«Мы умеем лечить около 300 заболеваний»
Говорит главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России Сергей Куцев
Наука выявила около 7 тысяч генетических заболеваний, но в России новорожденных проверяют только на пять из них. Чем это грозит населению, каково состояние нашей медицинской генетики в принципе и будут ли российские ученые «редактировать» младенцев, «Огоньку» рассказал главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России Сергей Куцев.
Фото: Коммерсантъ / Михаил Огнев / купить фото
Фото: Коммерсантъ / Эмин Джафаров / купить фото
— В России на днях объявлено о создании трех геномных центров международного уровня. Для каких целей они создаются и на каком этапе проект?
— В этом году была принята отдельная научная федеральная программа по развитию геномных технологий. На нее выделена приличная сумма, государство признает важность генетических исследований, что очень радует. Круг научных интересов будущих геномных центров в целом очерчен в документе («О мерах государственной поддержки создания и развития научных центров мирового уровня».— «О»): это осуществление прорывных геномных исследований и разработок генетических технологий, включая технологии генетического редактирования. Жаль, что запланировано создание всего трех центров международного уровня, на самом деле их должно быть намного больше. Сейчас ведется прием заявок от учреждений для участия в проекте. Будет участвовать в конкурсе и наш Медико-генетический научный центр (подробнее о МГНЦ — см. «Визитную карточку»).
— Вы сказали о поддержке технологий генетического редактирования. Означает ли это, что будут реализованы, скажем, планы российского молекулярного биолога Дениса Ребрикова, который вслед за китайцами собирается отредактировать человеческий эмбрион и пересадить его в матку?
Специалист по медицинской генетике Минздрава России Сергей Куцев
Специалист по медицинской генетике Минздрава России Сергей Куцев
— Ни в России, ни в мире нет ни одной лаборатории, которая доказала бы безопасность редактирования генома половых клеток или эмбрионов. Технология, которой предполагает пользоваться команда Ребрикова, может вызывать непредсказуемые повреждения. И это один из главных ограничителей применения технологии геномного редактирования. Всегда остается риск задеть соседние здоровые гены. При этом случайно задетый ген может стать причиной развития наследственного или онкологического заболевания.
— Насколько уровень развития генетики в РФ сегодня соответствует мировым трендам?
— Недавний конгресс, посвященный пятидесятилетию Медико-генетического научного центра и медико-генетической службы России, показал, что развитие медицинской генетики в нашей стране находится на очень высоком уровне. Об этом свидетельствует и предложение зарубежных организаций провести международный конгресс генетики человека именно в России. В частности, на зарубежных коллег большое впечатление произвел тот факт, что у нас существует столь развитая система медико-генетической службы. Она объединяет 92 консультации почти во всех регионах страны. Кроме того, в ряде регионов работают медико-генетические центры — отдельные лечебные учреждения, где осуществляются консультирование и лабораторная диагностика. Также существуют крупные федеральные центры разного профиля, которые не только оказывают медико-генетическую помощь, но и ведут научную работу. Столь развитая система есть далеко не во всех странах, для Европы это уникально.
— Сергей Иванович, а что такое генетическое заболевание в принципе? Речь о болезнях, которые передаются по наследству?
— Генетические заболевания — это не всегда болезни, передающиеся из поколения в поколение. Это болезни, которые связаны с поломкой генетического аппарата, а он и отвечает за наследственность. Так, большинство случаев синдрома Дауна — не наследуемое состояние, а случайно возникшая хромосомная аберрация (поломка.— «О») в половой клетке одного из родителей, ведущая к появлению лишней, 21-й хромосомы у плода. Но есть и наследственные заболевания, которые передаются. А в общей сложности заболеваний, которые мы называем генетическими, насчитывается более 7 тысяч.
— И сколько мы умеем лечить?
— Сегодня мы умеем лечить около 300 таких заболеваний, и это огромное достижение медицины последних десятилетий. Вероятно, вскоре сможем излечивать ряд заболеваний с помощью таких современных технологий, как генотерапия и редактирование генома. И мы подошли близко к тому, чтобы получить лекарственные препараты для ряда наследственных заболеваний.
— И в чем основные проблемы отечественной медицинской генетики?
