|
Сосуды зла |
 |
| Фото: АЛЕКСЕЙ КУДЕНКО, "Ъ" |
| Профессор Вероника Скворцова призывает начинать лечение инсульта немедленно после появления первых симптомов |
Больная голова и горячая кровь
В России инсульт — самый распространенный недуг, ежегодно он поражает почти полмиллиона наших соотечественников. По количеству смертельных исходов он прочно держит второе место после инфаркта миокарда: более 20% смертей в России наступает в результате инсульта. При этом четверть больных погибает в течение первого месяца после инсульта, еще 30% — в течение года. Но и большинство выживших ждет не самая лучшая участь: полностью восстанавливается лишь 20% больных.
В общем, вероятность того, что инсульт доберется до вас или ваших близких, к несчастью, весьма велика. Поэтому необходимо хотя бы в общих чертах представлять себе, что это такое и, главное, что делать, если инсульт сразил.
На самом деле инсульт не является болезнью в общепринятом смысле этого слова — с тем же успехом болезнью можно назвать, например, автокатастрофу. Инсульт — это общее название группы сложных синдромов, приводящих к самым разным сбоям в работе организма. В первом приближении все инсульты делятся на ишемические и геморрагические. При геморрагическом инсульте происходят разрыв сосуда и кровоизлияние в мозг или под мозговые оболочки. Такой инсульт настигает человека чаще в середине тяжелого рабочего дня или вечером после него. По статистике, встречается он в пять раз реже, чем ишемический, но протекает тяжелее и чаще приводит к смертельному исходу.
Ишемический инсульт, в свою очередь, это гибель ткани мозга вследствие ее кислородного голодания. Нервные клетки особенно чувствительны и без кислорода погибают в считаные минуты. Поэтому если из-за закупорки сосуда тромбом или по каким-либо другим причинам нарушается поступление крови в мозг, то очень быстро в нем происходят необратимые изменения. Чаще всего ишемический инсульт происходит в ночные и предутренние часы. Пик заболеваемости для инсульта, как и для многих других недугов, приходится на межсезонье — позднюю осень и раннюю весну. Впрочем, в любое время года гипертоники, чувствительные к капризам погоды и резким колебаниям атмосферного давления, не застрахованы от этой беды.
Опасные связи
Любой недуг, как пожар, легче предотвратить, чем потом устранять его последствия. Поскольку ишемический инсульт связан с патологией сосудов, факторы риска здесь те же, что и для сердечно-сосудистых заболеваний. В первую очередь это гипертония и все, что к ней приводит. Инсульт, как и многие другие заболевания, год от года молодеет. По статистике Минздрава, заболеваемость растет за счет людей в возрасте до 45 лет. При этом среди заболевших преобладают мужчины, подверженные стрессу, чрезмерным алкогольным возлияниям или курящие и, как следствие, страдающие ранней гипертонией. Достаточно сказать, что, бросив курить, человек почти вдвое снижает риск развития раннего инсульта.
Влияние алкоголя на сосуды не так однозначно, и в малых дозах он может быть неплохим профилактическим средством против инсульта. Так, специалисты из Американского института алкоголизма и сосудистых нарушений уверены, что профилактическая доза составляет 200 г крепких напитков в неделю. А идеальный вариант — бокал (125 г) красного вина в день. Именно поэтому, например, французы — одна из самых благополучных в отношении инсульта наций. Среди прочих факторов риска — ожирение, повышенный холестерин, сахарный диабет. В общем, как это ни банально, склонным к инсульту людям следует следить за рационом и периодически проверять уровень холестерина в крови.
Но если с ожирением или повышенным холестерином как-то можно бороться, то такие факторы риска, как возраст или наследственность, устранить никак не получится. Если верить статистике, после 20 прожитых лет каждый следующий десяток вдвое увеличивает вероятность сосудистой патологии мозга.
Время — не только деньги
Как заметил Никколо Макиавелли, тяжелую болезнь вначале легче вылечить, но трудно распознать, потом же ее легко распознать, но уже весьма трудно вылечить. Это умозаключение, безусловно, применимо и к инсульту. Распознать сразу его довольно сложно, а непоправимый ущерб здоровью он наносит стремительно и хладнокровно. Например, при инфаркте миокарда человек испытывает сильную боль и немедленно принимает меры: пьет лекарство и вызывает скорую помощь. Инсульт же имеет множество симптомов и далеко не всегда сопровождается болевыми ощущениями.
