От терапии отчаяния к терапии спасения
ГКБ №52 одной из первых в стране начала успешно лечить больных с тяжелой формой COVID-19
В Москве наибольшее в России число пациентов с коронавирусом, она первой из российских регионов начала лечить наиболее тяжелые случаи, и именно достижения московских врачей стали основой для официальных рекомендаций российского Министерства здравоохранения по лечению больных COVID-19.
Фото: Игорь Иванко, Коммерсантъ / купить фото
Фото: Игорь Иванко, Коммерсантъ / купить фото
Не по инструкции
На основании рекомендаций разрабатываются протоколы, следуя которым врачи, в том числе непрофильных специальностей, лечат больных COVID-19 в стационарах и амбулаторно по всей стране.
В клиниках и научных центрах идет поиск эффективных схем лечения, в том числе препаратами, предназначенными для лечения других заболеваний. Назначение off-label («не по инструкции») допускается ВОЗ и государственными органами (при соблюдении всех процедур, гарантирующих безопасность) в чрезвычайных ситуациях, когда нет готовых решений.
По мнению профессора Сергея Царенко, анестезиолога-реаниматолога, заместителя главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской ГКБ №52, доктора медицинских наук, профессора факультета фундаментальной медицины МГУ, «активная работа по поиску препаратов и новых схем лечения в России — одна из причин низкой смертности в стране».
Во многих западных странах медики жестко следуют правилам доказательной медицины, не допуская использования препаратов, если нет результатов клинических исследований. Но ждать их нет времени — решение, одобренное консилиумом опытных специалистов, может спасти человеку жизнь. «Мы идем от больного к выводам и рекомендациям, они (западные врачи.— “Ъ”) — от статистических выкладок»,— говорит Сергей Царенко.
Главное, что дал такой подход,— это все более широкое применение биологических препаратов, используемых в основном в ревматологии, для блокады цитокинового шторма — характерной для COVID-ассоциированной пневмонии иммунной реакции организма, приводящей к быстрой прогрессии заболевания и тяжелым повреждениям не только легких, но и других органов.
«Мы уже хорошо знаем сценарий развития болезни. На каждом ее этапе есть свой пул препаратов»,— говорит Дарья Фомина, заведующая Центром аллергологии и иммунологии ГКБ №52, кандидат медицинских наук, доцент Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Москвы, член клинического комитета COVID-19 департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ).
Медики опираются на федеральные и региональные клинические рекомендации, на основе которых и с учетом специфики конкретного медучреждения создаются протоколы, которые облегчают рутинную работу врача. Однако вирус часто преподносит сюрпризы, а течение болезни у каждого пациента имеет свои особенности.
«Примерно в 80% случаев мы следуем протоколам. В остальных собирается врачебная комиссия, которая принимает решение о смене терапии. Отход от протоколов требуется тогда, когда применение рекомендованных схем невозможно из-за сопутствующих заболеваний или не дает результатов»,— рассказывает Александр Филимонов, врач-онколог, кандидат медицинских наук, главный врач Клиники на Академика Павлова (коммерческое медицинское учреждение с онкологической направленностью). Сейчас самый большой корпус клиники, на 270 коек (из них 20 реанимационных), полностью отдан пациентам с COVID-19, которые лечатся по ОМС. Первого пациента клиника приняла в середине апреля, на данный момент выписаны 700 человек.
Последняя версия временных клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) вышла 24 апреля (ее можно найти на сайте Минздрава). Сейчас готовится следующая, в которой, по мнению медиков, возможно, появятся существенные изменения, учитывающие последние данные и наработки. Рекомендации включают в себя этиотропную терапию (направленную на устранение причины возникновения заболевания) на начальной стадии, когда применяются схемы, включающие препараты, которые сейчас «на слуху»: плаквенил (гидроксихлорохин) и калетру (лопинавир + ритонавир). Плаквенил — противомалярийный препарат, воздействие которого на вирусы до конца не изучено, в случае COVID-19 отмечаются разные результаты. Его комбинация с азитромицином на данный момент показала себя лучшей из возможных, бОльшие сомнения вызывает калетра. Однако «это лучше, чем ничего», говорят медики. Лекарства, воздействующего на вирус, пока нет. Его поиск (как правило, на стадии доклинических исследований) ведут многие российские и международные организации.
