«Гарантий, что встреча с гепатитом С не произойдет, ни у кого нет»

Как ранее сообщал “Ъ”, в Амурской областной клинической больнице Благовещенска дети с онкологическими диагнозами были инфицированы гепатитом С. По просьбе “Ъ” ситуацию прокомментировал заведующий отделом по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академик РАН Вадим Покровский.

Инфекцию вирусом гепатита С (ВГС) не относят к особо опасным или социально значимым, так она не настолько смертельна, как ВИЧ. Тем не менее в Европе на фоне снижения числа смертей от ВИЧ/СПИДа, достигнутого благодаря успехам в лечении, стала заметной и смертность от инфекции ВГС. Растет она и у нас. Росстат сообщил о 1576 случаях смерти от гепатита С в 2017 году, это третье место среди инфекций (ВИЧ-инфекция — 20 045 смертей в том же году, туберкулез — 9614 смертей).

Коварство ВГС в том, что начальная острая фаза болезни редко бывает тяжелой, может протекать незаметно, но у 55–80% зараженных вирус из организма самостоятельно не исчезает, и по прошествии 20 лет у 5–20% зараженных могут развиться опасные для жизни осложнения: фиброз и цирроз (замещение нормальных клеток бесполезной соединительной тканью), а также рак печени.

Дело не ограничивается печенью, могут поражаться и другие органы. При этом дополнительную роль играют тип вируса, наследственность, сопутствующие заболевания, употребление алкоголя и иных субстанций. Итоговый процент смертельных исходов гепатита С за первые 20 лет жизни с ВГС не такой большой по сравнению с ВИЧ-инфекцией, при которой без лечения за 20 лет погибают 95% зараженных. Но после 20 лет смертность от ВГС возрастает.

Больных, живущих с ВГС, в России больше, чем зараженных ВИЧ: некоторые расчеты доходят до 5 млн человек.

В перспективе рост смертности от ВГС неизбежен. Если, конечно, вовремя не будет проводиться лечение.

Раньше эксперты расходились во мнении, следует ли лечить больных ВГС, если явных нарушений со стороны печени нет, тем более что прежнее лечение интерферонами было тяжелым для пациента и занимало около года. Теперь считают, что ВГС-инфекцию можно и нужно вылечить у всех зараженных и таким образом совсем прекратить распространение вируса.

Новые лекарства «прямого антивирусного действия» быстро излечивают большинство больных и легко переносятся. Проблема только в том, как их приобрести: пока они дороги.

Впрочем, эксперты считают, что уже к 2021–2022 году цены на эти лекарства снизятся до общедоступного уровня, и тогда можно будет думать о полной победе над этой инфекцией. Я, правда, считаю эту стратегию недостаточно эффективной для искоренения ВГС: сифилис, например, мы уже давно научились быстро излечивать, но его меньше не становится. В Европе и США уже наблюдали много случаев повторных заражений ВГС у людей, которых несколько раз вылечили. Поэтому в первую очередь надо думать о предотвращении новых заражений.

Что касается ситуации с Благовещенском, то по ней со мной постоянно консультируются, так как у меня есть опыт расшифровки похожей внутрибольничной вспышки ВИЧ-инфекции, возникшей в детских больницах Калмыкии в 1988 году. Разница только в том, что дети в Благовещенске заражались вирусом гепатита С. Детали я пока раскрывать не могу, так как свои расследования продолжают и Роспотребнадзор, и Следственный комитет, и Минздрав, и даже Государственная дума. Правда, результаты у всех проверок будут заведомо разные: одни хотят найти и покарать виновных, другие снять с себя ответственность, третьи защитить честь мундира. Когда я расследовал ситуацию в Калмыкии, в Минздраве РСФСР делали все, чтобы доказать, что там никакого внутрибольничного заражения не было. Меня не пустили работать в Ростов и Волгоград, где были аналогичные проблемы; в результате там заражение в больницах продолжалось еще несколько месяцев. Лишь несколько лет спустя академик Анатолий Потапов, который и был тогда министром здравоохранения РСФСР, похвалил меня за то, что я не отступил под его давлением. А министр здравоохранения СССР академик Евгений Чазов тогда сразу понял, что ВИЧ/СПИД действительно является серьезной угрозой и без лишних дискуссий издал в 1989 году приказ об организации системы центров по профилактике и борьбе со СПИДом, которые действуют и ныне. В этом году — уже 30 лет. В таких случаях главное не искать виновных, а выявить причины, предсказать развитие ситуации и принять превентивные меры.

