Хронические язвы

Пандемия коронавируса вскрыла ряд проблем в системах здравоохранения разных стран, в том числе и в российской. Дефицит кадров и оборудования, снижение доступности медицинских услуг и плавающая статистика — прямое следствие недоработок на законодательном и исполнительном уровнях. BG отвлекся от вопросов финансирования и предположил, что доведение некоторых государственных инициатив до конца предотвратило бы необходимость экстренного латания дыр.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Факт выявления в России новой коронавирусной инфекции был подтвержден Роспотребнадзором лишь 31 января. В Китае к тому времени количество зараженных подбиралось к 10 тыс., прирост за сутки составлял 25%, а случаи завоза вируса на свою территорию уже подтвердили 19 стран, включая США, Германию, Францию, Италию и Финляндию. Тем не менее вице-премьер РФ Татьяна Голикова заявляла, что риска дальнейшего распространения коронавируса в России нет, а достаточной мерой его профилактики считалось обследовать возвращавшихся из КНР туристов.

Снять показатели

Вопрос учета зараженных, а позже — умерших и вылечившихся от COVID-19 до сих пор не прояснен. Если отбросить предположение об играх со статистикой, то в глобальном смысле это показывает несовершенство системы мониторинга в здравоохранении. Так, у петербургских властей нет актуальных данных о составе и укомплектованности городских медицинских учреждений. Поскольку большинство больниц, диспансеров и роддомов контролируется комитетом по здравоохранению, а поликлиники, диагностические центры и женские консультации — департаментами в составе районных администраций (всего 18), то информация о них консолидируется на разных уровнях власти. Чиновники время от времени называют отдельные цифры на основании «справок», однако актуализировать сводные данные или детализировать отчет оказываются не в состоянии.

Аудит штата сотрудников и инвентаризацию фондов амбулаторно-поликлинических учреждений анонсировали не раз. То в связи с городской реформой, в ходе которой правительство Петербурга планировало централизовать управление АПУ под комздравом, то по поручению федеральных властей, задумавших глобальную модернизацию первичного звена здравоохранения. От первой отказался с приходом на пост председателя городского комздрава Дмитрий Лисовец, судьба второй на фоне смены министра здравоохранения РФ и в связи с эпидемией коронавируса остается неизвестна, как и результаты аудита.

Больной идет лесом

Одним из вопросов, который предполагалось решить сведением всех городских медучреждений под крыло профильного комитета, была маршрутизация пациентов. Во время пандемии сбой этой системы обернулся проблемами с распределением инфицированных. Вначале больницы Петербурга перепрофилировались отдельно под внебольничные пневмонии, отдельно — под коронавирус. И добрая часть первых, как следовало полагать, встала на карантин в результате заноса вируса. Сейчас людей с пневмонией определенной степени тяжести наравне с пациентами с COVID-19 отвозят в инфекционные стационары.

«Необходимо разработать единые правила реагирования на чрезвычайные ситуации в здравоохранении: система тестирования, маршрутизация пациентов с симптомами ОРВИ»,— говорит глава люксембургского офиса консалтинговой группы KRK Group Никита Рябинин. И эти правила, считает он, должны быть разработаны на федеральном уровне, чтобы у врачей из разных регионов были одни инструкции, которые можно было бы варьировать в зависимости от эпидемиологической обстановки.

Аргумент в пользу этой точки зрения — случай с госпитализацией пациентки из Кудрово службой скорой помощи Coris. В апреле глава компании Лев Авербах описал, как в течение нескольких часов пытался выяснить, куда везти женщину с пневмонией. Обычно, говорил он, больных из граничащих с Петербургом районов (Кудрово формально относится к Ленинградской области) госпитализируют в ближайший городской стационар. Однако они оказались переполнены, а службы Ленинградской области актуальной информацией о наличии свободных коек в своих больницах не обладали. Власти региона отреагировали на претензии угрозой проверить правомерность действий компании.

