В 2005 году 4 февраля было объявлено Всемирным днем борьбы против рака. Онкологические заболевания являются одной из основных причин смерти в мире: в 2018 году, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сделанным в конце прошлого года, от рака умерли 9,6 млн человек. По расчетным данным проекта GLOBOCAN (база данных по онкозаболеваниям Международного агентства исследований рака и ВОЗ), опубликованным в сентябре 2018 года, в прошлом году заболеть должны были более 18 млн человек. В России рак диагностируют более чем у 500 тыс. человек в год. По просьбе “Ъ” члены Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) рассказали о наиболее актуальных для России видах заболевания и оценили шансы на их эффективное лечение.
Фото: Александр Коряков, Коммерсантъ
Окончательной статистики по 2018 году пока нет. По данным ежегодного доклада Московского научно-исследовательского онкологического института имени П. А. Герцена, в 2017 году в России выявлено 617 177 случаев злокачественных новообразований (281 902 — у пациентов мужского пола, 335 275 — у пациентов женского пола). Прирост по сравнению с 2016 годом составил 3%. На конец 2017 года в территориальных онкологических учреждениях России на учете состояли более 3,6 млн человек, на конец 2016 года — более 3,5 млн человек.
Как рассказал “Ъ” член правления RUSSCO, главный научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России Алексей Трякин, рост заболеваемости можно объяснить увеличением продолжительности жизни и, как следствие, старением населения. В глобальной структуре смертности (распределение по группам по причинам смертности) онкологические заболевания занимают второе место после сердечно-сосудистых, но в некоторых развитых странах они вышли на первое.
«Бытующее мнение о фатальности онкологических заболеваний неверно,— заявил господин Трякин.— В настоящее время в мире и России от них полностью излечиваются около 55–60% пациентов». При этом он отметил, что в России наблюдаются «дефицит квалифицированных кадров и нехватка современного оборудования»: «Нормативы на число врачей, проводящих химиотерапию, устарели. В настоящее время, когда при большинстве опухолей лекарственная терапия стала стандартом терапии, имеющиеся химиотерапевтические отделения во многих регионах работают на пределе своих мощностей». По его мнению, острой остается и проблема лекарственного обеспечения: «С базовыми химиотерапевтическими препаратами ситуация в стране более или менее решенная. Однако с дорогостоящими препаратами обстановка значительно хуже».
Господин Трякин считает, что современная модель оплаты в рамках ОМС по системе клинико-статистических групп (в каждую группу входят заболевания, относящихся к одному профилю медпомощи и сходные по используемым методам диагностики и лечения.— “Ъ”) позволяет финансировать терапию, но «проблема заключается в ограниченных бюджетах территориальных фондов ОМС, не выделяющих существенные объемы в рамках госзадания»: «Онкологи и пациенты возлагают надежду на онкологическую программу, стартующую с 2019 года. В соответствии с ней до 2024 года на лекарственное обеспечение планируется выделить 750 млрд руб., а также расширить сеть онкологических учреждений путем создания центров амбулаторной онкологической помощи, что приблизит лекарственную терапию к пациентам».
Члены RUSSCO подготовили обзоры по диагностике, профилактике и лечению рака молочной железы, легкого, толстой кишки, предстательной железы и желудка. По их словам, они пытались выбрать виды заболеваний по их актуальности для России. Так, рак молочной железы — самая частая диагностируемая злокачественная опухоль и причина смерти у женщин, рак легкого — самый частый вид злокачественных образований у мужчин, хотя «в последнее время заметен рост данного заболевания и у женщин». Рак толстой кишки — третий по частоте вид рака в России после опухолей кожи и рака молочной железы: «К сожалению, в последние годы в России отмечен рост как заболеваемости, так и смертности от рака толстой кишки». Рак предстательной железы занимает второе место среди злокачественных опухолей у мужчин, но в возрастной группе от 60 лет и старше он находится на первом месте, опережая рак легкого. Рак желудка занимает пятое место по заболеваемости и третье место по смертности среди всех злокачественных опухолей.
