персонал по уходу. Стратегически будущее за тем, чтобы оказывать помощь дома. Потому что невозможно открыть огромное количество коек или домов престарелых. И сами пациенты этого не хотят, им бы хотелось стареть дома. И поэтому как раз в системе долговременного ухода заложена возможность дома получить всю эту специализированную помощь, не госпитализируясь, не отправляясь в дом престарелых. Вообще, госпитализировать пожилого человека надо очень взвешенно, потому что любая госпитализация связана с осложнениями. Любая госпитализация — это стресс-тест для старика, потому что это изменение условий, инфекция, незнакомые люди, это масса каких-то вмешательств. Поэтому гериатры всего мира считают, что госпитализироваться надо только в крайних случаях, когда это действительно надо, когда дома мы не можем оказать ему помощь.
— Сколько сейчас в России гериатрических коек?
— По данным мониторинга из регионов, 2437 гериатрических коек и 367 гериатрических кабинетов. И у нас сейчас в России около 600 гериатров, это немного. Но к 2024 году мы планируем развернуть почти 7 тыс. гериатрических коек, 1,5 тыс. гериатрических кабинетов, и у нас должно быть около 2 тыс. врачей-гериатров. Действительно, это немного, но нельзя сделать сразу все, гериатра надо готовить долго, потому что это врач с очень большим серьезным образованием. И второе: если мы будем рассчитывать на гериатров, то мы провалимся. Мы рассчитывать должны на всех врачей: каждый врач, каждая медсестра должны иметь навыки оказания помощи пожилому человеку. У каждого терапевта 50% приема — это пожилые люди. Как ему не иметь эти навыки? Нельзя взять и посадить вместо него другого врача.
— Где есть возможность готовить гериатров?
— Около 20 кафедр в России у нас сейчас готовят гериатров, сейчас их становится все больше. Мало того, мы здесь, в РГНКЦ, делали специальный цикл для преподавателей других вузов. Мы сейчас эту систему тиражируем и привлекаем и международных экспертов, к нам приезжают ведущие специалисты по гериатрии из Европы, Японии, Израиля. В мае у нас планируется международный форум по гериатрии.
И гериатрическое образование — это мировой тренд. Вообще, в мире и у нас во многих вузах еще до получения диплома студент уже изучает гериатрию. Например, во Франции есть стационарные гериатры, а есть амбулаторные, и есть врачи общей практики, которые имеют навыки гериатра.
У нас Минздрав фактически с нуля начал развивать гериатрию, потому что ни кабинетов, ни коек фактически не было. Это все появилось в течение двух-трех предыдущих лет, это быстро. Это тяжелый очень процесс, и он занимает несколько лет. И у нас есть положительные примеры в регионах: например, Волгоград, где работает гериатрический центр на базе госпиталя ветеранов войн, там уже выполнены все нормы по койкам и кабинетам, есть кафедра в Волгоградском медуниверситете, где готовят гериатров.
Мы добились того, что нас есть регионы, где мы можем приехать и посмотреть, как должно быть. Да, конечно, наверное, может быть и лучше, но я считаю, что уже есть регионы, где просто хорошо. Очень хорошо в Башкирии, в Воронеже или в Самаре, где развивали гериатрию еще задолго всех этих наших порядков и стратегий. Очень хорошая служба в Санкт-Петербурге. В Москве много интересных проектов, например проект мониторинга пожилых пациентов с множественными хроническими заболеваниями: формируют участки по 500 человек пожилых граждан, у которых три-четыре и более хронических заболеваний, и их ведет специальный врач, который имеет навыки гериатра. Они все время могут связаться с ним по телефону. В Москве есть программа патронажа на дому, которая относится в основном к пожилым людям. Отстает, наверное, Дальневосточный федеральный округ, но там и процент пожилых меньше.
— В нацпроекте еще отдельно записана вакцинация для пожилых.
— Могу сказать, что вообще вакцинация у пожилых — это важный аспект. Нужна вакцинация не только от пневмококка, как указано в документе, но и против гриппа. Это как раз та самая категория пациентов, которые нуждаются в защите от этой инфекции, где очень высокая смертность, там много ослабленных людей. Для пожилых в мире рекомендуется три вида прививок: герпетическая инфекция, грипп и пневмококк, это международные подходы к вакцинации у пожилых. Как раз в ходе нацпроекта эти вопросы будут решаться, сейчас не могу точную информацию дать, как это меняется. Но мы точно будем этим заниматься и будем над этим работать.
— На недавнем российско-японском семинаре по деменции отмечалось, что у нас недостаточно точная статистика по таким пациентам.
