По военному пути

Вакцина от коронавирусной инфекции может появиться в России к концу лета — началу осени. Некоторые разработчики уже испытали вакцину на себе. В нашей стране для получения коллективного иммунитета потребуется сделать не менее 70 млн прививок.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Диагностика и тестирование

Медицина за распространением COVID-19 по-прежнему не поспевает, но уже нет той растерянности, которая была в начале эпидемии. Каждый день приносит известия об использовании при спасении больных препаратов, применяемых для лечения других заболеваний, о поиске новых возможностей, о невероятно активной работе над созданием вакцин, об улучшении диагностики и адаптации здравоохранения к стремительно меняющейся действительности; параллельно идет изучение вируса SARS-CoV-2.

Как известно, забор мазков при подозрении на коронавирус может выявить наличие или отсутствие у пациента инфекции, однако степень поражения легких — основной мишени вируса — определяется с помощью компьютерной томографии (КТ). Для того чтобы разделить пациентов на группы — легких, средних и тяжелых, в Москве и Санкт-Петербурге на базе ряда медицинских учреждений, в том числе негосударственных, созданы амбулаторные сортировочные центры КТ-диагностики. Сюда направляют машины скорой помощи для обследования пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию.

«Опыт нескольких недель показал высокую эффективность работы центров. Те, кому показано лечение в больнице, прибывают туда с готовым рентгенологическим диагнозом, а легкие пациенты получают лечение дома, не загружая стационары. Койки остаются для пациентов средней тяжести и тяжелых»,— говорит Аркадий Столпнер, председатель правления Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) (Санкт-Петербург), на базе которого создано два таких центра.

Важнейшим методом диагностики коронавирусной инфекции является тестирование по разным методикам. Росздравнадзором одобрено 36 диагностических тестов, из них 17 тест-систем выявляют антитела к коронавирусу, 19 — подтверждают или опровергают наличие заболевания, то есть вируса SARS-CoV-2.

По словам Григория Ройтберга, академика РАН, президента АО «Медицина», в начале пандемии погрешность тестов достигала 50%, поэтому в его клинике даже не рассматривали возможность их применения. Сейчас у всех методов, применяемых в «Медицине», степень достоверности — 98%. И если клиническая картина не совпадает с результатами теста, Григорий Ройтберг рекомендует проводить повторные исследования.

Сейчас в стране одним из самых распространенных является тестирование на антитела к коронавирусу методом ИФА — иммуноферментного анализа. О возможности проведения таких тестов уже заявили пять крупных сетей медицинских лабораторий: «Хеликс», «Инвитро», «Гемотест», KDL и LabQuest. Высокоинформативные исследования на антитела осуществляет лаборатория Genetico.

«Три месяца назад было важно понять тенденции и распространенность инфекции, чтобы вовремя принять социальные меры сдерживания пандемии. Наращивались объемы ПЦР-тестирования населения, чтобы выявить и изолировать заболевших,— объясняет Александр Островский, основатель и генеральный директор группы компаний "Инвитро".— Сегодня важно определить не только количество инфицированных пациентов, но также тех, кто уже столкнулся с вирусом и успешно справился с инфекцией. Для этого запускается массовое тестирование на антитела к коронавирусу — серологическое исследование, которое показывает иммунный ответ организма на инфекцию, вызванную вирусом (но не обнаруживает сам вирус)».

Предполагается, что в рамках объявленного в столице бесплатного тестирования москвичей на антитела к коронавирусу, стартовавшего в середине мая в 30 поликлиниках, приглашения на обследования будут еженедельно получать до 70 тыс. человек. Согласно заявлению мэра Москвы Сергея Собянина, к концу мая мощность городской системы ИФА-тестирования превысит 200 тыс. анализов в сутки. За первую неделю тестирования только в «Инвитро» анализы на качественное определение антител класса G (IgG) к коронавирусу сдали больше 40 тыс. человек. Положительный результат, свидетельствующий о формировании иммунного ответа, выявлен у 14% москвичей, к концу мая показатель вырос до 16, 5%. По результатам тестирования на наличие иммунитета к вирусу среди работников здравоохранения Москвы, проведенного в апреле, иммунитет выявлен у 20% медиков.