«Важная составляющая профилактики рака молочной железы — выявление наследственных форм заболевания»
Заведующая научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, профессор кафедры ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, доктор медицинских наук Татьяна Семиглазова:
— Рак молочной железы (РМЖ) лидирует в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин. В среднем каждая восьмая женщина сталкивается с этим недугом.
Профилактика
Считается, что деторождение и грудное вскармливание снижают риск РМЖ у женщин, тогда как длительное применение оральных контрацептивов и гормонозаместительной терапии этот риск увеличивают. Избыточная масса тела является причиной 15% случаев РМЖ в постменопаузе в странах с высоким уровнем дохода. Здоровое питание и нормальная масса тела в сочетании с интенсивностью физических нагрузок могут значительно снизить риск развития РМЖ и смерти от него. В мире 31% взрослого населения не выполняет рекомендацию ВОЗ, согласно которой интенсивная физическая активность должна составлять 150 минут в течение недели.
Важной составляющей профилактики РМЖ является выявление наследственных форм заболевания. Если у молодых женщин в семье наблюдаются случаи РМЖ и/или рака яичников, то особенно важно определение наследственных мутаций в генах BRCA1/2, при которых риск развития опухолей достигает 85%. По этой причине носительницам мутаций BRCA1/2 предлагается индивидуальный план обследований и профилактических мероприятий.
Диагностика и лечение
Основой в диагностике РМЖ является рентгенологическое исследование молочных желез — маммография. В нашей стране ее необходимо проходить женщинам с 39 до 50 лет каждые три года, а с 50 до 70 лет, когда риск заболеть максимальный,— каждые два года. Проведение маммографического скрининга позволяет снизить смертность от рака молочной железы на 20–30%. Также женщинам рекомендуется проводить ежемесячное самообследование молочных желез.
Одной из важнейших задач, которые сейчас стоят перед онкологами, является введение программ ранней диагностики и усовершенствование методов лечения, в первую очередь адъювантных процедур (лечение, которое применяется в дополнение к основным терапевтическим методам, например облучению или хирургическому вмешательству.— “Ъ”) как вспомогательных к лекарственной терапии, основанной на биологических характеристиках опухоли. Хирургическое лечение не обязательно включает удаление всей молочной железы (мастэктомию). Кроме того, во многих случаях достаточно удаления лишь части железы.
Подавляющему числу пациенток показано проведение лекарственной терапии. В последние годы используются новые лекарственные препараты, доказавшие свою эффективность при разных видах опухолей. В 2018-м у пациенток с крайне неблагоприятным вариантом РМЖ, так называемым тройным негативным (наиболее сложный в лечении подтип онкологии груди.— “Ъ”), появилась новая опция лечения — иммунотерапия. Достижения в лекарственной терапии метастатического РМЖ привели к тому, что большая часть пациенток годами получают лечение, продолжая вести активную жизнь. Таким образом, залог успеха в лечении рака молочной железы основывается сегодня на очень важных составляющих, включая раннюю диагностику и доступность современного комплексного противоопухолевого лечения с учетом индивидуальных биологических характеристик опухоли.
«Практически все больные с раком легкого должны получать таргетную или иммунотерапию»
Заведующий онкологического химиотерапевтического отделения биотерапии Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медпомощи (онкологического), доцент кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Федор Моисеенко:
— Большая часть случаев рака легкого напрямую вызвана с употреблением табака. В РФ в 2017 году заболели 56 545 человек. При этом опухоли легкого стали самым частым видом злокачественных образований у мужчин. В течение последних лет наблюдается постепенный рост числа выявленных случаев как у мужчин, так и у женщин. Важно отметить, что в рамках крупных государственных регистров онкологических пациентов не ведется учет гистологических форм злокачественных опухолей, однако в случае их локализации в структурах грудной клетки определяет не только прогноз, но и принципиальный подход к лечению.