— В первую очередь мы не можем расширить перечень заболеваний для неонатального скрининга (массовое обследование новорожденных на генетические заболевания.— «О») из-за отсутствия финансирования. Так, мы осуществляем скрининг только по пяти нозологиям (то есть генетический анализ делают только на пять заболеваний.— «О»). Но сегодня этот список нужно расширить, по крайней мере, до 30, как это сделали в развитых западных странах. Если мы сейчас выявляем около тысячи детей, которые сохраняют свое здоровье в результате неонатального скрининга на пять заболеваний, то внедрение расширенного неонатального скрининга позволит нам спасать в год более 2 тысяч детских жизней.
«Огонек» разобрался, как в России развивается скрининг новорожденных
— Можно предположить, сколько это будет стоить?
— Мы оценивали и предлагали программу постепенного включения регионов в расширенный неонатальный скрининг. Несколько лет назад для ее старта требовалось примерно 6 млрд рублей. Эти средства пошли бы на покупку оборудования, реактивов, расходных материалов. А затем, чтобы программа функционировала, нужно, по нашим оценкам, около 1,5–2 млрд рублей в год.
— Что мешает сделать это, кроме проблем с финансами?
— В стране не хватает врачей-генетиков: в медико-генетических консультациях их должно быть в 3 раза больше. Конечно, это в среднем по стране; в Москве, Санкт-Петербурге, Уфе, Краснодаре или Томске специалистов хватает, а вот в других городах — нет. Также у нас мало лабораторных генетиков, поскольку технологии развиваются достаточно динамично.
Еще проблема — совершенствование нормативной базы здравоохранения, чем сейчас активно занимается министерство. В частности, речь идет о сфере использования для диагностики незарегистрированных медицинских изделий. Например, такой современный метод исследования, как секвенирование нового поколения, позволяет в результате одного анализа определять структуру сотен и даже тысяч генов. Это очень важно для диагностики заболеваний, которые вызваны мутациями в разных генах. В частности, речь идет о наследственных формах эпилепсии. В России использование этого метода затруднено, потому что такие приборы и тест-системы не зарегистрированы как медицинские изделия. Для этого нужно изменить федеральный закон и тогда у людей будет больше возможностей вовремя узнать диагноз. Ведь когда речь заходит о редких генетических заболеваниях, иногда упущенное время лишает шанса на нормальную жизнь
— Основной темой Международного научного конгресса «Генетика XXI века» как раз стали вопросы профилактики инвалидности в России. Что у нас есть в этой сфере?
— Профилактика инвалидности, особенно детской,—серьезная социальная проблема. И хотя орфанные (так называют редкие и неизлечимые, по большей части наследственные.— «О») заболевания встречаются редко, они затрагивают достаточно большое число людей.
По статистике, примерно 5 процентов населения страдают врожденными или наследственными болезнями.
Россия в этом плане не отличается от других стран. Чаще всего такие болезни проявляются в младенчестве, но не обязательно. Увы, практически все эти болезни ведут к инвалидизации человека.
— Реально ли сократить инвалидизацию?
— Для этого нужно улучшать диагностику и профилактику наследственных и врожденных заболеваний. Сегодня мы можем осуществлять профилактику на самых разных уровнях: диагностировать наследственное заболевание у эмбриона, пока он еще во время процедуры ЭКО находится в пробирке, можем внутриутробно или у новорожденных.
При обнаружении наследственного заболевания в поле зрения врача-генетика попадает вся семья. Необходимо обследовать всех ее членов на предмет того, являются ли они носителями той или иной мутации, и если выявляется определенный риск развития генетического заболевания, то надо принимать профилактические меры.
В том случае, если появились какие-то симптомы наследственных заболеваний, очень важно как можно раньше поставить правильный диагноз — все упирается в достаточно быструю и эффективную диагностику. Поэтому я не устаю повторять: расходы на профилактику невелики по сравнению с тем, какие суммы государство тратит на содержание инвалидов.
— Какие виды скрининга вы считаете наиболее эффективными для выявления наследственных заболеваний?
