 |
ФОТО: ДМИТРИЙ ЛЕКАЙ  |
С 1 января этого года большинство льгот для ветеранов, инвалидов и других категорий социально незащищенных граждан, как известно, заменено денежными компенсациями — от 500 до 1500 руб. в месяц. Впрочем, самой дорогой для бюджета льготы — возможности получать бесплатные лекарства — монетизация не коснулась. Она входит в так называемый соцпакет, и каждый льготник вправе получать ее независимо от размера положенной ему компенсации.
Если для льготников в целом все осталось как прежде (за рецептом на бесплатный препарат надо идти к тому же врачу в ту же поликлинику), то для тех, кто снабжает население лекарствами, все кардинально изменилось. До 2005 года забота о бесплатных лекарствах лежала на регионах. Они проводили тендеры на закупку медикаментов, расплачиваясь за поставки из своих бюджетов. Денег, как правило, не хватало, и ассортимент бесплатных лекарств был скудным. А возможность местного чиновника решать, у какой фирмы разместить госзаказ, неизбежно порождала коррупцию. Редкий регион миновали скандалы, связанные с закупкой некачественных или ненужных льготникам лекарств — часто еще и по завышенной цене.
Объявив монетизацию льгот, центр решил монополизировать закупку лекарств. Была придумана схема финансирования программы "Льгота-2005". Деньги на оплату лекарств выделяет федеральный бюджет (в 2005 году — 51 млрд руб.). Оттуда они ежемесячно направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Часть суммы резервируется для дополнительных запросов из регионов. Остальное уходит в территориальные фонды. Те заключают договоры со страховыми компаниями, которые ведут счета и учет рецептов, проверяют обоснованность их выписки (и получают за это 3%). Затем деньги направляются отобранным государством крупным поставщикам — национальным дистрибуторам. Таких компаний на сегодня шесть. Дистрибуторы делят деньги между работающими с ними производителями лекарств, региональными оптовыми распространителями и розничной сетью (аптеками). Вот и вся схема — в теории вполне стройная и прозрачная. Но практика, конечно, оказалась богаче.
Страховщики теряют
Первыми разницу между теорией и практикой почувствовали страховые компании. Их исключили из программы на старте. В феврале министр здравоохранения и соцразвития Михаил Зурабов заявил, что бюджетные деньги в этом году пойдут напрямую от территориальных фондов медстраха поставщикам. Официальная причина — компании не готовы делить с государством риски неправильной выписки льготных рецептов.
Страховщики утверждают, что с ними о разделе рисков никто не договаривался, и истинную причину отлучения от бюджетных денег видят в другом. Одной из 12 компаний, без конкурса получивших право участия в программе, стала МАКС-М. Ее гендиректором до прихода в правительство работал Михаил Зурабов. Оппоненты министра не преминули на это указать. А не допущенные к бюджетному пирогу страховщики стали возмущаться необъективным, по их мнению, отбором участников программы. Их поддержала Федеральная антимонопольная служба, заявившая, что для работы в госпрограмме нужно пройти конкурс. Чтобы замять скандал, министр предпочел приостановить участие всех страховых компаний в проекте как минимум на год.
Страховщики утверждают, что без их участия в льготной программе эффективность расходования бюджетных денег заметно снизится. Ведь у чиновников из территориальных органов медстраха нет мотивации экономить бюджетные деньги. В отличие от страховщиков, которые в случае нехватки выделенных средств должны были платить за лекарства из своего кармана.
Между тем проблема неправильной выписки рецептов — вовсе не надуманная. По данным Межрегионального союза медицинских страховщиков, за первый месяц работы по программе пятая часть выписанных рецептов попала в руки пациентов, к льготникам не имеющих никакого отношения. Кроме рецептов, выписанных налево, распространен и бесплатный отпуск медикаментов, вообще не включенных в перечень льготных лекарств. К примеру, в Свердловской области из-за недосмотра (или умысла) врачей и аптекарей льготникам в январе досталось неположенных лекарств на 24 млн руб.
Вопрос в том, кто будет платить за все эти неправильно выписанные лекарства. Федеральный бюджет это делать не собирается. Глава Росздравнадзора Рамил Хабриев в интервью "Власти" заявил, что раскошелиться придется региональным структурам здравоохранения. Глава страховой компании РОСНО Леонид Меламед полагает, что ошибочно отпущенные препараты, скорее всего, спишут на издержки поставщиков. Впрочем, у участвующих в программе поставщиков и производителей лекарств есть гораздо более серьезная проблема.
Фармацевты находят
Деньги от государства за поставленные препараты фармацевты начали получать только на прошлой неделе. Первые же три месяца лекарства поставлялись в аптеки на условиях товарного кредита. Не в восторге производители и от другого условия льготной программы: бюджет оплатит им не все поставленные на склады и в аптеки лекарства, а только те, которые будут фактически отпущены льготникам.
