С начала пандемии у граждан как с подтвержденным коронавирусом, так и без него, вырос спрос на компьютерную томографию (КТ) легких. Часто пациенты сами себе назначали прохождение обследования, но в 90% случаях изменений в легких не выявлялось. Кто и при каких условиях должен направлять больного на КТ, чем грозит бесконтрольная лучевая диагностика и в каких случаях она нужна для выявления рака, в интервью «Ъ-Урал» рассказал врач-рентгенолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, бывший главный рентгенолог министерства здравоохранения Свердловской области Андрей Цориев.
Врач-рентгенолог Андрей Цориев
Фото: предоставлено Андреем Цориевым
Врач-рентгенолог Андрей Цориев
Фото: предоставлено Андреем Цориевым
— Продолжается пандемия коронавирусной инфекции, остается высокий спрос на КТ. Сколько компьютерных томографий легких было сделано в Свердловской области за последний год?
— Их число растет каждый день в геометрической прогрессии. Достаточно сказать, что у нас в области уже около 30 компьютерных томографов, и на каждом проводится от 10 до 150 исследований в день. Всего около 27 тыс. исследований в месяц.
При этом в 90% случаев и выше на КТ при ковиде не было выявлено изменений в легких или они были минимальны.
— Как в Свердловской области обстоят дела с обеспечением компьютерными томографами? Скорой помощи из отдаленных районов области приходится совершать целые вояжи с пациентами, чтобы они попали на компьютерный томограф. Но с другой стороны, мы же понимаем, что аппарат КТ не может быть в каждой больнице. Есть ли здесь какие-то нормативы?
— У нас число компьютерных томографов на душу населения не меньше, а то и больше, чем в восточноевропейских странах ЕС, например, Польше, Венгрии или Болгарии, и даже Франции и Нидерландах. Если усреднить число компьютерных томографов в области до 30, на 100 тыс. населения получится у нас почти 1,5 компьютерных томографа. То есть один томограф обязательно есть на 66 тыс. жителей. С территориальной доступностью хуже — слишком неравномерная у нас плотность населения. Но эти сложности, в основном преодолеваются медицинским транспортом и санавиацией. В густонаселенных районах, повторюсь, проблем с КТ нет. И это мы еще не учли частников, многие из которых работают по ОМС.
Если больница оказывает неотложную помощь, тактика при которой зависит от результатов КТ, тогда в ней обязательно должен быть компьютерный томограф.
При оказании плановой помощи допустимо проводить исследование в другой больнице, но при этом должен быть четкий алгоритм: как пациенту туда попасть без необходимости, чтобы он решал этот вопрос самостоятельно. В январе 2022 года министерством здравоохранения Свердловской области были внесены очередные изменения в приказ 2015-го года, который прикрепляет население определенных районов нашей области к конкретным учреждениям с томографами. Новых компьютерных томографов в 2021 году в Свердловской области закупили 14 штук. По 2022 году уточненная информация будет чуть позже, но то, что закупки будут — вне сомнения.
— Почему при диагностике COVID-19 в основном используется КТ, а не магнитно-резонансная томография (МРТ)? Можно ли КТ заменить МРТ или обычной рентгенографией легких при подтвержденном ковиде и легком течении инфекции?
— Кое-где в регионах на фоне истерии населения по поводу недоступности КТ начали проводить МРТ легких. Мы даже сделали небольшое научное исследование на эту тему. Выяснилось, что тяжелые и умеренно тяжелые формы поражения легких при COVID-19 на МРТ видно не хуже, чем на КТ. Кроме того, врачам достаточно хорошо получалось отличать ковид на МРТ от других заболеваний. Но в целом магнито-резонансная томография проходит дольше, то есть требует больших задержек дыхания от пациента. Это тяжело для человека с одышкой, здесь труднее обеспечить противоэпидемический режим, интерпретация полученных данных сложнее.
Да и сама истерия по компьютерной томографии была скорее необоснованной, чем наоборот. Потому что даже КТ при COVID-19 нужна далеко не всем, а сделать ее хотели по собственному желанию почти все.
Для меня вопрос «слушай, у меня ПЦР положительный, где мне лучше КТ легких сделать?» стал сродни красной тряпки для быка, и я уже порой орал в ответ, что «нигде!».
Стандартная рентгенография имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания, и не может применяться для ранней диагностики коронавируса. Компьютерная томография имеет высокую чувствительность в выявлении изменении в легких, характерных для COVID-19, в том числе и когда у пациента бессимптомная и легкая формы инфекции. То есть изменения будут видны, но результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику лечения и прогноз заболевания. Поэтому, если просто, то компьютерная томография при ковиде нужна при тяжелых формах и сомнениях в диагнозе. Я неоднократно спрашивал реаниматологов, что им дает КТ при установленном диагнозе COVID-19, и неизменно получал ответ, после краткого раздумья: «ничего». Так что не надо гнаться за выполнением КТ любыми способами.