Но после Калмыкии были и системные ошибки. В частности, был сделан неправильный вывод, что вспышка ВИЧ-инфекции в Элисте была обусловлена отсутствием одноразовых пластиковых шприцев, которые тогда в России не производились. Предприниматели сразу бросились строить заводы по производству одноразовых шприцев, которые быстро вытеснили стеклянные. Но стеклянные шприцы можно кипятить, а пластиковые — нет. В результате последующая эпидемия ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, была полностью обусловлена использованием тех самых одноразовых шприцев, которые наркоманы использовали многократно и прокипятить не могли, даже если бы захотели. То есть пластиковые одноразовые шприцы проблему не решили, а в чем-то даже усугубили.

Ситуация в Благовещенске выявила системную проблему.

Глобальное распространение ВГС произошло в XX веке и, несомненно, связано с развитием медицинских технологий, хотя его первичное происхождение пока еще неясно, вероятно, он заимствован из животного мира. ВГС легко передается только с кровью при процедурах, связанных с нарушением кожных покровов. Значительно реже, чем при ВИЧ-инфекции, наблюдается заражение ВГС половых партнеров, реже заражаются ВГС и дети от матери. До того как ВГС идентифицировали, он успешно распространялся с донорской кровью при переливании. Сейчас донорская кровь проверяется, поэтому основной группой, которая заражена ВГС, считаются наркоманы, инфицирующие друг друга при совместном употреблении игл и шприцев. Однако россиян, зараженных ВГС, которые никогда не вводили наркотики внутривенно, ненамного меньше. Предполагают, что многие заразились при иглоукалывании, тату, пирсинге, маникюре. Менее приятно предполагать, что заражение произошло у стоматолога или в больнице.

Расследование в Благовещенске показывает, что медицинские процедуры, увы, могут иметь первостепенное значение.

Просто когда обнаруживается заражение ВГС у взрослых, расследование редко доводят до конца. А если и подозревают, что заражение ВГС произошло в медицинском учреждении, то ограничиваются наложением штрафа или просто замечанием. Системных выводов раньше не делали, а они могли бы привести к значительному снижению заболеваемости. Одна из причин в том, что хроническую инфекцию ВГС еще недавно опасной не считали, так как сведений про ее отдаленные печальные исходы еще не было.

После обнародования результатов расследования вспышки ВИЧ-инфекции в Калмыкии в конце 1980-х медики так активно взялись за безопасность медицинских вмешательств, что число новых случаев гепатита В и С в России существенно снизилось. Следующий подъем заболеваемости начался уже в 1990-е за счет роста числа наркопотребителей. Главное, что после Элисты медицинский персонал сильно подтянули в противоэпидемическом плане. Потом мы долго не видели случаев внутрибольничного заражения ВИЧ, несмотря на экономические сложности в здравоохранении. Но последние десять лет они снова выявляются, хотя и не такие большие: от одного до пяти пострадавших.

Всего мы зафиксировали по стране больше 50 эпизодов с предполагаемой передачей ВИЧ в больницах, а значит, там передается и ВГС.

Похоже, что за прошедшие 30 лет медицинский персонал постепенно сменился по возрасту, пришла менее обученная молодежь, которая стала допускать ошибки. Конечно, большую роль играет и недообеспеченность медицинских учреждений: жалобы на недостаток таких дешевых расходных материалов, как шприцы и перчатки, поступают отовсюду. Играет роль и отток среднего персонала, обусловленный низкой заработной платой. Оставшиеся медсестры работают на несколько ставок, а работа на износ приводит к ослаблению внимания и попыткам упростить проведение процедур. Понятно, что сделать трем пациентам инъекцию одним шприцем, набирая лекарство из одного флакона, получается быстрее и «экономичнее», чем трижды менять шприцы, каждый раз вскрывая три новых флакона лекарства. Но, возможно, сестры даже не понимают, что допускают нарушения, или им могли приказать так делать «старшие товарищи»: когда я 40 лет назад проходил сестринскую практику, меня научили многому, чего с противоэпидемической точки зрения делать нельзя было. Благодаря этим «учителям» я эти нарушения теперь знаю.

