Наука о медицинских пиявках

Результаты своего исследования он опубликовал 1 января 1883 года в «Трудах Лондонского королевского общества» в статье «О действии секрета, полученного от медицинской пиявки, на свертывание крови», назвав это вещество гирудином. Расшифровать структуру гирудина удалось только в 1970-е годы, а получать его в достаточных количествах для производства медицинских препаратов — в 1990-е годы.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

До тех пор пиявками лечили по старинке, ставя их пациентам на тело. Сосут они кровь из нас и сейчас. Можно даже сказать, что пиявколечение (по-научному — гирудотерапия) переживает сейчас ренессанс.

Древняя наука

Гирудотерапия — лечение пиявками — имеет очень долгую историю. В подтверждение этого обычно приводят древнеегипетский рисунок пациента времен XVIII династии с пиявкой на лбу, ссылаются на «Сборник Гиппократа», древнеиндийский медицинский трактат «Сушрута-самхита» (часть «Аюрведы») и т. д. Все это на самом деле лишнее, ведь априори ясно, что пиявками лечились испокон веков. Кольчатые черви пиявки — древние и широко распространенные животные на Земле, еще в юрский период они сосали кровь из динозавров. Не будет большим преувеличением предположить, что и в доисторические времена первобытный лекарь пользовал своих родичей гирудотерапией. А в историческое время пиявками лечили и в Древнем Китае, и в Древней Индии, и в Древней Греции, и в Риме, и в доколумбовой Америке, словом, повсюду, где были врачи и пиявки.

Но едва ли стоит, как это часто бывает, преувеличивать роль гирудотерапии в древней медицине. В упомянутых выше и в остальных древних лечебниках про пиявколечение упоминается вскользь, буквально в нескольких словах, и оно, кстати, тогда отличалось от гирудотерапии, как мы представляем ее сейчас. Вот хороший пример. Плиний Старший в своей 32-й книге «Естественной истории» несколько раз упоминает пиявок в лечебном (и косметическом) контексте. «Пиявки чернят волосы, если они (пиявки.— “Ъ-Наука”) сорок дней гнили в красном вине»,— пишет Плиний. Для депиляции, продолжает он, одинаково хорошо подходили лягушки, замоченные в уксусе, сушеная печень тунца и зола сожженных пиявок в уксусе. Их втирали в волосы в течение девяти месяцев.

При кровотечениях из носа рекомендуются тампоны с пеплом и золой прокаленных в глиняных сосудах головастиков древесной лягушки, пишет Плиний, и далее переходит к собственно гирудотерапии в современном ее понимании: «Противоположным (остановке кровотечений пеплом лягушек.— “Ъ-Наука”) является использование пиявок, называемых sanguisugae (“кровопийцами”.— “Ъ-Наука”), которые используются для извлечения крови. Ибо предполагается, что они должны иметь тот же эффект, что и баночные стаканы (медицинские банки.— “Ъ-Наука”),— избавить организм от излишка крови и открыть поры кожи».

«Многие придерживались мнения, что пиявки следует применять и при подагре,— пишет Плиний.— Когда объевшиеся пиявки отваливаются от веса высосанной крови или после присыпки их солью, иногда они оставляют свои головки, прочно застрявшие в плоти, таким образом причиняя неизлечимые раны, которые часто оказывались смертельными. Примером может служить Мессалин, патриций высокого ранга (вероятно, экс-консул Марк Валерий Мессала Мессалин.— “Ъ-Наука”), который прикладывал пиявок к своему колену, и лекарство превратилось в смертельный яд. Особенно опасаются красных пиявок; поэтому отрезают их ножницами, пока они сосут, и кровь стекает как бы по трубкам; когда они умирают, их головки мало-помалу сжимаются и не остаются в месте укуса».

Получается, что в античные времена гирудотерапию применяли, как говорится, с оглядкой. В разряд обычной медицинской практики в виде панацеи от головной боли и геморроя она попадает только в Средние века. Во всяком случае, если у Плиния (I век н. э.) и Галена (II век) про пиявколечение упоминается вскользь, в «Каноне врачебной науки» Авиценны (XI век) ему отведено несколько страниц, причем не только как средству кровопускания, но и как методу лечения кожных заболеваний. Больше того, со Средних веков и до конца эпохи Просвещения в английском языке leech (пиявка) — трансформация древнеанглийского laece — лечить (to heal) — и слово «лекарь» были синонимами.

