По данным юристов в сфере здравоохранения, в российской медицине наблюдается всплеск потребительского экстремизма: число судебных исков от недовольных пациентов за последние пять-семь лет выросло практически вдвое; суммы присужденных компенсаций увеличились с десятков тысяч до нескольких миллионов рублей. Причины — растущая осведомленность пациентов о своих правах, активное распространение СМИ информации о судебных прецедентах и появление большого числа профильных юристов. В зону риска попадают клиники, которые не ведут документацию должным образом и допускают коммуникационные сбои при общении с пациентами. Обезопасить себя медорганизации могут, исключив эти факторы и строго следуя букве закона. Такие выводы озвучили участники круглого стола «Потребительский экстремизм в медицине — миф или реальность?», проведенного “Ъ-Юг” в Ростове-на-Дону.
Иски пошли в рост
Собравшиеся на круглом столе представители государственных и частных клиник, а также юристы, специализирующиеся на конфликтах в здравоохранении, единогласно заявили о заметном росте числа судебных исков со стороны пациентов, недовольных качеством медицинской помощи и организацией работы медучреждений. Если в начале 2010-х годов суммы в заявлениях не превышали нескольких десятков тысяч рублей, то сейчас, по данным экспертов и участников рынка, размер требований исчисляется миллионами. Юрист на стороне врачей, партнер компании P&I Legal из Санкт-Петербурга Алена Барсова сообщила, что рекордная для России выплата, присужденная судом, составляет 15 млн руб. Ее добилась пациентка акушеров из Санкт-Петербурга.
По данным экспертов, среди отраслей-лидеров по числу судебных процессов — акушерство и гинекология, хирургия, включая пластическую, и стоматология. Чаще всего в досудебном порядке удовлетворяют претензии, возникшие в связи с получением косметологических услуг. «По ряду причин большинство косметологов внутренне готовы отдать деньги, как только возник конфликт»,— объяснила Алена Барсова.
Участники мероприятия сошлись во мнении, что росту числа судебных заявлений способствуют распространение СМИ информации о громких судебных спорах и растущий уровень юридической грамотности пациентов. Еще один фактор — появление большого числа юристов, специализирующихся на конфликтах в здравоохранении: в их интересах — доведение до суда как можно большего количества споров.
Лейла Таирова, начальник юридического отдела ООО «Правомед» сообщила о взрывном росте числа судебных исков в практике ее компании, поданных к клиникам и отдельным врачам в Ростовской области. По ее словам, динамика за последние пять лет составила 70%. «Сейчас мы ежемесячно получаем от 22 до 27 жалоб от пациентов,— рассказала юрист.— При этом лишь в 20% речь идет о некачественно оказанной медпомощи. Существенная часть — надуманные претензии».
По данным Лейлы Таировой, в Ростовской области суммы компенсаций морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медуслуг, с которыми имеет дело ее компания в рамках судебных процессов, достигают 500 тыс. руб. — в тех случаях, когда имел место летальный исход. В самих заявлениях истцов, по данным эксперта, в последние полгода фигурируют суммы не менее 1 млн руб. По наблюдениям юриста, пациенты, как правило, сначала перелечиваются, а затем, руководствуясь законом «О защите прав потребителей», обращаются в суд с требованиями взыскать оплату за некачественно оказанную услугу и повторное лечение, а также компенсировать моральный вред.
Алена Барсова рассказала, что поворотным для российского медицинского права стал 2017 год. Тогда в Санкт-Петербурге был создан прецедент, полностью изменивший сценарий взыскания компенсаций. Пациентка частной стоматологической клиники прошла ортопедическое и терапевтическое лечение на общую сумму около 850 тыс. руб. Затем она обвинила лечащего врача в том, что он ввел ее в заблуждение, без показаний удалил здоровые зубы и произвел некачественное протезирование. Она взыскала в судебном порядке более 5 млн руб. — стоимость понесенных расходов, а также дальнейшего устранения последствий некачественного лечения.
Юрист на стороне врачей пояснила, что до этого случая пациент писал претензию в медучреждение, затем, не получив ответа или не удовлетворившись им, обращался в надзорные органы, которые проводили проверку. Чаще всего требовалась судмедэкспертиза, она проводилась за счет пациента. На заключение экспертов при рассмотрении дела также опирался судья.
Пациентка стоматологической клиники стала первой, кто сразу обратился в Следственный комитет и одновременно добился проведения медэкспертизы за счет государства. «Суд принял решение в пользу заявителя, основываясь на том, что перед лечением ей не давали на подпись информированное согласие. Последнее обязательно при оказании любого вида медпомощи в медучреждении. Также не была должным образом заполнена медкарта, в частности отсутствовал план лечения»,— отметила госпожа Барсова.