В больницах мы боремся с целой группой инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Не все микробы передаются только при уколах. Многие переносятся на руках медицинского персонала. Полотенца для рук, которые еще не везде исчезли из практики, быстро загрязняются микробами. И современная техника, например аппараты для вентиляции легких, тоже легко могут стать резервуарами инфекции.

В большинстве случаев заражение пациентов обусловлено «мелкими отклонениями» от санитарных правил, которые нелегко заметить.

Чтобы избежать этих ошибок, режим безопасности должен детально прорабатываться на практике с персоналом в каждом подразделении. Когда такая работа проводится, количество случаев инфекций, связанных с оказанием медпомощи, резко снижается. Именно этим должны заниматься «больничные эпидемиологи». Но администрация больниц, которой они подчиняются, часто требует от них только создания видимости порядка перед приходом проверки Роспотребнадзора. А сотрудники Роспотребнадзора, численности которых недостаточно, обычно ограничиваются формальной частью: изучают записи в отчетной документации, проверяют наличие дезинфицирующих растворов, ведер для мусора... Посмотреть, как на деле персонал проводит манипуляции, у них времени не хватает.

Конечно, все пострадавшие в Благовещенске должны получить современные лекарства от ВГС в приоритетном порядке и бесплатно. Более сложен вопрос об ответственности. Следствие подтвердит инфицирование детей в больнице, но точно определить лицо, заразившее конкретного ребенка, будет непросто, а коллективная уголовная ответственность у нас не предусмотрена. Формально можно привлечь только стрелочника, то есть медицинскую сестру. Если виновного найдут, то меру наказания определит суд, но за статью, по которой будет выбрано наказание, обвинению придется побороться с защитой. Возможны финансовые иски к учреждению. Кто-то из начальников понесет административную и моральную ответственность. Хотя из опубликованных заявлений пока неочевидно, что они свои ошибки осознали.

Будут и демонстративные акции. В Благовещенске уже собираются закупить шприцы и обеззараживающую установку, что само по себе неплохо. Но причина вспышки не только в их отсутствии. Повышение заработной платы медицинским сестрам, но не за счет увеличения нагрузки, сделало бы их работу более привлекательной и качественной. А их дополнительное обучение противоэпидемической технике будет самым эффективным мероприятием.

Популисты в Государственной думе уже подняли вопрос об ужесточении наказания, но это их обычная тактика: выглядит круто, но не требует никаких затрат.

Пока защита населения от инфекций считается у нас менее важной задачей, чем защита от внешних угроз.

А ведь наши людские потери только от ВИЧ/СПИДа — до 300 тыс. человек за 30 лет. И это в основном потери людей трудоспособного возраста. Поэтому было бы хорошо, чтобы Государственная дума помогла Роспотребнадзору в законодательном плане, так как его функции сейчас сильно ограничены, и крепче думала бы при принятии бюджета.

Необходимо, чтобы Роспотребнадзор предложил комплекс мер, которые разом закроют внутрибольничный путь для гепатитов, ВИЧ, а в перспективе и для десятков других возбудителей болезней, таких как, например, вирусы HTLV-1 и HTLV-2 (T-лимфотропный вирус человека.— “Ъ”), которые способны вызывать лейкозы, и для еще неизвестных возбудителей, появление которых ожидаемо.

Я давно поднимаю вопрос о том, чтобы страна полностью перешла на шприцы, которые разрушаются после однократного использования. Дело не только в предотвращении внутрибольничных заражений, но и в сокращении передачи ВИЧ и вирусов гепатитов в среде наркоманов, которая происходит в основном из-за многократного использования одноразового шприца. Если бы Дума приняла закон о постепенном, за несколько лет, переходе на саморазрушающиеся шприцы, то предприниматели успели бы перестроить производственную базу без существенных потерь.

А пока гарантий, что встреча с ВГС не произойдет, ни у кого нет.