По прогнозу Михаила Зурабова, объем товарного кредита, который добровольно-принудительно предоставят государству участники программы, составит в 2005 году до $300 млн. Потянут ли поставщики такое отвлечение оборотных средств, неизвестно. Примечательно, что на совещании у Михаила Фрадкова на прошлой неделе полпред в Северо-Западном округе Илья Клебанов заявил, что один из шести национальных дистрибуторов — компания "Протек" — временно приостановила завоз лекарств в Петербург, ссылаясь именно на нехватку средств. Но выходить из программы фармацевты не собираются. Раз они готовы вывести из оборота $300 млн, нужно предположить, что госзаказ обещает им серьезную выгоду. Чтобы понять, откуда она возьмется, нужно рассмотреть механизм льготного ценообразования.
Цены на лекарства в программе фиксированы. Эта твердая цена складывается из двух составляющих. Приказом Минздрава определены предельные цены на льготные лекарства, распоряжением Росздравнадзора — размер максимальных торговых надбавок в зависимости от региона. К примеру, в Москве размер надбавки составляет 20% цены лекарства, в Ненецком округе — 70%, а на Чукотке — 103%. В среднем по стране надбавка — 30-35%. Проблема фиксированных цен в том, что участники нынешней схемы не заинтересованы в их снижении. В частности, в перечне лекарств есть одинаковые препараты, цены на которые отличаются в несколько раз. Пример: ибупрофен (100 таблеток, 200 мг) производства Пабяницкого фармзавода (Польша) стоит 80,53 руб., выпущенный же российским ОАО "Акрихин ХФК" — 24,2 руб. Поскольку наценка — это процент стоимости, дистрибуторам выгоднее закупать дорогие лекарства.
Еще одна лазейка для поставщиков: торговая надбавка одинакова для всех препаратов в регионе — как произведенных на месте, так и импортированных. Другими словами, бюджет одинаково щедро заплатит до 103% надбавки за доставку препарата по Дальневосточному федеральному округу, даже если он произведен местным ОАО "Дальхимфарм".
Деньги будут
Несмотря на то что схема явно настроена на завышение объемов финансирования, пугаться льготникам, похоже, не стоит: денег на лекарства должно хватить. Известно, что за первые два месяца этого года льготники получили в аптеках бесплатных лекарств всего на 2,3 млрд руб. Если так пойдет и дальше, за год получится порядка 15 млрд руб. Возможно, учитывая январские очереди и то, что не все врачи еще вошли во вкус выписки, несколько больше. При этом глава Росздравнадзора Рамил Хабриев уже называет на год сумму в два раза большую — 24-30 млрд руб. А государство выделяет, напомним, 51 млрд руб. Если льготники не сумеют освоить эти деньги, чиновники и фармацевты им обязательно помогут.
ВАДИМ ВИСЛОГУЗОВ
|
"Власть" опросила главных фигурантов льготной схемы — государство, страховщиков и фармацевтов. Комментируют исполнительный директор компании РОСНО Владимир Гурдус, глава Федеральной службы надзора в сфере здравоохранения и соцразвития Рамил Хабриев и учредитель фармацевтической компании "Ферейн" Владимир Брынцалов.
— Вас уже уведомили об исключении из программы лекарственного обеспечения льготников? — Никакого официального уведомления об этом нет. Ситуация же с участием РОСНО в программе следующая. Нами подписаны договоры с фондами системы медстраха 27 регионов. После заявления министра здравоохранения и письма Федеральной антимонопольной службы о конкурсах по отбору страховщиков несколько фондов предложили нам расторгнуть или приостановить договоры. Это решение непростое, ведь по договорам мы уже провели определенную работу в регионах. — Михаил Зурабов заявляет, что страховщики исключены из программы из-за их нежелания разделять риски с государством. Вы правда не хотите рисковать? — О каких рисках идет речь во всех этих заявлениях, непонятно. Недавно восемь страховых компаний (включая РОСНО) официально заявили о готовности взять на себя операционные и финансовые риски. Брать на себя риски неправильной выписки и воровства мы не можем. Об этом в ходе подготовки реформы даже речи не шло. Врач выписал рецепт тому, кому он не положен, фармацевт его отоварил — а нам что же, все это оплачивать? Если государство готово застраховать риски неправильной выписки, мы готовы рассматривать это предложение. Но отдавать часть 51 млрд рублей на выплаты страховщикам за неправильную выписку и воровство, а не на оплату лекарств — абсурдно. — Поясните тогда, какие же риски вы все-таки готовы разделить с государством? — Риск нехватки выделенных бюджетных средств — скажем, в условиях ажиотажного спроса, когда имеющихся денег не хватает, чтобы оплатить все выписанные медикаменты. — Сейчас выписку рецептов будут контролировать сами фонды медстраха. К чему это приведет? — У фондов нет финансового интереса рационализировать траты. Кроме того, они будут проводить экспертизу не выписанных рецептов, а счетов за лекарства. Деятельность же страховщика лежит на стыке между выпиской и отпуском. Поэтому с участием страховых компаний гораздо легче определить, какие технологии лечения следует применять, какие медикаменты выписывать, чтобы бюджетных денег хватило. Есть и еще один важный момент: сегодня у территориальных фондов нет права без конкурса оплачивать счета фармацевтических компаний. Каждый такой платеж может быть предметом пристального внимания со стороны антимонопольной службы и прокуратуры. Поэтому для вступления решения в силу требуется постановление правительства или изменение действующих законов.