— Самый эффективный — массовый скрининг, при котором обследуются все новорожденные или все беременные женщины. Например, неонатальный скрининг всех новорожденных на фенилкетонурию за многие годы показал очень высокую эффективность — более 10 тысяч пациентов сохранили свое здоровье и избежали инвалидности. При фенилкетонурии нарушено расщепление аминокислоты под названием фенилаланин. Эта аминокислота находится в продуктах, в составе которых есть белок. И если такие дети находятся на грудном вскармливании, это ведет к необратимым отклонениям в развитии мозга. Если кормить детей специализированными продуктами лечебного питания без фенилаланина, то дети остаются здоровыми.
Второй способ — выборочный скрининг, он проводится с использованием различных химических и молекулярных методов для определенной группы пациентов, у которой мы можем подозревать, скажем, наследственные заболевания обмена веществ. В частности, болезнь Фабри, мукополисахаридоз и другие. Если мы выявляем их рано, когда не развилась клиническая картина в полном объеме, пациенты имеют значительно больше преимуществ в существенно более эффективном лечении. Например, если выявить такое тяжелое заболевание, как мукополисахаридоз I типа у детей в возрасте до 1,5 лет, то возможна трансплантация костного мозга с очень хорошим клиническим эффектом.
Третий способ, который получает сейчас все большее развитие,— семейный скрининг. Если мы в какой-то семье выявляем наследственное заболевание, то можно предположить, что какие-то члены этой семьи могут являться носителями мутантных вариантов гена. Тогда обследуется вообще вся семья на носительство, и мы можем говорить о наличии рисков рождения детей с наследственным заболеванием.
— Для каких болезней проводят семейный скрининг?
— Он считается очень эффективным для той же болезни Фабри. Эта болезнь характеризуется X-сцепленным типом наследования, который означает, что болеют преимущественно лица мужского пола. Тем не менее мы проводим скрининги не только мужчин, но и женщин, поскольку выясняется, что в некоторых ситуациях женщины тоже могут страдать этим заболеванием. И, конечно, все эти скрининги эффективны и должны обязательно присутствовать в практике здравоохранения.
— Как вы относитесь к взаимодействию медиков с фармацевтическими компаниями, которые тоже проводят генетические скрининги?
— Многие фармкомпании сегодня можно назвать социально ориентированными. Отдельные компании действительно ориентированы на помощь здравоохранению, в частности на раннюю диагностику наследственных заболеваний. Скрининги, которые поддерживаются ими, не обязательно связаны с выявлением тех заболеваний, в которых заинтересованы производители лекарств. Например, существует и успешно работает диагностическая программа лизосомных болезней накопления (болезни обмена веществ, при которых в клетках организма накапливаются «непереваренные» вещества, их разрушающие.— «О»). В случае подозрения на заболевание врачи из любого региона страны могут бесплатно направить образцы биоматериала на генетическое тестирование для подтверждения патологии. Благодаря таким программам были диагностированы десятки пациентов, которые сейчас успешно получают лечение. Диагностические проекты помогают накопить знания и в области орфанных патологий.
— Какова сейчас ситуация с младенческой смертностью из-за наследственных патологий в России в сравнении с развитыми странами?
— В настоящее время младенческая смертность в нашей стране немного превышает 5 промилле, то есть 5 случаев на 1 тысячу. Это очень хорошее значение, оно соответствует европейскому уровню. Тем не менее сейчас перед всем здравоохранением стоит задача уменьшить уровень младенческой смертности до 4 промилле. И большое значение в этом будет играть раннее выявление наследственных заболеваний, которые можно лечить. Считаю, что около половины случаев из этого 1 промилле могут быть связаны с наследственными заболеваниями, которые мы должны выявлять на раннем этапе, чтобы оказать своевременную медицинскую помощь и тем самым снизить младенческую смертность.
— Ведущая роль в выявлении наследственных патологий принадлежит генетикам, но как быть, если патологии не выявляются? Зачастую люди годами ходят по врачам и им не могут поставить диагноз…
— Сложности в диагностике орфанных заболеваний отмечаются во всем мире, абсолютно во всех странах. Именно потому, что это редкие болезни. Все наследственные заболевания имеют очень специфическую клиническую картину. Поскольку есть генетический дефект, он присутствует во всех клетках организма и затрагивает разные системы органов. Поэтому мы просим, чтобы врачи всегда поддерживали контакты с врачами-генетиками. И если клиническая картина заболевания им не ясна, есть подозрение на наследственное заболевание, то пациента следует отправлять к врачу-генетику.
