SARS-CoV-2. Конец пандемии уже виден, но радоваться рано

Пока в борьбе с коронавирусом достигнут только один реальный и очевидный результат: люди и экономика во всем мире смертельно устали от ограничительных противоэпидемических мер. Но самой большой ошибкой сейчас, когда только началась массовая вакцинация, было бы думать, что с пандемией будет покончено в ближайшие месяцы, и расслабиться. Судя по всему, ее конец откладывается на 2022 год.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Миллиард переболевших

На 3 апреля 2021 года, согласно официальным данным, вирусом SARS-CoV-2 было инфицировано более 130 млн человек. Что в действительности обозначает эта цифра? А то, что эти люди заболели, обратились к врачу, были обследованы на наличие РНК данного вируса, и обследование дало положительный результат. Но по данным выборочных серологических обследований различных групп населения в разных странах мы теперь знаем, что реальное число инфицированных этим вирусом людей было примерно в 8–10 раз больше.

В России такие исследования были весьма грамотно выполнены в Санкт-Петербурге. Их результаты были представлены в высокорейтинговый научный журнал (см. Anton Barchuk, Dmitriy Skougarevskiy, Kirill Titaev, Daniil Shirokov, Yulia Raskina, Anastasia Novkunkskaya, Petr Talantov, Artur Isaev, Ekaterina Pomerantseva, Svetlana Zhikrivetskaya, Lubov Barabanova, and Vadim Volkov. Seroprevalence of SARS-CoV-2 antibodies in Saint Petersburg, Russia: a population-based study. medRxiv preprint doi).

Просто эти люди, пережившие инфицирование SARS-CoV-2, но практически не болевшие (на жаргоне мы их называем сокращенно «бессимптомниками», хотя у большинства некоторые легкие симптомы ОРЗ все-таки бывают), не чувствовали себя настолько больными, чтобы идти к врачу. Так что в мире реально перенесли эту инфекцию около 1 млрд человек. Но для коллективного иммунитета этого крайне недостаточно: для этого надо, чтобы иммунизировано было не менее 60–70% населения. А этого быстро можно достичь только вакцинацией.

По динамике ежедневной заболеваемости в мире мы видим, что после довольно приличного спада началось медленное повышение заболеваемости, причины которого многообразны. Давайте посмотрим на ситуацию в странах, которые лидируют по выявленной заболеваемости. Итак:

• США — снижение третьей волны эпидемии на фоне массовой вакцинации. На 14 марта было хотя бы однократно вакцинировано 37 млн человек.
• Бразилия — суровая вторая волна переходит в третью.
• В Индии — был спад до уровня ранней осени. С конца февраля начался резкий подъем. Причина непонятна.
• В Великобритании — долгий спад третьей волны, жесткие противоэпидемические меры, вакцинация.
• Во Франции — продолжение подъема третьей волны, жесткие противоэпидемические меры.
• В Испании — спад третьей волны.
• В Италии — спад четвертой волны. Жесткий локаут.
• В Турции ситуация непонятна. Вернее всего, из-за низкого числа диагностических мероприятий, в результате чего выявление больных занижено.
• В Германии — слабое начало третьей или четвертой волны.
• В Аргентине — резкий подъем третьей волны.
• В Швеции — медленный спад.
• В Израиле — спад четвертой волны на фоне массовой вакцинации, которая вернее всего закончится в апреле-мае.

Ну и, наконец, ситуация в России. У нас, к сожалению, затормозился спад заболеваемости. И связать это можно только с введенным некоторыми губернаторами ослаблением противоэпидемических мер. Понять их можно: устали все от этого. Но ведь число больных почти не падает!

Теперь по поводу вакцинации. Согласно официальным данным, у нас в стране на 03 апреля вакцинировано хотя бы одной дозой примерно 6 млн человек. Это около 5% населения. Если вакцинация будет идти такими темпами, то к концу года будет вакцинировано менее 30 млн россиян. И это означает, что эпидемию мы до конца года вернее всего не остановим, если не будут приняты решительные меры по увеличению производства и применения вакцин.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Нужны ли будут новые вакцины против мутантных вирусов

У всех вирусов, особенно РНК-содержащих, в ходе заражения каждой конкретной клетки появляются мутации, то есть наборы немного измененных вариантов, у которых в последовательности нуклеотидов в геноме появляются замены. Но подавляющее число этих замен — либо смертельные для самого вируса мутации, либо так называемые «молчащие» мутации, то есть такие, из-за которых не происходит изменений аминокислот в кодируемых ими белках. И соответственно, не меняются свойства этих белков. А раз свойства белков не меняются, то такой вариант преимуществ перед другими не имеет и, соответственно, не превзойдет другие варианты и не победит их в гонках размножения.

Но рано или поздно появляются мутации, дающие мутировавшему варианту преимущества, и тогда такой вариант в гонках размножения побеждает и вытесняет другие варианты. В случае нынешнего коронавируса они появились и закрепились в Великобритании, ЮАР, Бразилии и продолжают вытеснять старые варианты в других странах. В лабораториях проверили, защищают ли уже разработанные вакцины от этих вариантов, и выяснили, что защищают, хотя и в меньшей степени.