Препараты этиотропной терапии назначают (и выдают) амбулаторные врачи вместе с антибиотиками (за вирусом всегда следуют бактерии, подчеркивает Дарья Фомина). Назначения зависят от состояния пациента, учитываются многие показатели, соотношение пользы и риска. Например, гидроксихлорохин обладает кардиотоксичностью и показан далеко не всем. Медики подчеркивают, что эти лекарства не подходят для профилактики. При обычном ОРВИ они также принесут больше вреда, чем пользы.
Марьяна Лысенко, главный врач 52-й московской больницы, полностью перепрофилированной под лечение больных с COVID-19, причем в тяжелой стадии, говорит: «Мы уже многое понимаем и можем, мы контролируем процесс».
Во спасение
В случае тяжелого развития болезни чрезвычайно важно начать упреждающую терапию, сказано в рекомендациях Минздрава. В качестве таковой используются блокаторы интерлейкина-6, при их отсутствии — глюкокортикостероиды. На этом этапе человек должен быть госпитализирован, биотерапия проводится при постоянном мониторинге жизненных показателей, дозы препарата подбираются индивидуально. В больнице пациент получит и кислородную поддержку — она бывает разных видов и зависит от степени дыхательной недостаточности и поражения легких. ИВЛ и ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация, применяется, когда ИВЛ не помогает) — методы, которые врачи стараются использовать только в крайних случаях. Стратегия наращивания респираторной поддержки пациента предполагает последовательное использование разных методов, в том числе в положении лежа на животе (прон-позиция), облегчающем работу легких. ИВЛ — крайняя мера, при длительном нахождении пациента на аппарате, который подает воздух в легкие через вставленную в трахею трубку, бактериальные осложнения неизбежны. По словам профессора Царенко, в последнее время все реаниматологи мира столкнулись с высокой устойчивостью бактериальных агентов к существующим антибиотикам, а значит, с трудностями подбора эффективных средств. Это приводит к снижению выживаемости пациентов на ИВЛ. Однако, как подчеркивает господин Царенко, появление эффективных способов блокады цитокинового шторма во многих случаях позволяет избежать реанимации и подключения больного к ИВЛ.
Еще один неприятный сюрприз COVID-19 — высокая частота тромботических осложнений, не наблюдаемая при других респираторных инфекциях. Механизм возникновения таких осложнений пока непонятен. Поэтому в рекомендациях Минздрава госпитализированным пациентам рекомендовано введение низкомолекулярного гепарина. Врачи установили, что профилактических доз недостаточно, даже для профилактики нужны лечебные дозы, а некоторым пациентам — повышенные. Наработаны и методы борьбы с возникающими на тяжелой стадии нарушениями работы почек и других органов. Все это, вероятно, будет отражено в следующей версии рекомендаций.
Понимание «четкой стадийности болезни», пик которой приходится на седьмые-десятые сутки, по словам Дарьи Фоминой, позволяет вовремя начать упреждающую терапию, средства для которой уже есть. Для оценки поражения легких на КТ в Москве сейчас используется четырехзначная шкала (стадии называют СT-1… CT-4 или КТ-1… КТ-4). Минздрав сейчас рекомендует начинать биотерапию со стадии СТ-3. Госпожа Фомина считает, что при наличии некоторых простых показателей биохимического анализа крови, и особенно при повышенных рисках, связанных с сопутствующими заболеваниями, ее имеет смысл назначать уже на СТ-2. Нужных препаратов, по словам врачей, в Москве хватает, есть они и в большинстве регионов.