Но бывают настолько редкие болезни, что и врач-генетик не всегда может справиться с их диагностикой на местах в регионах. Для таких случаев существуют федеральные центры, которые действительно имеют значительно больший опыт диагностики. Например, в нашем МГНЦ за 2018 год проконсультировано более 12 тысяч семей, в которых есть пациенты с подозрением на наследственные заболевания. Но учитывая, что сейчас насчитывается более 7 тысяч наследственных заболеваний, это, конечно, существенно затрудняет диагностику у врачей первичного звена.
Разумеется, мы стараемся участвовать в различных образовательных мероприятиях для врачей разных специальностей, снабжать их последней информацией, расширять кругозор. Но нужно понимать, что эта ситуация — объективная трудность.
— Входят ли скрининги в систему обязательного медицинского страхования? Если да, то какие?
— Все, что касается медико-генетической помощи населению, осуществляется за счет государства. За счет бюджета оплачивается большая часть работы медико-генетических консультаций и центров, поскольку это важная социально ориентированная часть медицинской помощи. Тем не менее перинатальная диагностика, цитогенетические исследования (особый хромосомный анализ.— «О»), медико-генетическое консультирование могут осуществляться и за счет ОМС. Скрининги проводятся за счет бюджетов регионального уровня, а лечение многих наследственных заболеваний, таких как мукополисахаридоз, болезнь Гоше, муковисцидоз, за счет федерального бюджета, из него же приобретаются дорогостоящие лекарственные препараты.
Если врач какой-то специальности заподозрил орфанное заболевание, то он направляет пациента в региональную медико-генетическую консультацию. При этом в ряде регионов есть не просто консультации, а региональные медико-генетические центры — отдельные лечебные учреждения. Например, в 2018 году создан Республиканский медико-генетический центр в Уфе. Возможности этого центра сопоставимы с лучшими федеральными центрами, занимающимися медицинской генетикой. Это впечатляющий пример внимания региональной власти к решению проблем медико-генетической помощи. И там осуществляется консультирование и лабораторная диагностика в рамках тех возможностей, которыми они располагают. Все это бесплатно для пациентов за счет бюджетных субсидий. Если же региональный центр не справляется, их направляют в федеральный центр. Там консультирование и лабораторная диагностика проводятся за счет федерального бюджета.
— А какие виды генетической диагностики необходимы для своевременного диагностирования, но не входят в число тех, что оплачиваются государством?
— Государством, например, не оплачивается доимплантационная генетическая диагностика. Представьте себе, что в семье уже родился ребенок с наследственным заболеванием. Выясняется его генетический дефект, который привел к этому заболеванию, и риск возникновения этого заболевания у другого ребенка. Если семья решает пойти в центр экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), то тогда нужно осуществлять диагностику эмбрионов на наличие этого наследственного заболевания. И если сама процедура ЭКО бесплатна, то генетическая диагностика платна и не покрывается ОМС. Ее стоимость может доходить до 200 тысяч рублей, поскольку в этой ситуации разрабатывается метод исследования конкретной семьи. Поэтому медицинская общественность и организации, объединяющие пациентов, очень остро ставят вопрос о необходимости финансирования этой процедуры.
— Можно ли сделать те процедуры, которые не оплачиваются из бюджетов разных уровней, более доступными?
— Мне кажется, что государство постепенно поворачивается лицом к проблемам наследственных заболеваний.
В частности, достаточно вспомнить, что в прошлом году из федерального бюджета была выделена крупная сумма на финансирование лечения мукополисахаридозов. Также обсуждается включение в стандарты предымплантационной диагностики и соответственно возможности ее оплаты. Идет диалог по расширению неонатального скрининга. Министерство здравоохранения поддерживает эту идею и в прошлом году направляло соответствующие документы правительству, поскольку вопрос находится на контроле администрации президента. Тем не менее пока эта инициатива не была поддержана Министерством экономического развития и Министерством финансов.