После того как процесс был выигран, опыт обращения пациентов в СК и проведения экспертизы за государственный счет стал активно тиражироваться. Лейла Таирова добавила, что в начале этого года глава ведомства Александр Бастрыкин анонсировал создание в комитете нового отдела, который будет специализироваться на расследовании медицинских случаев.
«В зоне риска находятся все медучреждения, которые не ведут документацию должным образом,— подчеркнула Алена Барсова.— Обязательным является подписание пациентом информированного добровольного согласия. Одно его отсутствие может обойтись клинике, на которую подали в суд, в 100 тыс. руб. Также крайне важно, чтобы в медкарте пациента были подтверждения правильности постановки диагноза, выбранной тактики и хода лечения. Успех медучреждения в суде зависит именно от того, какую документацию и в каком состоянии предоставит юрист на стороне врачей»,— резюмировала эксперт.
Начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи министерства здравоохранения Ростовской области Владимир Мартиросов рассказал, что жители региона в обращениях чаще поднимают вопросы, связанные с работой медучреждений в целом, а не с качеством медицинской помощи. Количество таких обращений по итогам 2018 года увеличилось на 19% — до 2738. Сейчас на их долю приходится треть в общем объеме. Каждое пятое обращение (21%) связано непосредственно с лечением и оказанием медпомощи, при этом за прошлый год их общее число несколько снизилось. «Работа с обращениями граждан становится все более актуальной,— отметил представитель ведомства.— Для органов власти подобные обращения — ясный и четкий сигнал для корректировки принятых решений и направлений деятельности».
Владимир Мартиросов добавил, что по итогам 2018 года количество обращений пациентов в министерство, признанных обоснованными, не превысило 75.
Экстремисты вызывают неотложку
Участники круглого стола сошлись во мнении, что сегодня гораздо проще предупредить появление претензий пациентов, чем работать с последствиями их возникновения. Руководители ростовских медорганизаций рассказали о проектах по оптимизации и повышению эффективности работы клиник, а также об их модернизации, следствием которой стало создание более комфортных, чем прежде, условий пребывания пациентов и получения ими помощи.
Среди направлений работы медперсонала, в которых наиболее часто встречается недовольство и претензии пациентов,— оказание скорой и неотложной помощи. «Очень много негатива порождает именно длительное ожидание,— поделился наблюдениями главный врач МБУЗ «Детская городская больница №1 г. Ростова-на-Дону» Владимир Шин.— С прошлого года мы работаем по приказу Минздрава №92н, где четко прописано как, кому и кем оказывается помощь в неотложной форме. Он позволил привлечь фельдшеров, имеющих спецподготовку, для оказания неотложной помощи, наделив их некоторыми врачебными функциями». Это, по словам Владимира Шина, позволило увеличить объем неотложной помощи, оказанной в клинике, и существенно — практически в пять-шесть раз — снизить число вызовов на дом. Если по состоянию на начало 2016 года число случаев оказанной на дому помощи превышало 2–2,5 тыс. в месяц, то средний показатель за 2018 и 2019 годы не превысил 500 случаев в месяц.
По данным руководителя больницы, сегодня остается всего три основания для безоговорочного выезда специалистов на дом к ребенку: рвота, понос и сыпь с температурой. В остальных случаях более качественную медицинскую помощь пациенты получат в кабинетах неотложной медпомощи в медучреждении.
«К нашей больнице прикреплено 21 тыс. 389 пациентов,— уточнил господин Шин.— Сейчас среди них 27 “экстремистов”, которые категорически отказываются от посещения медучреждения, сдачи анализов и пр. За прошлый год на долю этих семей пришлось 16% всех полученных нами вызовов — 846 случаев. В течение одного периода заболевания они делают до семи вызовов».
По мнению главного врача МБУЗ «Детская городская поликлиника №1 г. Ростова-на-Дону» Владислава Ерофеева, часть пациентов воздерживается от посещения больниц и поликлиник, боясь заразиться от других посетителей. Эту, а также ряд других проблем можно решить путем построения новой модели медицинской организации — такой, в которой потоки потенциально заразных и не представляющих эпидемиологической угрозы пациентов разведены. Подобный проект реализован в детской поликлинике №1.
«Мы просто перенесли кабинеты так, чтобы в их соседстве и последовательности прослеживалась логика. Кроме того, совместно с психологами разработали простую, понятную и приятную навигацию»,— пояснил Владислав Ерофеев.