В главном медицинском трактате «Oeuevrs» («Произведения») Амбруаза Паре, одного из светил европейской медицины эпохи Возрождения, гирудотерапии была посвящена уже целая глава. В фундаментальной «Historiae animalium» («Истории животных») XVI века Конрада Геснера было достаточно детальное, даже с современной точки зрения, описание строения пиявок и, что более интересно, призыв к их использованию в медицинской практике. В середине следующего, XVII века выходит трактат Жерома Негрисоли о лечении пиявками в гинекологии. Век спустя Карл Линней включает пиявку в 10-е издание своей «Системы природы», дав ей говорящее название Hirudo medicinalis (пиявка медицинская). А к концу XVIII века специально агитировать врачей за пиявколечение нужды уже не было.

Золотой век гирудотерапии

«Преимущества пиявки для человека настолько велики, что каждому врачу важно знать их»,— декларировал доктор Луи Вите. И ладно бы это говорил рядовой французский лекарь, так нет: Вите был отнюдь не простым врачом; в 1790–1792 годах он был мэром Лиона, второго по величине города Франции, а с 1775 по 1799 год — депутатом Совета пятисот, нижней палаты французского парламента. Дальше — больше: идеей гирудотерапии проникся бывший военврач армии Наполеона Бонапарта и любимец наполеоновского маршала Сульта Франсуа Бруссе. После Ватерлоо Сульт не только сохранил маршальский жезл, но и стал военным министром, а после второй реставрации Бурбонов стал пэром Франции, при Луи-Филиппе — опять военным министром и потом главой кабинета министров.

Его протеже доктор Бруссе, в свою очередь, стал профессором, потом академиком и разработал собственную теорию человеческих болезней, мол, все они — результат местного раздражения отдельных органов (в истории медицины она получила название «бруссеизм»). Одним из главных методов лечения «раздраженных органов» в этой теории было кровопускание с помощью пиявок. Трибуна для пропаганды пиявколечения у профессора Бруссе была высокая: с 1822 по 1835 год два раза в год во Франции выходили «Анналы физиологической медицины» по 500 страниц каждый, почти полностью состоящих из его статей. Среди его подписчиков и корреспондентов были медики практически из всех европейских стран, включая Россию, и Нового Света. Для широкой публики предназначались популярные издания типа «Катехизиса физиологической медицины», где в числе прочего разъяснились азы гирудотерапии, причем словами, которые до удивления похожи на те, какие можно сейчас прочесть на сайтах многочисленных клиник гирудотерапии.

В итоге, по подсчетам разных историков медицины, начиная с 1830-х годов в Западной Европе доктора ставили своим пациентам от 40 до 100 млн пиявок в год. А некоторые даже пишут, что во французских больницах пиявок ставили всем вновь поступающим пациентам еще до осмотра доктором. Едва ли, конечно, всем, но гирудотерапия действительно приобрела невиданные масштабы.

В Америке к ней относились спокойнее. Там местные медицинские пиявки вида Macrobdella decora были мельче и высасывали вдвое меньше крови, чем линнеевские Hirudo medicinalis в Европе. Но зато для американцев их родные пиявки без всяких докторов еще со времен первых поселенцев с «Мейфлауэр» были привычным домашним средством при лечении воспаления десен, геморроя и для облегчения боли при больших гематомах.

Пиявколечение по-русски

В Российской империи гирудотерапия тоже быстро пошла в гору. Среди ее адептов были такие столпы отечественной медицины начала XIX века, как профессора Матвей Мудров и Иустин Дядьковский. Николай Иванович Пирогов в своих мемуарах «Вопросы жизни. Дневник старого врача, писанный исключительно для самого себя, но не без задней мысли, что, может быть, когда-нибудь прочтет и кто другой» (1881) не без ехидства описывал лекции профессора Мудрова, которые он слушал студентом: «Часто пристрастие свое к бруссеизму он обнаруживал тем, что в длинных рапсодиях начинал насмехаться над броунизмом: “Сравните-ка наше теперешнее простое и рациональное лечение тифа с прежним! Теперь пиявки к животу, прохладительное и москательное питье, и больной постепенно поправляется. А прежде? Сначала r. Valeriana, потом serpentariae и arnica, камфара, moschus, и, наконец, когда все это не помогало,— Иверская Божия Матерь».