Интересно, что перед началом массового тестирования готовность участвовать в нем, по данным опроса сервиса Superjob, выразили меньше половины москвичей. Кто-то опасается заразиться при сдаче теста, считая, что медики, находясь в зоне риска, способствуют распространению инфекции, кто-то вообще не видит необходимости в прохождении теста на антитела. Другие, отсидев в самоизоляции пару месяцев, считают, что вирусу у них взяться неоткуда. Наконец, до сих пор есть такие, кто полагает, что ничего страшного не происходит или что эпидемии нет.

Между тем на отечественный рынок поступают все более совершенные тест-системы. Большие перспективы у разработки отечественной компании «ТестГен» из Ульяновского наноцентра ULNANOTECH (входит в инвестиционную сеть Фонда инфраструктурных и образовательных программ — ФИОП Группы «Роснано»). Новая тест-система показывает наличие или отсутствие РНК коронавируса на самых ранних стадиях и с высокой точностью — более 96%. Первые партии уже готовы к отправке в регионы России.

«Бригадам по уходу за пациентами на передовой борьбы с COVID-19 помогают системы компьютерной томографии для диагностики и наблюдения за пациентами с острой дыхательной недостаточностью, рентгеновские и ультразвуковые аппараты, используемые в первичном процессе здравоохранения, а также системы газоанализаторов крови для наблюдения за пациентами с искусственной вентиляцией легких»,— отмечает Светлана Гербель, генеральный директор компании Siemens Healthineers в России и Центральной Азии.

Одна из таких систем — GE Healthcare, обеспечивающая рентгенологам и радиологам дистанционный доступ к просмотру и описанию снимков пациентов,— была оперативно внедрена специалистами компании в ГКБ №40 в Коммунарке, что дало возможность развернуть рабочие места за пределами красной зоны, в которой находятся пациенты с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом.

В России спрос на диагностическое оборудование GE Healthcare (КТ, рентгеновские и УЗИ-аппараты) по сравнению с аналогичным периодом прошлого года вырос вдвое, а на системы ИВЛ и мониторы — в десять раз (отметим, две трети поставок аппаратов ИВЛ запланировано для нужд регионов). Спрос на цифровые решения GE Healthcare, позволяющие врачам выполнять свою работу удаленно, вырос в пять раз, а востребованность портативных ультразвуковых систем компании увеличилась в шесть раз.

Наращивает производство аппаратов ИВЛ компания Philips, которая планирует вчетверо увеличить показатели к третьему кварталу 2020 года.

Поиск новых возможностей

Специфической терапии против коронавирусной инфекции, унесшей уже больше 350 тыс. жизней, по-прежнему не существует. Пациентам оказывают лишь симптоматическую помощь, то есть борьба идет не с самой инфекцией, а с ее проявлениями. Для лечения коронавирусной инфекции Минздрав РФ рекомендует использовать в частности, хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксилорохином), мефлохин, тоцилизумаб и др.

«Сегодня врачи хорошо научились распознавать коронавирус по клиническим признакам и главным образом по картине КТ легких. Это в большинстве случаев позволяет эффективно вмешаться и предотвратить катастрофическое развитие событий»,— говорит Алексей Масчан, заместитель генерального директора Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева.

По словам Алексея Федорова, заведующего операционным отделением ЦССХ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко МО РФ, врача-кардиохирурга, кандидата медицинских наук, среди лекарств, которые продемонстрировали хоть какую-то эффективность на первом этапе эпидемии, противомалярийное средство гидроксихлорохин (плаквенил) и комбинированный противовирусный препарат калетра (комбинация лопиновира и ритонавира), ранее применявшийся для лечения ВИЧ-инфекции. Важно соблюдать показания к их назначению — это лекарства для раннего периода болезни, когда вирус активно размножается. Лечить ими болезнь на этапе массивного поражения легких не следует, этот процесс больше аутоиммунный. Здесь наибольшую эффективность показали тоцилизумаб (иммуносупрессор, применяемый при лечении ревматических болезней) и гипериммунная плазма, которую получают от переболевших больных. В случае присоединения бактериальной микрофлоры дополнительно назначают антибиотики. В последнее время все больше специалистов трактуют развивающиеся изменения в легких не как пневмонию, а как аутоиммунный пневмонит, или интерстициопатию, не связанную с воспалением, эффективно используя у этих больных разные дозы глюкокортикостероидов — гормонов, способных подавлять избыточную иммунную реакцию. Интересным, по мнению, доктора Федорова, представляется также создание противовирусных моноклональных антител, которые уже начали испытывать в Израиле и Нидерландах.