— Вопрос касался болезни Альцгеймера, а это только часть деменции. Но почему мы не знаем об общем числе пациентов, потому что часто пациенты не обращаются к нам, семья считает, что по этому поводу не надо обращаться, а нарушение памяти — это нормальный процесс, когда человек стареет. И это проблема есть во всем обществе: она стигматизирована, мы боимся говорить о том, что в семье есть дементный пациент, мы стесняемся этого, считаем, что если у человека есть деменция, то и помощь оказывать особенно не надо, так как улучшить его здоровье невозможно. Это абсолютно неправильно, поэтому нам прежде всего надо менять подход в обществе к этой проблеме. Надо очень внимательно относиться к жалобе на нарушение памяти у старика, потому что именно у него может быть первым тревожным симптомом болезни, например болезни Альцгеймера. К сожалению, сегодня мы эту болезнь лечить не можем, но мы можем ее замедлить, можем ее профилактировать. Например, высокое артериальное давление, или высокий уровень холестерина, или низкая физическая активность являются фактором риска болезни Альцгеймера в последующей жизни. Есть лекарства специальные, которые позволяют очень сильно замедлить течение болезни Альцгеймера. Можно отодвинуть период, когда человек не сможет жить без помощи окружающих на пять, семь, десять и даже больше лет, если правильно вовремя поставить диагноз.
В гериатрии также очень важное направление — это лечение боли. Мы должны адекватно обезболивать пожилого пациента на 100%, и мы должны использовать анальгетики, любые способы, чтобы купировать у него эту боль. И если пациент дементный, мы должны понять, что у него болит, если он нам не говорит. И у нас есть целая система шкал, которая позволяет нам определить, болит или не болит, адекватно мы его обезболили или нет. И мы не имеем право не обезболить дементного больного. Он также чувствует, как и мы, если он кричит, он отчего-то кричит, если плачет, он отчего-то плачет. И наша задача не загрузить его какими-то препаратами, которые ему ЦНС заблокируют, и он будет, как овощ лежать, а наша задача максимально сохранить качество жизни любого дементного больного. Этим вот человек отличается от животного, что он не только за детенышами ухаживает, но и за своими родителями.
— В Минздраве разработан план действий по борьбе с деменцией. Что в него входит?
— Да, это мы подготовили такой документ, он называется «Антидементный план действий», он уже готов, в декабре мы его будем рассылать в регионы. В него входит целая программа действий, и его писали разные специалисты — психиатры, неврологи, гериатры, терапевты. В нем записано, как нам выявить больного, куда он там должен пойти, кто ему на первом этапе какую помощь оказывает, а если там на этом этапе не получилось разобраться, то куда дальше ему идти. Там указаны, какие можно принимать меры, как можно лечить пациента, что можем сделать дальше, что должна сделать социальная служба. В плане целый комплекс действий, и реализовать его, конечно, будет трудно. Я вам не могу сказать, что завтра или через год мы проблему решим. Это не та проблема, которую мы решим быстро, потому что эта проблема, она еще есть в головах. Но мы ее начинаем решать. И то, что, например, в гериатрических отделениях лежат пациенты часто с болезнью Альцгеймера, но не с тяжелой деменцией. И гериатры уже в амбулаториях могут поставить диагноз болезнь Альцгеймера и назначить лечение.
Думаю, по результатам исследования, которое мы сейчас проводим, мы сможем понять, сколько же у нас пациентов с деменцией. По расчетам ВОЗ, их там 1,5–2 млн, и, скорее всего, так и есть. Наши японские коллеги отмечают, что у них продолжительность жизни приблизительно уже на десять лет больше, чем у нас. И они говорят, что, когда мы добьемся вхождения в возраст 80+, мы «захлебнемся» деменцией, но не потому что мы хуже других, а потому что это реальная ситуация во всем мире, к сожалению: чем старше человек, тем выше риск деменции. И мы одновременно должны готовиться и к тому, что мы должны оказывать им помощь, профилактировать деменцию, контролировать факторы риска.
— Помимо плана борьбы с деменцией, что еще сейчас разрабатывается в области гериатрии?
— В нацпроект помимо плана по борьбе с деменцией включен еще план профилактики падений и переломов. Это тоже ужасная проблема: как только человек перешагивает рубеж 75–80–85 лет, у него колоссально возрастают риски падений и переломов. И здесь нужна также целая программа действий, которые включают и определение рисков падений, и обустройство дома, чтобы уменьшить эти риски падений, и адекватное лечение остеопороза, и наблюдение людей, которые уже упали, и ведение их, реабилитация, профилактика повторных падений и переломов. Это очень важный аспект, он тоже чисто гериатрический. Мы здесь, конечно, сотрудничаем и с европейскими партнерами, потому что в Европе есть такой план действий. В начале 2019 года мы также будем рассылать проект этого плана в регионы.