И еще один, но уже не смешной пассаж из книги Пирогова: «Разбирая однажды перед нами случай сильнейшей глазной бленнореи, Юнгкен, назначив свое обыкновенное лечение — пиявки и ледяные примочки, с необыкновенною самонадеянностью объявил нам: “Ich breche den Stab uber den Kopf desjenigen Arztes, der nicht im Stande ist eine solche Blennorrhoe zu теге” (“Я ломаю посох (покровителя медицины бога Асклепия.— “Ъ-Наука”) над головой доктора, который не в состоянии справиться с такой бленнореей”). Через три дня оба глаза оказались пропавшими от изъязвления роговой оболочки, и Юнгкен, стоя возле постели несчастного слепца, только молча пожимал плечами. Но Юнгкен был честный и добросовестный врач, он не скрыл от нас этого несчастного случая, хотя и мог бы, как другие, легко это сделать».

Впрочем, сам доктор Пирогов при обобщении наблюдений военно-полевой практики в период Крымской войны и Кавказской экспедиции писал: «Я ставил от 100 до 200 пиявок. Даже в простых переломах, где только замечалась значительная опухоль, тотчас же ставились пиявки». Всего же в самый расцвет гирудотерапии в мировой медицине в 1830-е годы российские доктора ставили своим пациентам ежегодно 30 млн пиявок как для лечения практически всех болезней — от туберкулеза до эпилепсии, так и просто для профилактики: прежде чем принимать то или иное лекарство, больному делалось общее или местное кровопускание посредством пиявок.

Потом масштабы гирудотерапии постепенно и неуклонно снижаются, и, хотя врачи по-прежнему прописывают пиявок при висцеральных застоях, перикардите, миелите, отеке гортани, стенокардии, гемиплегии, других застойных и воспалительных состояниях, головной боли, головокружении, ушных инфекциях, растяжениях, вывихах, ушибах, к середине XX века гирудотерапия в медицинских кругах приобретает репутацию «клинического знахарства». Нет, ее не запрещают, однако в Европе и Америке пиявок исключают из социальных программ по возмещению расходов на лекарства.

Историки медицины находят массу причин заката гирудотерапии — от появления антибактериальной терапии, а потом микрохирургии и до истощения природных популяций медицинских пиявок и несовершенства пиявочной аквакультуры прошлого. Перечислять их смысла нет, потому что все они подпадают под нарушение главного принципа гирудотерапии — дешево и сердито. В какой-то момент, по мере истощения природных ресурсов пиявок и снижения рентабельности бизнеса их поставщиков, это стало не так дешево, как хотелось бы, а по мере накопления новых медицинских знаний — чересчур сердито с точки зрения этих новых знаний.

В нашей стране эта общая мировая тенденция падения интереса официальной медицины к пиявколечению была сильно сглажена. Дефицита лечебного материала у нас никогда не наблюдалось, Россия всегда была одним из главных экспортеров пиявок, а при всеобщем бесплатном здравоохранении чересчур умничать насчет дорогих прогрессивных методов лечения вместо дешевых дедовских было не только глупо, но и опасно. Гирудотерапия хорошо себя показала в годы войны при лечении остеомиелита после огнестрельных ранений. В предвоенные и послевоенные годы положительные результаты были получены при лечении эпилепсии, слоновости, ревматизма, глазных болезней (ирит, глаукома). А всего за первые сорок лет советской власти курсы гирудотерапии прошли сотни тысяч пациентов.

К 1960-м годам, когда в западной медицинской науке вновь пробудился интерес к пиявколечению, в нашей стране уже сложилась отечественная школа гирудотерапии, которая пережила разрушительные для науки 1990-е годы, и поныне является одной из ведущих в мире. Это не просто слова: любой желающий может посмотреть наиболее цитируемые в наши дни исследования по гирудотерапии, авторы значительной части из них имеют российские фамилии. Понятно, что многие из них сейчас либо работают, либо подрабатывают в западных университетах и научных подразделениях крупных фармацевтических корпораций, но это не меняет сути дела.

Спасение уха

Современная наука о пиявколечении мало похожа на классическую гирудотерапию, хотя в 1960-е годы начиналась именно с нее. Считается, что толчком к этому были два случая в практической трансплантологии. Хирурги из Любляны Дерганч и Здравич при аутотрансплантации лоскутов кожи пациентам с ожогами до 40% тела для ее приживления с успехом использовали пиявок, о чем сообщили в 1960 году в British Journal of Plastic Surgery. Второй случай был более громким, о нем узнали не только специалисты, но и неученая публика из СМИ. 25 сентября 1985 года хирург бостонской детской больницы при Гарвардском университете Джозеф Аптон пришил на место пятилетнему мальчику его ухо, откушенное собакой. Операция, по мнению самого доктора Аптона, прошла успешно только благодаря тому, что он вовремя поставил мальчишке на пришитое ухо пиявок, они сняли отек и способствовали сращиванию сосудов.