— Были случаи, когда КТ проводили из-за ковида, но нашли что-то другое?
— Конечно, такие находки были. Были и абсцессы легкого, и гнойное воспаление плевры (плеврит), и рак легкого. Вот для таких случаев как раз и нужна компьютерная томография, когда уверенности по жалобам, течению заболевания, лабораторным данным в том, что это COVID-19, нет. Мы это называем дифференциальной диагностикой.
Ну и, конечно, КТ бывает нужна для своевременной диагностики осложнений инфекции: тромбоэмболии легочной артерии, инсульта, кровоизлияния и так далее. Но в этих случаях КТ тоже должен назначать только врач, а никак не пациент.
Более того, по всем отечественным регламентам любое лучевое исследование может назначить только врач, обосновав его необходимость, а рентгенолог исследование, назначенное пациентом самому себе, просто не имеет оснований и не должен проводить!
— В каких случаях компьютерную томографию нужно делать при ковиде повторно?
— Исходя из рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, если пациента выписали с выздоровлением, то повторять исследование не нужно.
Не важно, сколько там было пресловутых процентов поражения первоначально, потому что в этом случае эти проценты никак не влияют ни на прогноз, ни на тактику. Так что в подавляющем большинстве случаев после выписки повторная компьютерная томография не нужна.
И тем более она не нужна, если пациент пытается назначить ее себе самостоятельно. В остальных случаях, например, если повторно появляются симптомы — кашель, лихорадка, одышка, то исследование, если сочтет нужным, назначит врач.
— КТ и МРТ по желанию больного — это только российская специфика? Чем опасно для человека сделанное без показаний лучевое исследование?
— Это российская и, берите больше, постсоветская специфика. В так называемых развитых странах нигде не станут делать КТ по желанию больного! Во-первых, при отсутствии показаний это вредно из-за лучевой нагрузки. Во-вторых, непонятно, с какой целью исследование проводится, а ведь цель определяет средства, и при отсутствии сформулированной цели исследование часто проводится неправильно, и диагноз не устанавливается. Так что назначать исследования должен лечащий врач и, желательно, совместно с рентгенологом, который лучше знает особенности и возможности, равно, как и недостатки всех лучевых методов в той или иной ситуации.
Бездумно проведенное лучевое исследование приводит к повышающейся лучевой нагрузке, выявлению случайных, клинически не значимых (то есть никак не отражающихся на здоровье) изменений, которые на момент выявления не всегда могут быть расценены правильно. Это психологически напрягает пациента, и может служить причиной для многих тяжелых, дорогих и опасных уточняющих процедур в будущем — различных анализов, пункций, биопсий, повторных КТ/МРТ и так далее.
То есть здоровый человек долго и упорно будет считаться больным, пока не выяснится, что он все-таки здоров, а драгоценное время и средства уже будут потрачены.
Вот несколько фактов, которые говорят о проблеме избыточной (без адекватных показаний) визуализации с помощью методов лучевой диагностики:
- до 20-50% всех исследований не дают информации, позволяющей улучшить результат лечения, либо сменить тактику;
- с 1987 года доля облучения населения за счет визуализации возросла с 15 до 50% от всей годовой дозы;
- за 25 лет лучевая нагрузка в США возросла в семь раз (в основном за счет КТ);
- на треть больше людей облучаются ежегодно ради диагностики;
- более 30% мужчин и 40% женщин моложе 50 лет получают облучение более 20 мЗв в год.
Все это создает перегрузку диагностических отделений и очередь на исследования, которая приводит к несвоевременности диагностической процедуры для тех, кому она действительно нужна.
А насчет вредности лучевой нагрузки — приведу следующие данные:
- от 0,8 до 2,4 % всех злокачественных опухолей в США вызваны медицинским облучением;
- каждые 10 мЗв приводят к возникновению одной злокачественной опухоли на 1000 облученных;
- рак разовьется у одной из 270 женщин и у одного из 600 мужчин, прошедших КТ-коронарографию (исследование артерий сердца).
По-моему, эти цифры говорят сами за себя.
— За кем должно оставаться последнее слово в чтении полученных изображений? Что нужно и можно делать в спорных случаях?
— Начну с грустной иронии: сейчас все разбираются в рентгенологии — и врачи-смежники, и пациенты, и даже «инфоцыгане». Наши «картинки» стали такими красивыми, цветными, что появилась масса «специалистов», которым в голову не приходит, что любая специальность для профессионального владения ею требует специального профессионального обучения, длительной практики под руководством грамотных наставников и собственного, в том числе, горького опыта.