— За два месяца льготникам выдано лекарств на 2,3 млрд рублей. Получается, больше половины 51 млрд рублей, выделенных на медикаменты, останется? — Это не вполне точное допущение — нужно подождать завершения по крайней мере полугодия. Отмечу, что перед нами не стоит задача непременно освоить все предусмотренные федеральным бюджетом на эти цели деньги. — Кстати, откуда взялась эта цифра? Как считали? — Бюджет программы рассчитывался в 2004 году на основе данных о розничной продаже лекарств и сведений о льготном лекарственном обеспечении в 18 регионах России. Разумеется, с учетом ожидавшегося нами роста спроса на медикаменты. — При принятии закона о монетизации утверждалось, что на лекарства для одного льготника бюджет даст 350 рублей в месяц. Недавно вы утвердили цифру в 197,5 рубля. Почему? — Подушевой норматив — это расчетная сумма, исходя из которой Фонд обязательного медицинского страхования отправляет территориальным фондам деньги на оплату лекарств для льготников. Эта цифра меньше названных 350 рублей, поскольку часть бюджетных средств оставлена в ФОМС — на выравнивание лекарственного обеспечения регионов. — Кто после исключения страховщиков из программы будет контролировать обоснованность выписки рецептов? — Это ответственность местных органов здравоохранения. Если в регионе была неразбериха и врач выписывал все подряд и всем подряд, то за лекарства, отпущенные по неправильно выписанным рецептам, должен будет платить местный бюджет. — Как считали зарегистрированные цены? Считается, что поставщики заложили в них все свои риски... — Цены регистрировались на основании заявлений производителей. Замораживая цены, мы рассчитываем получить в течение 2005 года значительную экономию — до 20-30%. А если производители действительно завысили цены на лекарства для нужд программы, у нас есть "противоядие". Если на коммерческий сегмент рынка они поставляют лекарства дешевле, чем для льготников, при отсутствии внятных объяснений мы просто перерегистрируем цены, по которым будет рассчитываться бюджет, и снизим их до фактического рыночного уровня. — Цены на рынке все время меняются, а вы их зафиксировали на год. А если производители начнут выходить из программы из-за нерентабельности поставок? — Ну, это вряд ли.
— В адрес производителей звучат упреки, что льготные лекарства они поставляют по ценам выше рыночных... — Это неправда. Большой разницы между льготной и рыночной ценами нет. Кто так говорит, находит в аптеке одно дорогое лекарство и машет им. Все оттого, что эти критики хотели бы, чтобы лекарства вообще ничего не стоили. — Препараты в последнее время дорожали на 30% в год. Как же вы согласились зафиксировать цены до конца года? — Наши лекарства не дорожали. Импортные лекарства — да. А у меня за последние два года цены снизились на 50%. Однако заказов на продукцию все равно нет. — Возможен ли в таком случае ваш выход из программы поставок лекарств для льготников? — Так сейчас многие компании подумывают выходить из этой программы. Мы же пока не знаем, что делать. Ситуация очень напряженная. Возможно, и мы выйдем из программы. Заказов мало. Отечественные производители рассчитывали на 20-40% от госзаказа в 51 млрд рублей. Но этого не получилось — нам оставили всего процентов пять. А 95% рынка досталось зарубежным компаниям. Мы рассчитывали, что получим твердых заказчиков, что на новом рынке будут работать российские компании, которые смогут выручать друг друга. — Но ведь это конкуренция. Зарубежных производителей выбрали российские поставщики лекарств. — Мы не можем конкурировать с зарубежными компаниями. Иностранцы всех прикормили. Прежде всего врачей, которые выписывают пациентам только импортные медикаменты. Цены у них выше, но они дают больше скидок, делают врачам интересные предложения. Прикормлены и региональные отделения Минздрава. Иностранцы могут позволить себе дать лекарства поставщикам, например, на год в рассрочку. В итоге хоть у меня лекарства и стоят в два раза дешевле, они никому не нужны. — Вы полагаете, что предпочтение иностранным лекарствам отдано на государственном уровне? — Закон о госзакупках запрещает закупать импортные товары, если есть отечественные аналоги. Я как-то напомнил Михаилу Зурабову об этом. Он сказал: нет, врач должен сам определять, что