«Пациент должен участвовать в спасении своего здоровья»

Болезни сердечно-сосудистой системы, онкологические и другие неинфекционные заболевания остаются наиболее актуальными для россиян. Основные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний давно известны — это избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, гипертония, злоупотребление алкоголем и курение. О том, как медицина сегодня рассматривает эти факторы, об основных подходах в работе с пациентами и о стратегии снижения вреда Review рассказал директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР) Александр Розанов.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

— Как вы оцениваете статистику заболеваемости и смертности в РФ? От каких заболеваний выше смертность, какие больше всего распространены?

— Мы ничем не отличаемся от всего остального мира. Это болезни сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания, что находит совершенно точное отражение в основных темах национального проекта «Здравоохранение». Модернизация первичного звена здравоохранения, в том числе профилактическая помощь. Борьба с онкологическими заболеваниями и болезнями сердечно-сосудистой системы. Все учтено и работает.

— Какие факторы в основном влияют на возникновение и развитие неинфекционных заболеваний?

— Тут все тоже совпадает с общемировой статистикой. Основные факторы — это избыточная масса тела, гиподинамия, артериальная гипертония, злоупотребление алкоголем и курение сигарет. Эти факторы общие для онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. И именно на борьбу с этими рисками должны быть направлены основные усилия системы здравоохранения.

— Какие факторы риска у населения России вы считаете первоочередными и требующими модификации в интересах общественного здоровья?

— Давайте посмотрим на статистику. Есть одна прекрасная статья, где отмечается, что отказ от курения в 3,5 раза эффективнее, чем контроль за уровнем артериального давления, и пять раз эффективнее, чем контроль за уровнем холестерина. Так что цель лежит на поверхности.

— А есть ли какие-то особенности работы с российскими пациентами, насколько они ориентированы на взаимодействие с врачом, участие в собственном лечении?

— На самом деле никто умирать не хочет. Ни один из встреченных мною пациентов на моем достаточно большом врачебном пути не желал смерти. Другое дело, что не всем хватает силы воли для того, чтобы изменить свой образ жизни, свои диетические пристрастия, изменить свое отношение к алкоголю и курению.

— То есть нужен особый подход в работе с пациентами с вредными привычками?

— Вообще в работе с каждым пациентом нужен индивидуальный поход. Если посмотреть публикации за последние несколько лет, там описаны концепции «четырех "П"» в медицине, которые превратились в правило «пяти "П"». Это предиктивная, профилактическая, персонализированная, партисипативная и позитивная медицина. То есть мы должны знать, что грозит нашему пациенту, предупреждать для него различные риски, работать с ним индивидуально, а не так, как с его соседом с подобным набором симптомов. Мы должны добиваться активного участия пациента в собственной судьбе, и мало того — это еще и должно ему удовольствие приносить.

— Популяризация стратегии модификации рисков в российской медицине сможет позитивно отразиться на комплаенсе, соблюдении пациентами рекомендаций врачей?

— Собственно, это и есть концепция всей современной медицины. В целом медицина всегда выбирает между двумя состояниями: очень плохо и плохо. В качестве примера, допустим, у пациента развивается атеросклероз коронарных артерий. Современные методы хирургического, малоинвазивного или медикаментозного лечения позволяют ему сосуды сделать здоровыми? Вот так, как мы делаем с легкими, когда лечим пневмонию: назначил антибиотики — и здоровый человек живет дальше. К сожалению, нет. Мы либо стабилизируем процесс на той стадии, до которой он дошел. Либо мы ставим некий «костыль», который позволяет сердцу существовать с этой проблемой дальше. Например, имплантируем стент. Мы это делаем пока плохо, но это уже хорошо. А ведь это и есть медицина снижения рисков. Установили стент — снизили риск со 100% смертности от инфаркта миокарда до 1%. Классно? Здорово. Просто мы не называем эти события так — концепция снижения рисков. А ведь, по сути, так это и происходит.

Мы можем просто несколько шире это понятие трактовать и говорить, что, с одной стороны, нам гораздо важнее не допустить развития атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде. А для этого нужно знать, допустим, о семейной генетической предрасположенности пациента. Ведь не секрет, что есть целые линии, целые семьи людей, передающих из поколения в поколение определенные признаки. У них у всех холестерин 10, у всех ранние инфаркты, у всех быстрая гибель. И здесь тоже включается в действие медицина модификации рисков. Находятся новые препараты, находятся новые способы помощи пациентам с семейной наследственной гиперхолестеринемией. Просто пациентам с выработанной гиперхолестеринемией можно назначить одно, а пациентам с определенными генетическими изменениями помогут только ингибиторы PCSK9. И это опять концепция медицины снижения вреда. Вылечили? Нет. Но риск гибели от инфаркта миокарда снизили в разы. В статьях, которые публикуются в российских и международных журналах, везде есть оценка риска. И мы смотрим, как какая комбинация что изменяет: увеличивает или уменьшает.

— Каковы сейчас международные практики регулирования в области модификации рисков для здоровья? Есть запреты, разрешения, научный подход. Какой из них, по вашему мнению, наиболее эффективен и почему?