В целом, по словам главы Детской городской поликлиники №1, в учреждении была сделана ставка на применение ИТ-технологий в концепции бережливого здравоохранения. Последняя предполагает эффективное использование времени пациента и врача на всех этапах, начиная с записи на прием. Записаться можно несколькими способами, в том числе онлайн. Накануне визита пациенту о нем напоминает голосовой робот; при желании запись можно отменить простым нажатием кнопки на телефоне. В результате количество неявок на прием по записи сокращается; в освободившиеся окна регистратор может оперативно вписать других пациентов. На базе поликлиники также работает кол-центр, что существенно сокращает время ожидания на линии.
«В ближайшем будущем мы намерены внедрить проект по самостоятельному внесению врачом данных о пациенте в ходе приема в медкарту. Это будет происходить при помощи голоса с последующим его преобразованием в текст. Средний медицинский персонал, который врачи задействуют для этой цели сегодня, будет занят в более высококвалифицированных процессах»,— рассказал Владислав Ерофеев.
К 2021 году принципы «бережливой поликлиники» должны быть внедрены во всех подобных учреждениях города, заявила в ходе своего выступления заместитель начальника управления здравоохранения Ростова-на-Дону Елена Теплякова. Основная цель внедрения новой модели медицинской организации — повышение удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи, а также эффективное использование ресурсов системы здравоохранения. «Среди ключевых задач проекта — экономия времени, в том числе ожидания приема пациентом, а также эргономичность и формирование положительного имиджа медорганизации»,— рассказала она.
Внедрение принципов «бережливого производства» в медицинской сфере началось в Ростове-на-Дону в 2017 году. Пилотными стали детские поликлиники №4 и №17, а также взрослая поликлиника №16. По данным Елены Тепляковой, в указанных выше медучреждениях были обновлены сайты, созданы их мобильные версии, а в одном из случаев — и мобильное приложение. «В поликлиниках появились кол-центры, работают голосовые роботы; связаться с администратором можно по телефону на любом из этажей. Это позволило ускорить решение любого вопроса посетителей поликлиник»,— отметила она.
Представитель городского управления здравоохранения добавила, что «бережливая поликлиника» позволяет оперативно получить обратную связь от пациентов. Например, они могут на месте оценить работу сотрудника регистратуры или внести предложения по улучшению работы учреждения
«Новые формы работы с гражданами — обязательные требования времени,— отметил Владимир Мартиросов.— Сегодня особенно актуальным становится инцидент-менеджмент — работа в системе мониторинга публикаций в социальных сетях. Помимо этого, важно своевременно обновлять сайт медорганизации и размещать на нем актуальную информацию, а также вести информационную работу по повышению грамотности жителей области в части организации медпомощи и повышения приверженности здоровому образу жизни через средства массовой информации»,— подчеркнул представитель регионального минздрава.
Он также напомнил, что в мае 2018 года Министерство здравоохранения России опубликовало приказ, утверждающий показатели, характеризующие общие критерии оценки качества условий оказания услуг медорганизациями, в отношении которых проводится независимая оценка. В их числе — открытость и доступность информации об организации, комфортность условий предоставления услуг, включая время ожидания, доступность услуг для инвалидов, доброжелательность и вежливость работников медорганизации, а также удовлетворенность условиями оказания услуг.
«Частный сектор» стимулируют конкуренция и госконтроль
По мнению представителей сферы здравоохранения, частная медицина в России является не только более клиентоориентированной, чем государственная, но и более высокорискованной для пациентов, поскольку в этом сегменте нет постоянного госконтроля. Отчасти поэтому законодательные изменения иногда производят революции в отрасли. Так, в 2018 году приказом Минздрава №298н был изменен порядок осуществления деятельности по направлению «пластическая хирургия». Кроме того, правительство России вынесло постановление о проведении внеплановых проверок клиник.
Михаил Шишов, замруководителя территориального органа Росздравнадзора по Ростовской области, напомнил, что еще с 2012 года для каждого вида медицинских услуг появился четкий стандарт оснащения. «И уже тогда стало очевидно, что клинике пластической хирургии целесообразно иметь лицензии сразу на несколько видов работ, хотя законодательного требования такого рода тогда не было,— рассказал он.— Для “операционного дела” нужна операционная. Для нее, в свою очередь, требуются такие подразделения, как анестезиология и реаниматология, а также сестринский отдел. Все вместе просто необходимо, чтобы полноценно работал врач-хирург».