Однако, несмотря на то что врачи отмечали эффективность применения гидроксихлорохина и он был рекомендован Минздравом, на днях ВОЗ приостановила испытания этого препарата от малярии для лечения COVID-19. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) заявило, что этот препарат может вызывать аритмию, тахикардию и осложнения, приводящие к смерти.

Перед ведущими фармацевтическими компаниями, чьи препараты оказались востребованы в период пандемии, сейчас стоит задача обеспечения ими медиков разных стран, а также проведение клинических исследований новых показаний. В частности, компания Teva в первые месяцы пандемии передала почти 18 млн доз гидроксихлорохина и 500 тыс. доз азитромицина для проведения исследований в 26 странах.

«Спрос на тоцилизумаб значительно вырос во всем мире в связи с появлением данных независимых исследований его применения для лечения COVID-19, хотя по этому показанию препарат не зарегистрирован ни в одной стране. Компания прилагает максимальные усилия для обеспечения поставок в Россию дополнительных объемов тоцилизумаба»,— комментирует ситуацию Дмитрий Козлов, руководитель отдела по взаимодействию с органами государственной власти и доступу препаратов на рынок АО «Roche-Москва».

О планах начать клинические исследования третьей фазы препарата руксолитиниб для терапии чрезмерной реакции иммунной системы, называемой цитокиновым штормом, объявили компания Novartis и фармацевтическая корпорация Incyte. Как известно, у пациентов с COVID-19 это состояние может привести к опасным для жизни осложнениям функционирования дыхательной системы.

Помимо того что спектр терапии расширяется за счет включения в нее различных препаратов, буквально каждую неделю, по словам медиков, появляется и новая информация о патогенезе заболевания. Изменился подход к проведению искусственной вентиляции легких у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. Как рассказал нам Алексей Федоров, учитывая низкую выживаемость больных на ИВЛ (примерно 15–20%), сегодняшняя тактика заключается в максимальном использовании всех имеющихся возможностей (лекарственной терапии, неинвазивной вентиляции, применения прон-позиции, то есть положения больного на животе), чтобы удержать пациента от перехода на ИВЛ. Но нужно понимать, что ИВЛ — это помощь, а не вред, и если человека вовремя не подключить к аппарату, смертность будет 100%. Кроме того, высокая смертность находящихся на ИВЛ пациентов связана с тем, что эта методика применяется для наиболее тяжелых больных с тотальным поражением легких.

Свет в конце тоннеля

Только вакцинация сможет воспрепятствовать дальнейшему распространению смертельной инфекции. «Вакцинация признана самым эффективным способом борьбы с любым вирусом. Она необходима для того, чтоб предупредить заболеваемость, осложнения и летальность»,— говорит Михаил Костинов, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова.

В апреле ВОЗ опубликовала список 83 перспективных разработок вакцин против COVID-19, в который вошли и 9 отечественных. О готовности вакцины заявили уже несколько стран, в их числе Россия, Китай, США, Германия, Великобритания, Израиль и Турция. Сейчас они находятся на этапе тестирования препарата на людях и предполагают закончить испытания к лету.

В мире сейчас разрабатывается около 150 вакцин от COVID-19. Многие уже заявили об окончании разработки прививочного препарата и старте клинических испытаний на людях. И это притом, что с начала пандемии прошло всего пять месяцев, хотя обычно процесс создания вакцины занимает не меньше двух лет.

В США фармацевтические компании Arcturus Therapeutics и Johnson & Johnson создают прививочный материал на базе фрагмента вирусного белка, который быстрее, чем частица вируса, вызывает иммунный ответ в виде выработки организмом антител. Американская фармацевтическая компания Inovio Pharmaceuticals использует частицы коронавируса. Разработан препарат с высокой концентрацией нуклеиновых кислот вируса — носителей его генетической информации. Гены возбудителя заболевания запускают защитные механизмы. Вакцины того же типа создают и в Имперском колледже в Лондоне.