Профилактика и диагностика
Несмотря на существование сводных данных, оценить реальную заболеваемость раком легкого сложно, так как в стране отсутствует адекватный современным стандартам регистр онкологических пациентов, который должен позволить следить за результатами лечения пациента с момента выявления опухоли. Работы по его созданию ведутся, но не завершены. Тем не менее мы настроены оптимистично: в прошлом году, в частности, в Петербурге были предприняты заметные усилия по реализации созданной государством электронной карты: когда работа будет завершена, все медицинские данные жителей РФ будут храниться в облачном хранилище. Это, без преувеличения, прорыв в медицине — электронный учет заболеваемости должен уже в ближайшее время изменить наши представления о проблеме опухолей. Например, по данным действующего сегодня ракового регистра, заболеваемость среди женщин раком легкого приблизительно в пять-шесть раз ниже, чем у мужчин. Возьмусь предположить, что это неправда, так как в большинстве стран Европы, на которые мы в большей степени походим с точки зрения эпидемиологии рака легкого и в которых работа по составлению современных регистров завершена, этот показатель различается от силы вдвое. Более детальный контроль необходим, чтобы выявлять рак легкого (и другие опухоли) на ранних, операбельных стадиях. К сожалению, сейчас — и ситуация не сильно меняется в последние десять лет — только треть больных выявляется на операбельных стадиях, когда вероятность излечения превышает вероятность гибели.
Онкологи крайне положительно оценивают проводимую активную борьбу с табакокурением. Эпидемиологически ее результаты пока не свидетельствуют о значимом снижении заболеваемости раком легкого, но связано это, естественно, не с ее бесполезностью, а с долгосрочностью эффекта, который станет заметен через 15–20 лет.
Лечение
Как и при других злокачественных опухолях, для ранних стадий заболевания принципиально хирургическое удаление опухоли, которое в редких случаях может быть заменено стереотаксической лучевой терапией. К сожалению, рак легкого, протекая крайне агрессивно, возвращается после хирургического лечения довольно часто, что требует проведения системного лечения.
Последние годы ознаменованы существенными сдвигами в подходах к лекарственному лечению рака легкого и в мире, и в России. Арсенал таргетных препаратов в РФ развивается в соответствии с мировыми тенденциями; продолжается расширение списка исследований молекулярных нарушений, которые бесплатно для пациентов определяются в референсных лабораториях; продолжается внедрение жидкостной биопсии, заключающейся в исследовании циркулирующей в плазме опухолевой ДНК. Здесь есть проблемы организационного порядка, но тенденция взята верная и современная.
Не вызывает сомнений постепенное расширение показаний для применения иммунотерапевтических препаратов — «хита» последних лет. На сегодняшний день практически все больные с подтвержденным раком легкого должны на том или ином этапе получать либо таргетную, либо иммунотерапию, а это очень дорого для любой страны, не только для России. Отрадно в этой ситуации появление отечественных биоаналогов и оригинальных препаратов для лечения опухолей легкого. Тем не менее нельзя не учитывать невысокий уровень участия пациентов в клинических исследованиях, что не позволяет лечить большое число больных передовыми препаратами не за счет государственных или частных средств, а за счет фармкомпаний.
В целом в диагностике и лечении рака легкого в РФ сделаны начальные шаги в профилактике опухолей легкого за счет воздействия на курение табака. Постепенно происходит оптимизация системы противораковой борьбы, которая, возможно, через пять-десять лет отразится на снижении смертности от этого вида злокачественных новообразований.
«Рак толстой кишки — единственная опухоль, при которой скрининг позволяет снизить заболеваемость»
Старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России Михаил Федянин:
— Рак толстой кишки (РТК) включает рак ободочной кишки и рак прямой кишки. В 2018 году в мире РТК заболели около 1,8 млн человек, 880 тыс. человек умерли. В России РТК занимает третье место по заболеваемости, после опухолей кожи и рака молочной железы. К сожалению, в последние годы в нашей стране отмечается рост как заболеваемости, так и смертности от РТК.
Профилактика и диагностика
Факторами, позволяющими снизить риск развития РТК, являются снижение потребления красного мяса, увеличение потребления овощей и клетчатки, физическая нагрузка, снижение избыточной массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя.