Разработчики вакцин в компаниях Pfizer и Moderna на всякий случай создали улучшенные версии своих вакцин, благо их технологии позволяют это сделать быстро, испытали их на измененных штаммах и доказали, что такие модифицированные вакцины защищают от новых вариантов вируса. Так что следующие версии их мРНК-вакцин уже готовы. Что касается скорректированных вакцин по другим технологиям, то со Спутником нашим это тоже получилось, причем удалось разработать быструю поточную технологию для его модернизации.

Есть ли лекарства против COVID-19

В последних версиях рекомендаций ВОЗ по-прежнему указано, что препаратов с доказанным специфическим действием против COVID-19, уменьшающих смертность, пока не разработано.

Ремдесивир, ингибитор ряда вирусных РНК-зависимых РНК-полимераз, разрешенный в США для лечения COVID-19, уменьшает продолжительность заболевания на 3–4 дня, но не снижает смертность.

Во многих странах проведены испытания применения плазмы крови от переболевших COVID-19 для лечения тяжелобольных, и, к сожалению, показано, что это не снижает смертность.

Препараты Regeneron и Bamlanivimab на основе коктейлей моноклональных антител против вируса SARS-CoV-2 получили одобрение Управления по контролю лекарств и пищи минздрава США (FDA) для лечения тяжелобольных. Правда, препараты эти весьма недешевы.

Подтверждена эффективность известного препарата дексаметазон при лечении тяжелых больных, потому что он снимает синдром цитокинового шторма. Также массово применяется режим пребывания больных в положении лежа на животе, что помогает обойтись без ИВЛ. Но ИВЛ все равно приходится использовать в тяжелых случаях, хотя все шире используются кислородные маски для поддержания жизни критических больных.

Из рекомендаций ВОЗ окончательно и бесповоротно убран гидроксихлорохин (в России — плаквенил). Остался в них азитромицин (у нас — сумамед) для лечения присоединившихся бактериальных инфекций, но не как противовирусное средство.

Также в рекомендации ВОЗ вернее всего будет введен колхицин, он давно и широко используется при лечении подагры. По предварительным результатам, полученным канадскими учеными, у принимающих препарат больных снижается вероятность госпитализации на 25%, необходимость подключения к ИВЛ-аппаратам на 50%, и смертность — на 44%.

Было немало публикаций в СМИ, посвященных использованию противопаразитарного препарата ивермектин. Показано, что ивермектин ингибирует репликацию SARS-CoV-2 в клеточных культурах. Однако фармакокинетические и фармакодинамические исследования показывают, что для достижения его концентраций в крови, необходимых для противовирусной эффективности, обнаруженной in vitro, потребуется введение доз до 100 раз выше, чем те, которые одобрены для использования у людей. Подкожное введение ивермектина в дозе 400 мкг/кг не повлияло на вирусную нагрузку SARS-CoV-2 у хомяков.

Со времени последнего пересмотра этого раздела рекомендаций ВОЗ результаты нескольких рандомизированных испытаний и ретроспективных когортных исследований использования ивермектина у пациентов с COVID-19 были опубликованы в рецензируемых журналах или были доступны в виде рукописей перед рецензированием. Некоторые клинические исследования не показали положительных эффектов или обострения заболевания после применения ивермектина. Другие публикации сообщили о более коротком времени заболевания COVID-19, более коротком времени выведения вируса или более низком уровне смертности у пациентов, получавших ивермектин, чем у пациентов, получавших препараты сравнения или плацебо. Так что пока вопрос его эффективности остается открытым.

Получены многочисленные подтверждения того, что антикоагулянты эффективны при лечении тяжелых поражений легких, но их не стоит применять при ИВЛ. Продолжаются расширенные клинические испытания для лечения коронавирусных пневмоний. Разработка же высокоспецифичных анти-COVID-19 препаратов — это весьма длительный процесс, и пока на этом пути успехов нет.

Конец уже виден

Скорость применения вакцин пока что далека от требуемых: по оценкам информационного агентства Bloomberg, в мире пока что на 3 апреля произведено чуть больше 628 млн. прививочных доз. А надо при условии двукратной вакцинации поставить минимум 10 млрд доз для обеспечения 70% покрытия прививками. И чтобы достичь это покрытия побыстрее, всего целесообразнее выявить переболевших с хорошими титрами специфических антител. Чтобы не тратить на них зря вакцины. Так что в нынешнем, 2021 году с пандемией, вернее всего, покончить если и удастся, то лишь в некоторых странах.

Но человечество очень сильно продвинулось вперед в плане развития новейших вакцинных технологий. И уж в 2022 году мы определенно должны этот коронавирус победить. Вместе с тем данный вирус точно будет эволюционировать — в основном у больных с иммунодефицитами всех видов и типов: больных лейкозами, людей с пересаженными органами и принимающими иммунодепрессанты и ВИЧ-инфицированных. Так что надо будет организовать мониторинг таких больных с целью отслеживания возможной персистенции (длительной, до полугода циркуляции) у них данного вируса.

Сергей Нетесов, член-корреспондент РАН, доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук Новосибирского государственного университета