Собственно симптомы зависят от того, какая именно зона мозга поражается. Чаще всего возникают двигательные расстройства в правой или левой половине тела либо в отдельных конечностях, в том числе сопровождающиеся онемением лица, руки и (или) ноги. При этом возможны различные нарушения речи и координации движений. Походка становится шаткой, неуверенной. Иногда меняется голос — становится хриплым или гнусавым, трудно даются глотательные движения. Отмечаются случаи внезапного косоглазия или двоения в глазах. При тяжелых формах возникают сильная головная боль, рвота, спутанность или потеря сознания. Все эти нарушения возникают внезапно, причем характерен резкий перепад артериального давления.
Однако далеко не всегда симптомы бывают настолько выражены. Опасность в большой мере состоит именно в том, что человек не придает значения неприятным ощущениям и ждет, когда они исчезнут сами по себе. И когда через много часов после дебюта заболевания все-таки приезжает скорая, очаг поражения в мозге может быть уже сформирован, сделать что-либо уже сложно.
Современные методы борьбы с ишемическим инсультом позволяют избежать осложнений, если начать лечение немедленно после появления первых симптомов. Поэтому главное, что необходимо сделать, если у вас возникли страшные подозрения,— срочно вызвать скорую помощь. В ожидании врачей нужно уложить больного так, чтобы его голова оказалась под углом 30 градусов к горизонтальной плоскости, но шея ни в коем случае не должна быть согнутой. При сопутствующем инсульту резком повышении давления гипертонику можно дать препараты, снижающие давление, но нельзя допускать чрезмерного его снижения. Давление нужно стабилизировать на уровне на 10-15 единиц выше "рабочего" показателя. Падение давления ниже привычного уровня приводит к быстрому росту очага инсульта и поражению обширных областей мозга.
Окно с видом на жизнь
В 60-х годах прошлого века считалось, что нарушение кровообращения в мозге неминуемо влечет за собой его инфаркт со всеми вытекающими последствиями — от частичной потери подвижности до смертельного исхода. Современная медицина принципиально иначе рассматривает эту проблему. Между нарушением кровотока и гибелью ткани мозга проходит несколько часов. Именно эта пауза определяет дальнейшую судьбу человека. Большая часть инфаркта формируется в течение первых трех-шести часов, специалисты называют это время "терапевтическим окном" — в этот период можно эффективно препятствовать расширению зоны гибели ткани мозга.
Профессор Вероника Скворцова, директор Федерального института инсульта, заведующая кафедрой фундаментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета (РГМУ): В последние десять лет были разработаны новые, весьма эффективные методы борьбы с ишемическим инсультом. Современный подход включает два основных метода — быстрое восстановление мозгового кровотока путем устранения тромба (тромболизис) и защита клеток мозга от быстрой гибели (нейропротекция).
Таким образом, если своевременно начать лечение, то в 50% случаев можно добиться полного восстановления пациента после перенесенного инсульта. Ключевым моментом здесь является именно немедленное вмешательство — сразу после появления первых симптомов. По словам профессора Скворцовой, на более поздних этапах такая терапия может оказаться не только бесполезной, но и опасной, поскольку возрастает вероятность осложнений, например кровоизлияния в мозг. А это может привести к значительно более тяжелым последствиям, чем сам ишемический инсульт. То есть, являясь наиболее эффективным, метод тромболизиса в то же время и наиболее опасный. Тромболизис пришел в неврологию из кардиологии, где он давно успешно применяется, но там это делать значительно безопаснее и проще.
Когда речь идет о разрушении тромба в сосудах головного мозга, необходимо сделать несколько обязательных исследований. Профессор Николай Яхно, заведующий кафедрой нервных болезней ММА имени Сеченова: Для того чтобы можно было смело вводить препараты, необходимо сделать минимум два исследования — компьютерную томографию и допплерографию — для уточнения диагноза, определения места закупорки сосуда и состояния ткани мозга. Кроме того, следует проводить и лабораторный анализ свертываемости крови.