Власть и бизнес

Эта ситуация показала неэффективность коммуникации государства с сектором частной медицины в целом. Так, глава комитета по здравоохранению Ленинградской области Сергей Вылегжанин заявлял, что лечебные учреждения региона четко знают свои действия, они прописаны в ведомственных актах. А если кто-то из частников предполагает в условиях эпидемии оказывать государству посильную помощь, они должны официальным путем получить в комитете необходимые инструкции. Правда, сами власти, комментировали игроки коммерческого сегмента, в том числе сотрудничающие с областью по ОМС, попыток уведомить их об изменениях в схеме маршрутизации в период пандемии не делали.

Казалось бы, в условиях нарастающей нагрузки на городскую систему здравоохранения можно наладить сотрудничество с частными клиниками. На примере перепрофилирования также стоящих за ее контуром федеральных медицинских центров под инфекционные стационары. У частников, как минимум, есть кадры, диагностические мощности и материальная база. Однако в администрации Петербурга ограничились просьбой к ним о безвозмездной аренде аппаратов ИВЛ, кардиомониторов и аспираторов для городской инфекционной больницы им. Боткина.

Помимо этого, 23 марта глава управления Роспотребнадзора по Петербургу и главный городской санитарный врач Наталья Башкетова в своем постановлении запретила все плановые операции и амбулаторные посещения, отсрочка которых не приведет к резкому ухудшению здоровья человека. Спустя две недели она дополнила его запретом на работу врачей по совместительству и наем таких сотрудников медицинскими организациями. Эти меры не могли не сказаться на потоке пациентов частных клиник, по данным одной из которых, к середине апреля он сократился вдвое. Двукратное сужение коммерческого сегмента по итогам года предрекает и директор Петербургского медицинского форума Сергей Ануфриев. Однако до последнего момента, несмотря на обращения в правительство РФ, частные клиники не включены в государственный перечень наиболее пострадавших от коронавируса отраслей и не могут претендовать на соответствующие меры поддержки.

Глава Ассоциации частных клиник Петербурга Александр Солонин также утверждает, что, запретив совместительство, главный санврач города превысила свои полномочия, в которые не входит регулирование трудовых отношений. Письма об этом были направлены губернатору и в прокуратуру Петербурга, министру труда и соцзащиты РФ, а также главе Роспотребнадзора Анне Поповой.

Развитие по спирали

Децентрализация городских медучреждений — это частный для Петербурга вопрос. Как и то, что монтируемое оборудование для них заказывает комитет по строительству города, а немонтируемое — комздрав, что иногда приводит к несовместимости медтехники или физической невозможности ее установить.

Но отсутствие должного мониторинга и электронных баз, не позволяющее отследить дефицит ресурсов здравоохранения и неравномерное их распределение, или стихийная коммуникация наряду с сыростью законодательства, приводящая к перегибам на местах и ограничению доступа к медицинской помощи (в ситуации с пандемией, в частности, по нековидным терапевтическим профилям),— проблемы системные и в разной степени актуальны для всех российских регионов. Как и в других странах, пандемия лишь выявила остроту хронических недочетов здравоохранения.

Факты и мнения

По данным представителя Всемирной организации здравоохранения в России Мелиты Вуйнович, представленным на брифинге Европейского регионального бюро ВОЗ 3 июня, на фоне пандемии коронавируса оказание медпомощи по другим видам заболеваний заметно сократилось во всем мире. Так, в среднем на 49% снизился объем терапии для людей с сахарным диабетом, на 42% — по онкозаболеваниям, на 31% — по сердечно-сосудистым заболеваниям и на 63% — реабилитационных услуг. В России число вмешательств по заболеваниям, приводящим к острому инфаркту миокарда, снизилось на 25%.