Три года спустя газета «Нью-Йорк Таймс» вернулась к истории с пришитым ухом мальчика. Тот за это время подрос, научился писать и прислал благодарственное письмо британскому доктору Рою Сойеру: «Спасибо за мое ухо!» Разумеется, мальчик не читал трехтомный труд доктора Сойера «Leech Biology and Behavior» («Биология и поведение пиявок»), опубликованный издательством Оксфордского университета в 1986 году. Мальчишке просто подсказали, откуда пришивавший ему ухо доктор Аптон взял пиявок. А пиявок ему прислала самолетом из Англии жена доктора Сойера, специально съездившая для этого в аэропорт Хитроу.

Доктор Сойер выращивал медицинских пиявок на специально основанной им для этого в 1981 году ферме в Южном Уэльсе. Построил он ферму на государственный кредит. Бизнес пошел на удивление успешно: спустя несколько лет он продавал более 100 тыс. пиявок полутора сотням больниц, удостоился приема у Маргарет Тэтчер, а его пиявочную ферму в Южном Уэльсе посетил принц Чарльз. Так что понятно, почему хирург Аптон из Бостона, когда пришитое им ухо у мальчика начало чернеть, позвонил именно ему и поехал в бостонский аэропорт встречать посылку с пиявками из Уэльса. С медицинскими пиявками в США дело было плохо, а его британский коллега продавал товар, одобренный на самом высшем уровне.

Письмо от мальчика со спасенным его пиявками ухом доктор Сойер вставил в рамку и повесил в своем кабинете, а его компания Biopharm Ltd. открыла дистрибуторский офис в Чарльстоне, штат Южная Каролина. Спустя год половина продаж Biopharm Ltd. уже приходилась на США. А закончилось дело тем, что в 2004 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) официально одобрило использование пиявок для медицинского применения.

У нас пиявкам подобных разрешений не требовалось, они всегда были абсолютно легальным и официальным средством в медицине, а их применение регулировалось методическими рекомендациями Минздрава СССР, а потом РФ по гирудотерапии, где были прописаны показания и противопоказания гирудотерапии, требования к самим пиявкам, условиям их содержания в аптеках и больницах, технике их поставки больным, а также требования к препаратам гирудофармакотерапии, то есть препаратам из пиявок и из секрета их слюнных желез. В последний раз эти рекомендации Минздрава были обновлены в 2002 году.

Гирудин и другие

Главное отличие современной гирудотерапии от классической заключается в том, что ученые стараются получить из секрета слюнных желез пиявок и использовать для лечения не только основной кровяной антикоагулянт гирудин, но и другие их биологически активные вещества. Ведь, как выяснилось, помимо гирудина в секрете слюнных желез пиявки содержатся ингибиторы трипсина и плазмина, альфа-химотрипсина, химазина, субтилизина, сериновых и нейтральных протеаз гранулоцитов, эластазы и катепсина С, фактора Ха свертывания крови, каллекреина плазмы крови, а также высокоспецифические ферменты: гиалуронидаза, дестабилаза, апираза, коллагеназа, триглицеридаза, холестерин-эстераза и ряд соединений пока мало изученной природы. Среди них, вероятно, и тот анестетик или анестетики, которые делают укус пиявки относительно безболезненным. Как это ни смешно выглядит на фоне приведенного выше списка, чем именно пиявка обезболивает жертве свой укус, ученым до сих пор не известно.

Что же касается гирудина, то его фракцию из слюны медицинской пиявки выделил в 1882 году Джон Хейкрафт, заведующий кафедрой физиологии Мейсон-колледжа в Бирмингеме. И хотя точная формула полипептида гирудина была расшифрована только в 1970-е годы, еще в XIX веке врачам было понятно, что гирудин Хейкрафта — уникальный по своим свойствам антикоагулянт. Беда была только в том, что выделять его фракцию из слюны пиявки было нерентабельным занятием: дозы были микроскопические, а трудозатраты — огромные.

Одно время казалось, что заменой гирудину может стать открытый в 1916 году в печени человека антикоагулянт гепарин, который в 1930-е годы в виде внутривенного препарата начали промышленно производить из печени крупного рогатого скота, а потом свиней. Но нет, по всем показателям гепарин уступал гирудину. Только в 1990-е годы с помощью рекомбинантной технологии стало возможным получать гирудин в промышленных масштабах в чистом виде и в виде рекомбинантного гирудина, и на основе гирудина уже химическим путем получать так называемые прямые ингибиторы тромбина — фермента, который превращает растворенный в крови белок фибриноген в полимерные нити фибрина, составляющие основу тромба.