РТК является единственной опухолью, при которой проведение скрининга позволяет снизить не только смертность, но и саму заболеваемость. Скрининг включает в себя различные методы: от анализа кала на скрытую кровь с помощью иммунохимического теста до эндоскопических исследований, например, такого как колоноскопия. Выявление и удаление при колоноскопии аденом позволяет предотвратить развитие рака. В России в рамках диспансеризации предлагается исследование кала на скрытую кровь каждые два года с 49 до 73 лет, а выполнение колоноскопии рекомендуется лишь пациентам с положительным анализом или специфическими жалобами. Оптимальным же методом скрининга является ежегодный тест на скрытую кровь или колоноскопия раз в десять лет с возраста 50 лет (в некоторых странах возрастной порог начала скрининга снижен до 45 лет).
Лечение
При локализованных стадиях (первая—третья стадии) РТК на первом этапе обычно выполняется резекция пораженной части кишки, после операции проводится химиотерапия. Еще год назад стандартом терапии были полгода лечения, тогда как в настоящее время длительность профилактической послеоперационной терапии сократилась до трех месяцев в группе благоприятного прогноза при третьей стадии.
Сложно обстоит вопрос с лечением прямой кишки. Локализуясь в тазу, опухоль зачастую быстро вовлекает соседние органы, что требует проведения до операции химиолучевой терапии. У части больных после лечения удается достичь полного уничтожения опухоли и отказаться от выполнения калечащей операции (удаления всей прямой кишки с выведением кишки на живот). Однако если выбирается подход по отказу от операции при исчезновении опухоли на фоне химиолучевой терапии, то это требует от пациента полной приверженности процедурам и соблюдения сроков наблюдения.
В России проблема заключается в недостаточном качестве предоперационного стадирования (определение стадии опухоли.— “Ъ”), так как необходимы аппараты магнитно-резонансной томографии), а также в недостаточном объеме лучевой терапии — в России мало современных лучевых аппаратов.
Значительные успехи достигнуты в лечении четвертой стадии заболевания. Применение химиотерапии в комбинации с таргетными препаратам позволяют существенно увеличить продолжительность жизни пациентов. Если в 1970-х годах средняя продолжительность жизни составляла около шести месяцев, то сейчас при правильном лечении ряд пациентов живут свыше пяти лет.
Роль иммунотерапии в лечении рака толстой кишки неоднозначна, последние исследования говорят, что вакцинотерапия может даже ухудшать течение заболевания при четвертой стадии болезни, поэтому при раке толстой кишки вакцинотерапия может проводиться только в рамках клинических исследований. Современная иммунотерапия ингибиторами иммунных контрольных точек эффективна в подгруппе опухолей со специфическим нарушением в геноме клетки, которое называется микросателлитная нестабильность высокого уровня. К сожалению, это только 4% всех больных метастатическим раком толстой кишки.
«В США отказались от проведения скрининга на рак предстательной железы»
Заслуженный врач РФ Олег Гладков:
— Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из самых часто встречаемых злокачественных опухолей. В 2017 году в России было выявлено 39 826 новых случаев. У мужчин это заболевание находится на втором месте среди онкологических, а в возрастной группе 60 лет и старше — на первом месте, опережая рак легкого.
Профилактика
Специальных методов профилактики РПЖ не существует. Борьба с ожирением, физическая нагрузка, частая половая жизнь ассоциированы со снижением риска заболевания.
Диагностика и лечение
Большое значение в диагностике РПЖ имеет определение в крови опухолевого маркера — белка ПСА (простат специфического антигена). В США и странах Западной Европы проведение скрининга РПЖ путем ПСА-тестирования привело к значительному росту выявления новых случаев. Однако в большинстве это были неагрессивные опухоли, которые в силу преклонного возраста заболевших нередко не требовали даже и лечения. Это привело к тому, что в США отказались от проведения скрининга на РПЖ. В России в рамках диспансеризации пациенты в возрасте 45 лет и 51 года могут сдать анализ крови на ПСА. В случае выявления повышенного уровня или наличия специфических жалоб показана консультация уролога с последующей при необходимости биопсией железы.
Основным методом лечения первой—третьей стадий являются хирургическая операция и лучевая терапия, приводящая в очень высоком проценте случаев к контролю за болезнью. Широкое распространение получили методики с использованием эндоскопических хирургических вмешательств, роботизированной техники. В последнее время активно используется метод стереотаксической лучевой терапии (метод лучевой терапии, при котором используется специальное оборудование, фиксирующее расположение опухоли в теле пациента и выполняющее точнейший расчет направления и мощности ионизирующего излучения.— “Ъ”). Во многих регионах РФ, несмотря на высокую стоимость лечения, эти методики уже доступны.