В начале июня компания BusinesStat выпустила исследование, в котором прогнозирует в России по итогам 2020 года рост спроса на платные медицинские услуги. Ожидается, что число приемов в «кассовом» секторе составит 202,5 млн — на 2,6% больше, чем в 2019 году. «Из-за пандемии и кризиса реальные доходы россиян сократятся, однако в условиях снижения доступности медпомощи в государственных клиниках они будут вынуждены обращаться в коммерческие учреждения. В период строгого карантина будет наблюдаться снижение спроса на "несрочные" медицинские услуги, которые можно перенести на более поздний период. В частности, пострадают стоматология, профилактические посещения врачей, плановые процедуры и операции. Однако после снятия ограничений активизируется отложенный спрос, перенесенные медицинские приемы будут проведены»,— полагают аналитики BusinesStat. В 2021 году, считают они, ситуация с доступностью медпомощи в государственных клиниках стабилизируется, что в условиях снижения реальных доходов населения приведет к сокращению объема легального коммерческого сектора в стране на 3,9%, до 194,5 млн приемов.

Любой кризис — это возможность сделать правильные выводы и улучшить что-то в будущем, говорит Сергей Петров, главный врач СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница». С момента остановки плановых госпитализаций и амбулаторных приемов Елизаветинская больница работала как «чистый» стационар экстренной помощи для пациентов с неотложными патологиями (инсульты, инфаркты, травмы, кровотечения). «Несмотря на то, что работать было тяжело, мы построили работу совсем иначе. Самостоятельно сделали пропускники, шлюзы, отработали, упростив до предела алгоритм принятия решений по маршрутизации больных»,— рассказал господин Петров на пресс-конференции агентства «Интерфакс Северо-Запад» 28 мая. Это позволило стационару на 1066 коек во время эпидемии держать заполненными не более 750, притом что ежедневно в больницу поступает около 300 пациентов. «Больше — значит внутрибольничное распространение, отсутствие возможности дезинфекции и так далее. Коек нужно меньше, но их надо эффективно использовать. Это очень жесткая работа по отбору пациентов на уровне приемного отделения, это кратчайший койко-день,— перечисляет главврач Елизаветинской больницы.— И это надо перенести в будущее, потому что это и есть эффективное использование дорогостоящей стационарной койки. Может быть, эпидемия подтолкнет город к решению этого вопроса».

По словам Евгения Шляхто, генерального директора ФГБУ «НМИЦ им. Алмазова» Минздрава России, доля нуждающихся в госпитализации ковидных больных в Петербурге на конец мая составляла 40%, остальные 60% лечились дома. Эта цифра при хорошо отлаженной системе амбулаторно-поликлинической помощи может быть больше, отметил он: «Для надомного обслуживания больных с нетяжелыми формами COVID-19 созданы все условия: и телемедицинская консультация "врач-врач", и впервые — система консультирования "врач-пациент", подкрепленная подушевым финансированием». Главная задача районных администраций — подключиться к этой системе и наладить хорошее взаимодействие с пациентами на дому, уверен гендиректор Центра им. Алмазова.

После пандемии, по мнению господина Шляхто, также должны будут состояться серьезные дискуссии в отношении подготовки кадров. «У нас в системе здравоохранения огромное количество специальностей — более ста. А когда возникла коронавирусная инфекция, появился совершенно очевидный дефицит таких специалистов, как анестезиологи-реаниматологи, пульмонологи, инфекционисты, терапевты. Мы столкнулись с ситуацией, когда важна не специальность, а наличие компетенций, и должны ее переосмыслить»— объясняет глава НМИЦ. Будущее направлений подготовки кадров, говорит он, связано с тем, что разные специалисты должны будут приобретать дополнительные компетенции. «Пульмонолог наверняка должен будет обладать компетенцией анестезиолога-реаниматолога, равно как и хирург, и терапевт, и кардиолог. Эта конвергенция будет развиваться, появятся новые интегрированные специальности: коронавирусная инфекция нас к этому подтолкнула»,— заключает господин Шляхто.

Елена Большакова