|
Диспансеризация на утробном уровне |
 |
| Профессор Ситников считает, что в ближайшие сто лет гинетики найдут путь к излечению самых тяжелых и распространенных наследственных заболеваний |
Гены и злодейство
Существует распространенное заблуждение: поскольку наследственные болезни запрограммированы в генах человека, они проявляются с первых дней жизни. На самом деле это не так. Тяжелые наследственные заболевания дают о себе знать задолго до рождения ребенка. И наоборот, многие болезни, доставшиеся нам от родителей, долгое время "молчат", проявляясь лишь с годами. По статистике, 6% новорожденных появляется на свет с наследственными отклонениями. При этом младенцы — самая здоровая возрастная группа: среди подростков наследственные болезни обнаруживаются уже у 10%, а в пожилом возрасте практически у каждого человека проявляется какой-либо генетический дефект.
Владимир Ситников, профессор, заведующий кафедрой генетики Российского государственного медицинского университета: Человек живет столько, сколько ему отпущено его генами. В прошлом, до появления медицинской генетики, врачи искали причины всех заболеваний вовне. Сегодня установлена генетическая природа многих недугов, ранее считавшихся приобретенными. Например, такое наследственное заболевание, как гипертоническая болезнь, проявляется чаще всего в зрелом возрасте. Раньше главной причиной гипертонии считался стресс. Сейчас известно, что за развитие этой болезни отвечает более 100 генов. Некоторые из этих генов могут "включаться" в детстве, другие — в пожилом возрасте. Другой пример — пресловутый атеросклероз, который, как известно, является главным виновником ишемической болезни сердца и инфарктов. До последнего времени считалось, что главная причина атеросклероза — повышенное потребление холестерина с пищей. Оказалось, что даже если полностью исключить из пищи холестерин, он будет благополучно синтезироваться в самом организме, если у человека есть наследственные нарушения обменных процессов.
В международном регистре насчитывается около 5 тыс. наследственных заболеваний, еще около 3 тыс. заболеваний описано в национальных регистрах отдельных стран. Однако эти внушительные цифры отнюдь не означают, что человечество обречено на вымирание от генетических болезней. Напротив, многие ученые-генетики выражают оптимизм по этому поводу: в ближайшем будущем, по их мнению, проблема генетических заболеваний должна быть решена. На последнем международном конгрессе по генетике человека говорилось о том, что в ближайшее столетие будет решена проблема самых тяжелых и распространенных наследственных заболеваний. То есть к концу XXI столетия будет возможна не только диагностика, но и профилактика и лечение всех сердечно-сосудистых заболеваний, рака, сахарного диабета, бронхиальной астмы и алкоголизма. Задачей тысячелетия на том же конгрессе генетики назвали ни много ни мало лечение психических отклонений — от самоубийств до преступности, которые, по мнению генетиков, также носят наследственный характер.
Все болезни от генов
Существует несколько методов определения наследственных заболеваний человека еще до появления его на свет. При этом для определения генетических заболеваний необязательно прибегать к методам ДНК-диагностики, некоторые из них можно обнаружить по косвенным признакам. Например, ряд отклонений в развитии будущего ребенка можно установить по изменению состава крови матери. Поэтому первое исследование, которое проводят в медико-генетической консультации,— это специальный биохимический анализ крови. С его помощью можно определить у плода синдром Дауна и некоторые другие патологии развития нервной системы. Только в случае, если в крови матери обнаруживаются так называемые эмбриональные белки, проводятся другие, более травматичные, но и более точные, исследования: анализ околоплодной жидкости, пуповинной крови или непосредственно биопсия ткани плода. Клетки плода, которые получают с помощью биопсии, затем изучают под микроскопом (цитоскопия) или, если это необходимо, исследуют их ДНК. Точность этих методов близка к 100%, поскольку здесь рассматривается непосредственная причина заболевания — качество и количество хромосом или генов. С другой стороны, всегда есть опасность нежелательных последствий, самое страшное из которых — самопроизвольный аборт. Стоит заметить, что при современном уровне технологий опасность прерывания беременности составляет 0,2-3% — в зависимости того, какой именно метод применяется.
Не так давно был разработан альтернативный способ добывания материала для ДНК-диагностики будущего ребенка, значительно более сложный, но при этом безопасный. Дело в том, что клетки плода в небольшом количестве присутствуют в крови матери. То есть вместо сложной и травматичной биопсии достаточно взять у беременной женщины кровь из вены, выделить из нее клетки плода и исследовать их. Вреда от такой процедуры не больше, чем от простого анализа крови. Однако, по словам профессора Ситникова, пока этот метод не вышел из научных лабораторий в широкую клиническую практику: Во-первых, позволить себе такое исследование могут далеко не все матери из-за высокой стоимости — около $500. Во-вторых, эта технология еще недостаточно хорошо отработана, гарантировать стопроцентную достоверность результатов мы пока не можем.