Новый порядок оказания услуг в области пластической хирургии, по словам представителя Росздравнадзора, стал одним из шагов на пути к решению проблемы. Теперь, чтобы пользоваться лицензией на занятие пластической хирургией, клинике нужно показать в ходе проверки анестезиологию и ряд других структурных подразделений и специалистов, в том числе работающих круглосуточно, поскольку речь идет о стационаре. «Внеплановые проверки мы начали именно с таким подходом,— отметил Михаил Шишов.— Из 49 организаций в Ростовской области 19 сразу сдали лицензии. В них не оказалось врачей и структурных подразделений. Сейчас в регионе работают, имея лицензии, 15 клиник пластической хирургии.
Представитель Росздравнадзора также сообщил, что «узкими местами» в работе частных клиник пластической хирургии оказались условия хранения препаратов и техобслуживание оборудования. Кроме того, в 10% случаев — в ходе трех проверок из 30 — были выявлены случаи конфликта интересов. «Эти специалисты регистрировали ИП и в этом качестве продавали пациентам импланты. Параллельно они заключали договор с медорганизацией»,— рассказал господин Шишов.
Исполнительный директор офтальмологического комплекса «Леге Артис» Елена Домбровская подчеркнула, что высокая конкуренция в некоторых областях частной медицины стимулирует участников рынка к тому, чтобы быть как можно более клиентоориентированными.
«Важный раздел работы — получение обратной связи от пациентов через интернет-ресурсы, интервьюирование, оценку индекса удовлетворенности. Это дает нам возможность оперативно отслеживать потребности пациентов, разрабатывать программы лояльности и персонификации, повышать уровень надежности, уверенности пациентов, применять технологии работы с проблемными пациентами»,— пояснила она.
Помимо этого, по данным Елены Домбровской, в клинике создана система наставничества — согласно рекомендациям Росздравнадзора. «Новый сотрудник приступает к самостоятельной работе в клинике только после того, как подтвердит соответствие стандартам,— отметила она.— Мы также внедрили ключевые показатели эффективности для мотивационной оценки персонала. Кроме того, осуществляем внутренний контроль качества нашей работы. Применяя перечисленные методики, комплекс сводит к минимуму коммуникационные сбои при общении с пациентами».
Госпожа Домбровская добавила, что клиника вошла в состав Ассоциации частных медицинских организаций Дона. Объединение создано с целью консолидации сил для юридической, организационной и финансовой поддержки его членов, а также создания оптимальных условий для развития частной медицины в регионе.
Директор филиала СК «Капитал медицинское страхование» в Ростовской области Дмитрий Альперович отметил, что конфликты и претензии часто возникают из-за недостаточного информирования пациента врачом о его правах, прогнозе течения болезни и т. д. Он представил на мероприятии пилотный проект страховой компании по информационному сопровождению кардиологических пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших стентирование. Сопровождение пациентов началось в 2018 году.
«По статистике, 5% пациентов умирает в течение первого года после стентирования,— отметил Дмитрий Альперович.— Суть проекта в том, чтобы сразу после операции составить для пациента индивидуальный “маршрутный лист”: при выписке из больницы дать ему информацию о том, куда следует стать на диспансерный учет, когда, куда и сколько раз сходить на консультацию».
Сейчас, по данным топ-менеджера филиала СК, в проекте участвуют 198 пациентов; за полтора года работы от участия в проекте отказался всего один человек. Ни один из участников не умер после стентирования от последствий сердечно-сосудистых заболеваний.
«До проекта преемственность между стационаром и поликлиникой составляла 75%, информированность о диспансерном наблюдении — всего 35%. Сейчас у наших пациентов эти показатели равны 100%,— подчеркнул Дмитрий Альперович.— Процент застрахованных, оказавшихся на диспансерном наблюдении после операции, вырос с 53% до 95%».
Ростовская область — единственный регион в России, в котором реализуется проект. По данным Дмитрия Альперовича, сейчас он охватывает Миллеровский, Сальский и Неклиновский районы, а также города Шахты и Волгодонск. В дальнейшем компания намерена расширить географию за счет Каменского района.
Эксперты, принявшие участие в круглом столе “Ъ-Юг”, сошлись во мнении, что проявления потребительского экстремизма в медицине будут встречаться тем реже, чем более подготовленными к работе с претензиями будут медицинские учреждения.
«В последнее время все чаще встречаются случаи, когда недобросовестные юристы взаимодействуют одновременно с клиникой и пациентом. Они сначала убеждают медорганизацию признать ошибку в ответе на претензию, а затем делают это единственным аргументом на стороне пациента в суде. Если не допустить подобный досадный промах и предоставить суду всю запрашиваемую документацию, дело нетрудно выиграть уже в первом заседании»,— резюмировала Алена Барсова.
Партнерами мероприятия выступили филиал ООО «Капитал медицинское страхование» в Ростовской области, ООО «Правомед» и производитель дезинфицирующих средств в ЮФО ООО «Юнитор».