выписывать пациенту. Это незаконно, и я не знаю, как чиновники будут из этой ситуации выходить. Это же скандал — я, отечественный производитель, выпускающий препарат, аналогичный зарубежному, но дешевле, не могу его продать по госзаказу. Беседовали Вадим Вислогузов и Елена Алексеева. Волшебная сила цифры Почему правительство решило потратить на лекарства именно 51 млрд рублей? Простое объяснение можно найти в работе Сирила Н. Паркинсона "Высокая финансовая политика". В высокой финансовой политике разбираются два типа людей: те, у кого очень много денег, и те, у кого нет ничего. Миллионер прекрасно знает, что такое миллион. Для прикладного математика или профессора-экономиста (живущих, конечно, впроголодь) миллион фунтов так же реален, как тысяча, ибо у них никогда не было ни того, ни другого. Однако мир кишит людьми промежуточными, которые не разбираются в миллионах, но к тысячам привыкли. Из них и состоят в основном финансовые комиссии. А это порождает широко известное, но еще не исследованное явление — так называемый закон привычных сумм: время, потраченное на обсуждение пункта, обратно пропорционально рассматриваемой сумме... Постараемся разобраться в том, как же работает финансовая комиссия. Чтобы простому читателю было понятней, представим это в виде пьесы. Председатель. Переходим к пункту 9. Слово имеет наш казначей мистер МакДуб. М-р МакДуб. Перед вами, господа, смета на строительство реактора, представленная в приложении Н доклада подкомиссии. Как видите, профессор МакПуп одобрил и план, и расчеты. Общая стоимость — до $10 млн. Подрядчики МакФут и МакЯрд считают, что работу можно закончить к апрелю 1963 года. Наш консультант инженер МакВор предупреждает, однако, что строительство затянется по меньшей мере до октября. С ним согласен известный геофизик доктор МакГрунт, который полагает, что на дно строительной площадки придется подсыпать земли. Проект главного корпуса — в приложении IX, чертежи реактора — на столе. Если члены комиссии сочтут нужным, я с удовольствием дам более подробные разъяснения. Председатель. Спасибо вам, мистер МакДуб, за исключительно ясное изложение дела. Попрошу членов комиссии высказать свое мнение. Тут остановимся и подумаем, какие у них могут быть мнения. Примем, что в комиссии 11 человек, включая председателя, но не секретаря. Четверо из них (включая председателя) не знают, что такое реактор. Трое не знают, зачем он нужен. Из тех же, кто это знает, лишь двоим хоть в какой-то степени понятно, сколько он может стоить,— м-ру Ною и м-ру Брусу. Оба они способны что-нибудь сказать. Позволим себе предположить, что первым выскажется м-р Ной. М-р Ной. М-да, господин председатель... Что-то я не очень верю нашим подрядчикам и консультантам. Вот если бы мы спросили профессора Сима, а подряд заключили с фирмой "Давид и Голиаф", было бы как-то спокойнее. Мистер Дан не стал бы отнимать у нас времени, он сразу определил бы, насколько затянутся работы, а мистер Соломон сказал бы нам прямо, надо ли подсыпать земли. Председатель. Все мы, конечно, ценим рвение мистера Ноя, но уже поздно приглашать новых консультантов. Правда, главный контракт еще не подписан, но уже израсходованы очень крупные суммы. Если мы не согласимся с оплаченными советами, нам придется платить еще столько же. (Одобрительный гул.) М-р Ной. Я прошу все же внести мои слова в протокол. Председатель. Конечно, конечно! Кажется, мистер Брус хочет что-то сказать? Как раз м-р Брус чуть ли не единственный разбирается в вопросе. Он мог бы многое сказать. Ему подозрительна цифра $10 млн — слишком она круглая. Он сомневается в том, что нужно сносить старое здание, чтобы расчистить место для подъезда к участку. Почему так много денег отпущено на непредвиденные обстоятельства? И кто такой, в сущности, этот МакГрунт? Не его ли год назад привлекала к суду нефтяная компания? Но Брус не знает, с чего начать. Если он сошлется на чертежи, прочие в них не разберутся. Придется объяснить, что такое реактор, а все на это обидятся. Лучше уж ничего не говорить. М-р Брус. Мне сказать нечего. Председатель. Кто-нибудь еще хочет выступить? Так, хорошо. Значит, можно считать, что проект и смета приняты? Спасибо. Вправе ли я подписать контракт от вашего имени? (Одобрительный гул.) Спасибо. Перейдем к пункту 10. |