Жизнеспасающий антишторм
Московской городской клинической больнице №52 в некотором смысле повезло: ведущие направления стационара оказались релевантны проблемам, возникающим при COVID-19.
Иммунологи и ревматологи, трансфузиологи, гематологи, нефрологи, реаниматологи, специализировавшиеся на лечении респираторного дистресс-синдрома, включились в поиск наиболее эффективных решений. ГКБ №52 начала принимать больных с COVID-19 вслед за «Коммунаркой» и сейчас полностью перепрофилирована.
Пациентов лечат примерно на 900 койках (из них около 100 — реанимационные). На днях из больницы выписался четырехтысячный успешно пролеченный пациент. В клиническом комитете по COVID-19 ДЗМ состоят и главный врач 52-й больницы Марьяна Лысенко, анестезиолог-реаниматолог, доктор медицинских наук, и трое руководителей больничных подразделений — главные внештатные специалисты столицы по ревматологии, аллергологии-иммунологии и трансфузиологии.
Сейчас уже стало понятно, что цитокиновый шторм — наиболее опасное проявление COVID-19, и в этом случае зачастую без подключения больного к ИВЛ не обойтись. Но такая реакция возникает далеко не всегда. При легком течении COVID-19 протекает как обычное ОРВИ (особый симптом — потеря обоняния, иногда — вкуса).
Цитокины — специфические белки, которые вызывают чрезмерную активацию иммунной системы организма, биологические препараты последнего поколения позволяют на них воздействовать. Ревматологи, иммунологи, врачи некоторых других специальностей имеют опыт применения таких препаратов — их используют, например, при лечении ревматоидного артрита.
Опасность цитокинового шторма и в том, что вначале иммунная реакция подавляет симптомы заболевания. Резкое ухудшение, сопровождающееся дыхательной недостаточностью и явными изменениями показателей организма, возникает на седьмой-девятый день. «Синдром высвобождения цитокинов создает угрозу возникновения и прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома, причем интервал времени между первым и вторым событием может составлять менее суток»,— подчеркивается в клинических рекомендациях Минздрава РФ.
Механизм работы цитокинов достаточно сложен, видов белков больше 100, однако во многих случаях воздействие на один из них, интерлейкин-6, позволяет блокировать или существенно смягчить реакцию, избежать подключения пациента к ИВЛ и значительно повысить его шансы на выздоровление. Один из блокаторов интерлейкина-6, тоцилизумаб (название действующего вещества), был впервые использован для лечения COVID-19 в Китае, в марте опробован в Италии. Тоцилизумаб, а также сходный по действию сарилумаб включены в список препаратов, рекомендованных Минздравом РФ для лечения COVID-19.
В ГКБ №52 с помощью блокаторов интерлейкина-6 уже пролечено более 300 человек. По словам Марьяны Лысенко, несмотря на то, что механизмы воздействия блокаторов интерлейкинов-6 еще только предстоит изучить, уже сейчас применение этой группы препаратов можно назвать жизнеспасающим методом.
Другой экспериментальный метод, используемый для спасения тяжелых больных,— переливание им плазмы крови переболевших COVID-19. Метод включен в рекомендации ВОЗ, использовался в Китае и некоторых других странах. С апреля его апробация (в рамках пилотных проектов) проводится в российских медицинских учреждениях. Однако, как подчеркивает профессор Андрей Буланов, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением ГКБ №52, доктор медицинских наук, профессор РУДН, главный внештатный специалист-трансфузиолог Москвы, член клинического комитета COVID-19 ДЗМ, эта процедура не панацея, а часть терапевтической схемы. Сейчас врачи исследуют, от каких доноров оптимально получать плазму, когда и в каких дозах ее применять. В Москве с помощью плазмы пролечено уже более 150 пациентов.
За неполные три месяца борьбы с COVID-19 российские медики смогли сделать очень многое. Число спасенных жизней — тому подтверждение.