Поскольку эти исследования занимают до получаса, главная проблема состоит в том, чтобы доставить пациента в стационар не позже чем через 2,5 часа с момента развития инсульта. Если время упущено, ни один грамотный специалист не станет использовать радикальные методы. В этом случае врач назначит уже более безопасные, но и значительно менее эффективные методы лечения. К сожалению, большинство пациентов попадает в стационар слишком поздно. Профессор Скворцова: Своевременно, то есть в течение первых двух-трех часов, к нам в клинику поступает лишь 30% больных с инсультом. В других больницах этот показатель составляет не более 5-6%.
Кроме препаратов, разрушающих тромб (тромболитиков), вводятся также лекарства, продлевающие жизнь нервных клеток в условиях кислородного голодания. Такие препараты, как глицин и семакс, разработанные нашими учеными, сейчас применяются не только в России, их активно изучают и апробируют врачи в Западной Европе, США, Японии. Эти средства позволяют мозгу пережить инсульт с наименьшими потерями и являются залогом дальнейшего восстановления больного. Они, кстати, абсолютно безопасны, больному следует их принять как можно раньше — при появлении первых симптомов инсульта и до приезда скорой.
Масштабное наступление
Сегодня в США доля новых методов борьбы с осложнениями инсульта составляет 30%, в Европе — от 7 до 10%. В России программа по внедрению таких методов утверждена Минздравом в январе 2005 года.
Уже в феврале современный подход к лечению инсульта будет применяться в модельном центре инсульта, расположенном в Московской городской клинической больнице #31, на базе Института инсульта и неврологической клиники РГМУ. По словам профессора Скворцовой, в течение года планируется открыть десять подобных центров в крупных городах России, в том числе еще два в Москве. Чтобы запустить эту программу на всей территории нашей необъятной родины, необходима серьезная реорганизация противоинсультной службы. Впрочем, пример Канады или США, где, несмотря на огромную территорию, подобные программы работают весьма эффективно, внушает оптимизм.
Внедрение новых методов, безусловно, требует также дополнительного финансирования. В частности, для устранения тромба во всем мире используется весьма дорогостоящий препарат актилизе. Его отечественный аналог, который, по словам специалистов, мог бы в десять раз снизить стоимость лечения, пока находится на стадии клинических испытаний. Собственно, актилизе сегодня используется только в кардиологии при терапии острого инфаркта миокарда. В неврологии его можно будет применять с февраля.
Резонно было бы предположить, что, пока антиинсультная программа не развернута, современную помощь на должном уровне оказывают частные медицинские учреждения. Увы. При том что сутки пребывания в стационаре частной клиники обходятся в среднем в $500-1000, набор услуг там может быть весьма ограничен. В небольших частных медицинских центрах зачастую вообще нет дежурного специалиста-невролога.
В более крупных центрах услуги экстренной неврологии оказываются, и на высоком уровне, но лишь частично. Мониш Арора, нейрохирург, медицинский директор Американского медицинского центра: В нашей клинике мы, к сожалению, не лечим тяжелые геморрагические инсульты. Пациенты, поступающие с ишемическим инсультом, безусловно, проходят необходимые исследования и получают все современные препараты, в том числе и актилизе, если это необходимо. Однако определить, какой именно инсульт настиг пациента, можно лишь с помощью томографии. И если у пациента окажется геморрагический инсульт, его повезут в другую клинику, на что уйдет драгоценное время.
Таким образом, рассчитывать на экстренную помощь частных коммерческих центров не стоит. И поскольку в борьбе с инсультом самое главное — выиграть время, раздумывать не нужно — везите больного в неврологическое отделение ближайшей больницы. И как можно скорее.
По данным ВОЗ, общая сумма прямых и непрямых затрат на одного больного с инсультом составляет в среднем около $60 тыс. Однако на собственно лечение в течение первого года приходится лишь 25% прямых трат, 75% — это дальнейшие уход и общая медпомощь. Непрямые траты вообще не связаны с лечением — это выплаты по инвалидности, льготы и т. д. В России подобные исследования пока не проводились, но если представить, что в нашей стране выделялись бы аналогичные суммы на каждого больного с инсультом, то в целом на них пришлось бы тратить львиную долю годового бюджета страны — более $20 млрд.