Для лечения метастатических форм болезни применяется гормональная терапия в виде блокады выработки тестостерона — основного фактора прогрессирования заболевания. Эффективность на начальных этапах составляет более 80% и в большинстве случаев позволяет рассчитывать на длительные ремиссии. Государственные программы обеспечивают доступность лекарственных препаратов начального этапа лечения бесплатно практически в полном объеме. Сложнее ситуация с лечением устойчивых форм рака предстательной железы. Новое поколение лекарственных препаратов, предназначенных для лечения рецидивов болезни (абиратерон, энзалутамид, радия хлорид), обладают высокой стоимостью и в настоящее время доступны не всем пациентам.
В целом смертность от рака предстательной железы существенно ниже, чем при других злокачественных опухолях. Так, в мире от РПЖ умирают лишь 28% от числа заболевших, что существенно ниже «общеонкологического» показателя 40–45%.
«Снижение заболеваемости раком желудка связано с изменением условия хранения продуктов»
Главный научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России Алексей Трякин:
— Рак желудка (РЖ) продолжает занимать в мире пятое место по заболеваемости и третье место по смертности среди всех злокачественных опухолей.
Профилактика
Снижение заболеваемости РЖ связано с изменением условия хранения продуктов — на смену солению, маринаду и копчению пришли холодильники, позволяющие употреблять людям свежую необработанную пищу. Важной профилактической мерой является отказ от курения и снижение (в идеале — полный отказ) употребления алкоголя. Остается неясным, приводит ли эрадикация (устранение) бактерий Helicobacter pylori, вызывающих гастрит и язвенную болезнь желудка, к снижению риска развития РЖ.
Как и при других опухолях, известны семейные наследственные формы РЖ, выявить которые можно путем генетического тестирования крови.
Диагностика и лечение
Основой диагностики РЖ является эндоскопическое исследование — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС; детальное исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.— “Ъ”). Скрининг рака желудка в настоящее время проводится лишь в двух странах с наибольшей заболеваемостью — Южной Корее и Японии — и включает в себя выполнение ЭГДС каждые два года в возрасте с 40 (с 50 лет в Японии) до 75 лет.
Долгие годы единственным методом лечения локализованных (первая—третья стадии) форм РЖ была хирургия, при которой пациенту удаляли часть или чаще весь желудок. В последние годы появляется все больше данных, что проведение химиотерапии до и после операции значительно улучшает отдаленные результаты. Развитие лекарственной терапии рака желудка привело к тому, что ряд пациентов, ранее считавшиеся неоперабельными, теперь могут быть излечены. Например, в случае наличия метастазов по брюшине на первом этапе проводится химиотерапия. После нескольких курсов выполняется мини-операция (лапароскопия), позволяющая оценить эффект. И при исчезновении метастазов по брюшине пациенту производится хирургическое вмешательство на первичной опухоли.
К сожалению, успехи лекарственной терапии метастатического рака желудка остаются не столь выразительными, как при других опухолях. Основой лечения остается классическая химиотерапия, средняя продолжительность жизни больных составляет около 10–12 месяцев. Из таргетных препаратов в последние годы в нашу практику вошли иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб) и препарат, блокирующий образование сосудов в опухоли (рамуцирумаб). Уже сейчас учеными выявлены четыре основных подтипа рака желудка. Анализ образца опухоли позволяет выявить соответствующий подвариант, два из которых являются высокочувствительными к иммунотерапии. Химиотерапия в целом доступна большинству пациентов в нашей стране. Проблемы возникают, пожалуй, лишь с проведением многокомпонентного режима химиотерапии при операбельных стадиях, о котором упоминалось выше. К сожалению, в нашей стране данный подход применяется редко, что связано с консерватизмом хирургов и самих химиотерапевтов. Оставляет желать лучшего и доступность иммунотерапии, которая прежде всего расходуется на больных меланомой и раком легкого.