— Мы все дальше лезем внутрь генома человека. Проект закончен, мы геном расшифровали. Узнали, что есть почти 40 тыс. генов и различных модификаций, и теперь сидим и думаем, а что с этим дальше делать. Чему соответствует каждый вариант из этих генов. Где-то мы знаем, а где-то — нет. Например, знаем про ген BRCA1, определенные мутации которого четко коррелируют с развитием рака молочной железы. И четкий семейный анамнез, и выявление этих генов у пациенток будет нас заставлять идти путем той же госпожи Джоли с тотальной мастэктомией. Чтобы снизить вероятность развития рака молочной железы и рака яичников. Есть пациенты с определенной мутацией генов CH5RNA — мы можем у них предполагать развитие онкологических заболеваний легких. Значит, их мы будем более прицельно тестировать на эти заболевания. То же самое касается колоректального рака, гиперхолестеринемии, артериальной гипертонии. Наши данные пока далеко не исчерпывающи, но позволяют нам предположить с изрядной долей достоверности, что так может случиться. И, следовательно, мы способны предупредить у пациента развитие заболеваемости по тому или иному сценарию.

Что касается семейной наследственной гиперхолестеринемии, тут можно сказать «к бабке не ходи». Если у папы семейная наследственная гиперхолестеринемия и у мамы, то логично предположить, что половина наследников будет носителями: один здоровый, а один больной.

— Какое место концепция снижения вреда сейчас занимает в целом в стратегии российского здравоохранения? И что должны сделать государство, профессиональные врачебные объединения, пациентские сообщества, отдельные медицинские специалисты, чтобы ее востребованность возросла?

— Современная динамика развития здравоохранения и так учитывает все основные проблемы. У нас есть высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний онкологических. Есть четкое понимание что профилактика — лучший способ лечения любого заболевания. И именно туда сейчас направлены основные три стратегических направления в реализации национального проекта «Здравоохранение». Первичное здравоохранение, онкология и кардиология развиваются семимильными шагами. По-моему, все учтено, все работает. Надо только помочь все это грамотно реализовать: обеспечить необходимым количеством кадров, заинтересованностью кадров, образованностью.

— А нужно дополнительно работать с медицинским сообществом, чтобы они владели не просто информацией о способах лечения, но могли настроить пациента на необходимость коррекции образа жизни, если пациент нуждается в этом?

— Это как раз направление обучения правильной коммуникации с пациентом. Это такой стратегический резерв современного здравоохранения, не только российского, но и мирового. Я же недаром сказал, что медицина должна быть партисипативной, то есть пациент должен принимать участие в сохранении своего здоровья, и позитивной — он должен видеть перед собой такую яркую, красивую и здоровую картину и стремиться к ней. А вот это как раз навык врача, чему нужно учить. Чтобы врач любой специальности умел выделять главное и тем самым помогал своему пациенту сохранить здоровье. А пациент при этом не поворачивался к нему спиной, а тоже был заинтересован. Невозможно сохранить здоровье человека, если он к этому не стремится. Если жизненные принципы у пациента «пить не брошу, курить не перестану», можно раз попробовать, два попробовать, поискать какие-то точки соприкосновения. Где-то это получается по щелчку пальцев за один визит, а где-то нужно месяц работать.

— Как правильно работать с пожилыми пациентами? Когда в анамнезе несколько хронических заболеваний, веры в излечение у самого пациента зачастую уже нет.

— Вера в излечение есть всегда. Повторюсь, я не видел ни одного пациента, который хочет умереть. А вот то, что в работе с пожилыми пациентами у нас иная парадигма,— это действительно так. В работе с пожилыми мы лечим не какое-то конкретное заболевание изолированно от всего остального организма, мы стараемся сохранить пациенту автономность и мобильность. Если вы почитаете гериатрические клинические рекомендации, то увидите, что мы не так боимся высокого уровня артериального давления. Более того, мы настаиваем, чтобы у лиц пожилого, особенно старческого — выше 80 лет, возраста оно было несколько выше, чем принято по популяции. Не 120 на 80, а 140 на 90 и даже чуть выше для них более приемлемо и оптимально. И это будет снижать у них риск развития деменции. А деменция — это огромная беда, которая может настичь пожилого человека и кардинально отравить жизнь не только ему, но и всей его семье.

— Есть какие-то простые советы, которые вы даете пациентам? Например, как рассчитать нагрузку, необходимую для профилактики гиподинамии, не имея фитнес-трекеров? Или как адаптировать популярную во всем мире средиземноморскую диету к российской действительности?

— Насколько я понимаю, средиземноморская диета прекрасно адаптируется к российской действительности, когда мы меняем диетические пристрастия в пользу большего количества растительной пищи, свежей рыбы и т. д. Дело не в местоположении человека, а доступности тех или иных продуктов питания. Что касается физической нагрузки, я был, есть и буду против универсальных подходов. Например, когда рассчитывают физическую нагрузку исходя из максимальной возрастной ЧСС минус 60% от нее. Этот подход совершенно не учитывает текущее состояние пациента, а в концепции персонализированной, индивидуализированной медицины я бы настаивал на том, чтобы особенно пожилые люди проходили нагрузочное тестирование. Это позволяло бы им подобрать индивидуальную, точную, рассчитанную персонально для них физическую нагрузку, которая позволит реабилитировать текущие физические возможности, развить их и сохранить здоровье. А не получить ситуацию обратную. Когда пациент, думая, что ему для того, чтобы получить определенную ЧСС, надо слегка бежать, а слегка побежал — и сломал себе ногу. Потому что не учел, что у него остеопороз. Никогда и нигде не бывает универсальных рецептов: как только говорим об универсализме — тут же в чем-то проигрываем. Либо в здоровье, либо в продолжительности жизни, либо в качестве.

Интервью взял Антон Степанов