В прошлом месяце начались клинические исследования первой-второй фаз рекомбинантной аденовирусной вакцины, разработанной специалистами компании АstraZeneca и Оксфордского университета. Если они будут признаны успешными, в ряде стран приступят к проведению исследований поздних фаз, и первые поставки начнутся в сентябре.

Richter-Helm Biologics, совместное предприятие Gedeon Richter и Helm AG, созданное для разработки и выпуска высококачественных биотехнологических препаратов с использованием микроорганизмов, объявило о подписании соглашения с американской компанией INOVIO о крупномасштабном производстве экспериментальной ДНК-вакцины от коронавируса. Она уже проходит в США первую фазу клинических исследований, а вторая и третья фазы по оценке ее эффективности могут быть проведены этим летом.

Компании Pfizer и BioNTech уже вакцинировали участников клинического исследования в США в рамках глобальной программы разработки мРНК-вакцины против COVID-19.

Эдуард Карамов, один из ведущих вирусологов страны, заведующий лабораторией иммунохимии НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи, доктор биологических наук, профессор, отмечает, что многие вакцины, предложенные в мире против SARS, основаны на платформах, которые уже неоднократно «обкатывались» на других возбудителях, поэтому для них могут быть разрешены ускоренные схемы испытаний.

Но ряд специалистов высказывает сомнения по поводу соответствия требованиям безопасности созданных за такой короткий срок вакцин, считая, что пройти все этапы тестирования за несколько месяцев практически невозможно. О том, какими могут быть негативные последствия, свидетельствует история разработки вакцин от атипичной пневмонии SARS — ближайшего родственника нового коронавируса. 28 из 38 предложенных от нее вакцин во время испытаний на животных вызвали иммунопатологию, то есть осложнили течение заболевания. Поэтому здесь очень важно не навредить.

На данный момент в России разрабатывается 47 вакцин от коронавирусной инфекции на 14 платформах. Ряд из них, а именно разработки ФМБА России, биотехнологической компании Biocad, ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии "Вектор"» Роспотребнадзора и МГУ им. М. В. Ломоносова, ВОЗ внесла в список потенциальных вакцин, способных остановить пандемию.

«В десятых числах января, после того как был опубликован геном нашими китайскими коллегами (российские ученые расшифровали полный геном вируса в марте.— “Ъ”), мы приступили к анализу генома и сбору информации о тех приемах, которые должны быть положены в основу конструирования вакцины,— рассказывает Дмитрий Морозов, генеральный директор Biocad.— 29 января мы сформировали полное техническое задание с указанием того, какие генетические конструкции должны быть синтезированы, и уже в феврале такие генетические конструкции были созданы и переданы нашим коллегам в Новосибирск, чтобы они могли начать работать над вакцинными штаммами».

Прогнозы многих специалистов сходятся в одном: вакцина от коронавируса может появиться в России уже к концу лета — началу осени. В первую очередь прививку сделают врачам и всем, кто работает в очагах распространения инфекции, затем — людям из группы риска. Такая схема, по словам академика РАН Сергея Колесникова, обычно применяется в случаях чрезвычайных ситуаций, поэтому он назвал ее «вакцинацией по военному пути».

Разработчики вакцин стараются опережать события. Уже испытали вакцину на себе сотрудники Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава России, о намерении провести в мае клинические испытания, в которых примут участие 60 добровольцев, в том числе разработчики препарата, заявлял в свое время Ринат Максютов, генеральный директор новосибирского научного центра «Вектор».

По мнению специалистов, при изобретении новых вакцин привычные риски становятся не так существенны. Поэтому регуляторные процессы необходимо адаптировать в соответствии с новой динамикой разработки вакцин.

В нашей стране для получения иммунитета в популяции потребуется сделать не менее 70 млн прививок. Поэтому, если SARS-CoV-2 не будет мутировать, было бы правильным включить вакцину против COVID-19 (при условии ее доказанной эффективности и безопасности) в национальный календарь прививок. Тем более что не исключены вторая и третья волны эпидемии коронавируса, а главное, следует осознать, что это заболевание искоренить невозможно.

Алена Жукова