Если раньше никому из обывателей в голову не приходило самостоятельно трактовать рентгеновские снимки, то сейчас масса «online-коучей прокачивают skill» своих подписчиков. Причем часто это делают за деньги, но, не разбираясь в элементарных понятиях: в особенностях анатомии, плюсах и минусах разных методов, показаниях к исследованиям.
Я уже не говорю о возможностях и пределах методов исследования в рентгенологии, знать которые можно лишь после углубленного изучения профессиональной литературы. 90, а то и 100% которой — на иностранном языке.
Лучевое исследование считается выполненным, когда изображения не только получены, но и интерпретированы. А вот интерпретировать их, то есть, составлять по итогам полученных и проанализированных изображений протокол и заключение имеет право лишь врач со специальным образованием — врач-рентгенолог. Это закреплено в федеральном стандарте специальности. Чтобы по закону быть рентгенологом, нужно пройти или ординатуру по специальности, или профессиональную переподготовку, и иметь или сертификат, или аккредитацию утвержденного образца.
Рентгенологи не отвечают за консервативное и хирургическое лечение, точно так же, как врачи лечебного профиля не отвечают за качество выполненного исследования и его интерпретацию. А в спорных случаях мы используем консилиумы и высказываем, оформляя в медицинской документации наше консолидированное мнение.
— Если врач с приема направляет пациента на КТ, МРТ, маммографию, какие-то другие исследования в определенную клинику, как реагировать пациенту?
— Это не может не вызывать тревогу, как признак подкупа. У нас это практически никак законодательно не регламентируется, поэтому и цветет пышным цветом. Да, многие порядочные врачи указывают на конкретную клинику, потому что по опыту знают, что нужное исследование там будет грамотно выполнено и интерпретировано.
Но очень распространено явление, когда врач просто получает деньги за направление, и многие таким образом «зарабатывают» больше, чем составляет их зарплата. Логично предположить, что в результате такой практики пациент пойдет не туда, где лучше, а туда, откуда прилетает откат, и, кроме того, врач будет спровоцирован (простимулирован материально) назначать исследования в тех случаях, в которых они не показаны.
То есть способствовать тратам пациента, «зарабатывая» на этом. При этом пациент идет в коммерческую клинику за исследованием, которое ему не хуже, а часто и лучше, проведут и оценят в больнице по месту жительства. Да, всем хочется побыстрее, но побыстрее далеко не всегда означает лучше, чаще – именно наоборот.
В тех же США «медицинский откат» (medical kickback) — это преступление, которое определяется и регулируется специальным законом The False Claims Act. Небольшая цитата из него (в переводе на русский): «Откаты — скрытые финансовые договоренности между врачами и больницами или другими поставщиками медицинских услуг или компаниями — являются одним из самых сложных и тревожных аспектов системы здравоохранения».
— Как пандемия сказалась на ситуации с выявлением онкологии в Екатеринбурге и Свердловской области, в том числе на ранней стадии?
— Не очень хорошо сказалась. Причем это не наша региональная особенность, а общероссийская тенденция. Если до 2019 года заболеваемость злокачественными новообразованиями росла, то в 2020-м году мы видим ее снижение. Очевидно, что упала не заболеваемость, а выявляемость. Врачи и больницы были заняты ковидом. Многие пациенты были вынуждены или ждать, тем самым уменьшая свои шансы на излечение, или брать процесс в свои руки, насколько им позволяют финансы.
— Онкоскрининг с помощью методов лучевой диагностики — так ли он нужен для всех поголовно?
— На настоящий момент научно обоснованы лишь несколько видов лучевого онкоскрининга: для выявления рака легкого у пожилых заядлых курильщиков — компьютерная томография легких, для выявления рака молочной железы с 45-50 лет — маммография и для выявления колоректального рака — КТ-колонография, если нет возможности выполнить обычную фиброколоноскопию.
— Как в регионе развита диагностика онкологических заболеваний — чего, на ваш взгляд, не хватает?
— Маммография входит в диспансеризацию, все наше население прикреплено к маммографам. В поликлинике по месту жительства можно узнать, как сделать это исследование. В Москве бурно развивается низкодозовая КТ для скрининга рака легких, у нас этого пока нет. Нужны и организаторы, и инвестиции, видимо, пока не до этого. А хотелось бы.
— Насколько сфера лучевой диагностики у нас зависит от импорта, и какие проблемы могут возникнуть с обслуживанием ранее приобретенного оборудования на фоне санкций?
— По моей информации и информации от коллег из других регионов, основные поставщики дорогостоящего оборудования будут продолжать с нами работать. То, что временно, пока не будут отлажены логистические цепочки, могут быть задержки с доставкой запчастей для ремонта — это да, возможно. Как будет дальше — увидим.