А пока высокотехнологическими методами идет работа с другими компонентами секрета слюнных желез медицинской пиявки, ученые пытаются окончательно разобраться с самой пиявкой.

Пиявка пиявке рознь

Всего на Земле сейчас описано примерно полтысячи видов пиявок, но медицинских пиявок среди них, как говорится, кот наплакал. У Карла Линнея в его «Системе природы» фигурирует только один вид медицинских пиявок — Hirudo medicinalis. Потом число из видов медицинских пиявок начало расти и доросло на сегодня до семи видов. Самый свежий по времени открытия вид Hirudo sulukii был описан в 2014 году турецкими учеными. Описывали зоологи новые виды обычно по числу зубчиков в челюстях животного, его окраске, особенностям копулятивного аппарата и тому подобным анатомическим особенностям. И до поры до времени это мало интересовало врачей: какая разница, как она называется, если хорошо кровь сосет.

Проблемы начались потом. Молекулярно-генетические исследования Марка Сиддала из Американского института естественной истории показали, что коммерчески доступные лекарственные пиявки, до сих пор считавшиеся видом Hirudo medicinalis, используемым во всем мире в биомедицинских исследованиях и послеоперационном уходе, на самом деле являются близкородственным, но генетически отличным видом Hirudo verbana. Более того, европейские лекарственные пиявки, которые обычно продаются как H. medicinalis, на самом деле смесь по крайней мере из трех видов: в основном это средиземноморская H. verbana, небольшую долю составляет восточная H. orientalis, и совсем чуть-чуть в этой смеси линнеевской H. medicinalis. А американское FDA, между прочим, дало разрешение только на H. medicinalis.

Впрочем, эта проблема была решена сравнительно просто: и чиновники FDA, и врачи сделали вид, что они об этом не слышали. Доктор Сиддал больше эту тему не поднимал. Тем не менее вскоре после этого он прославился на весь мир. Некая Даниэла Ливерани из Великобритании 24 лет от роду после очередного приема душа заметила, что из ноздри у нее что-то свисает до нижней губы. Оказалось, что это была пиявка длиной 8 см. Случай был настолько необычный, что о нем сообщили все мировые СМИ, а экспертом выступил доктор Сиддал, который объяснил, что пиявку мисс Ливерани подхватила месяц назад в отпуске во Вьетнаме, когда купалась или пила грязную воду. И попала она ей в нос уже довольно внушительного размера, потому что растут пиявки медленно. «Интересно, как люди не чувствуют, что пиявки лезут им в нос»,— добавил напоследок доктор Сиддал, вызвав этим неджентльменским замечанием настоящую бурю в соцсетях.

Видовое разнообразие медицинских пиявок вызвало более серьезную проблему у производителей пиявок в аквакультуре. Время от времени им надо добавлять в популяцию выращиваемых пиявок «свежую кровь», то есть диких пиявок, чтобы их товар не выродился на корню от близкородственного скрещивания. В 2011 году в Naturwissenschaften вышла публикация, в которой утверждалось, что все три эти вида — один полиморфный вид и все они между собой скрещиваются. Но практически моментально появилось опровержение этой теории: все медицинские пиявки — репродуктивно изолированные виды, каковым и надлежит быть биологическим видам животных. Словом, у пиявочных фермеров появилась лишняя забота — контролировать видовой состав своих стад пиявок.

У ученых — своя проблема. Биохимики исследовали секрет слюнных желез медицинских пиявок, не обращая внимания на их таксономическое положение, априори предполагая их единообразие. Что касается полипептида гирудина — так оно и есть, но, как показало недавнее исследование ученых МГУ имени Ломоносова, в остальном (например, по уровню лизоцимной и пептидогликан-лизирующей активности) слюна медицинских пиявок разных видов очень заметно различается. Отсюда следует, что можно поставить под сомнение большую часть более ранних работ, то есть сотни публикаций. Это плохая новость, но есть и хорошая: появилась перспектива открытия большего количества антикоагулянтов и большего количества биомедицински важных ингибиторов протеаз, чем считалось ранее.

Словом, наука о пиявках сейчас на подъеме. Косвенным свидетельством этому являются многочисленные вариации так называемой теории энергоинформационного воздействия медицинских пиявок, способных восстанавливать «поврежденную энергию биополя». И это хороший признак. В наши времена любая серьезная наука без сопутствующей ей лженауки-паразита выглядит крайне подозрительно.

Ася Петухова