Стандартные методы пренатальной диагностики давно отработаны и стоят значительно дешевле. Так, анализ кариотипа, с помощью которого можно, например, установить синдром Дауна, стоит около 2 тыс. рублей. Стоимость более сложных тестов на определение генных заболеваний колеблется в пределах 2,5-6 тыс. рублей. В Москве подобные исследования проводятся, по словам профессора Ситникова, только в четырех государственных учреждениях: Медико-генетическом научном центре, Центре матери и ребенка и двух муниципальных центрах. Коммерческих организаций, которые предоставляют подобные услуги, в Москве нет, поскольку слишком высока степень не только моральной, но и юридической ответственности за процесс и результаты таких исследований.
Наследный принцип
Очевидно, что проверить каждого будущего ребенка на наличие всех 8 тыс. заболеваний невозможно. Собственно, это и не нужно. Существует несколько общих показаний, по которым проводится пренатальная, то есть дородовая, диагностика здоровья ребенка. Во-первых, это возраст матери: если женщине больше 35 лет, опасность наследственных заболеваний у будущего ребенка резко возрастает. Возраст отца ребенка в данном случае не так важен, тем не менее, если он старше 40 лет, проводится тестирование плода — в частности, на наличие синдрома Дауна. Если у матери были гинекологические заболевания, длительный период бесплодия, выкидыши, это также является прямым показанием для пренатальной диагностики. Осложненная наследственность — еще одно важное показание для пренатальной диагностики. Кроме того, анализ плода проводится, если есть вероятность, что ребенку могло передаться какое-либо семейное заболевание. Если известно, что в семье будущего ребенка кто-либо страдал наследственным недугом, собирается полная информация о здоровье всех членов семьи. Затем составляется родословная, чтобы определить, насколько велика вероятность того, что ребенок унаследует эту болезнь.
Как правило, люди, которые знают о печальных особенностях своей семьи, заинтересованы в том, чтобы как можно раньше узнать о возможных отклонениях в развитии будущего ребенка. Если родители по каким-то причинам отказываются от исследований, чаще всего это чревато очень тяжелыми последствиями. Профессор Ситников: У одной моей пациентки первый ребенок родился с тяжелым наследственным заболеванием — миодистрофией Дюшена. Это тяжелое, мучительное заболевание, которое неизбежно приводит к смертельному исходу. Как правило, такие дети не доживают до совершеннолетия. Болеют этим недугом мальчики, матери которых являются носителями измененного гена. Через несколько лет после рождения первого ребенка женщина второй раз вышла замуж и решила завести второго ребенка. Однако к нам в медико-генетическую консультацию она обращаться не стала, чтобы не волновать напрасно нового мужа. Вероятность благоприятного исхода в этой ситуации составляла около 50%, однако, к несчастью, второй ребенок также унаследовал от матери ген миодистрофии. Очевидно, что если бы она обратилась к нам раньше, то рождения обреченного ребенка можно было бы избежать.
Поскольку большинство наследственных заболеваний не поддается терапии, чаще всего пренатальная генетическая диагностика проводится с профилактической целью. Профессор Ситников: Смысл этого метода заключается в том, чтобы обнаружить неизлечимое заболевание задолго до рождения ребенка, чтобы родители могли принять решение, что им делать дальше. Врач-генетик в своей работе руководствуется принципом информированного согласия. Мы устанавливаем возможные отклонения в развитии будущего ребенка и объясняем родителям возможные последствия. Если ребенок страдает неизлечимым заболеванием, подавляющее большинство семей принимает решение сделать аборт, чтобы затем попытаться завести здорового ребенка. Есть и такие, кто отказывается от аборта и сознательно рожает больных детей. Как правило, это ортодоксальные религиозные семьи. Однажды к нам в медико-генетический центр попала женщина, мать четверых детей, страдающих синдромом Мартина--Белл. Это одна из наиболее часто встречающихся форм слабоумия, которой страдают мужчины, а женщины являются только носителями. На вопрос, зачем она рожала четвертого ребенка, имея уже троих тяжело больных, женщина ответила, что видела знамение. Дело в том, что носительницы этого заболевания обладают своеобразным мировосприятием и, как правило, очень склонны к мистицизму.
Существует ряд вопросов скорее этического, нежели медицинского характера. В частности, связанных с таким заболеванием, как хорея Гентингтона. Первые признаки болезни появляются у человека в возрасте около 40 лет. Это фатальное заболевание, которое очень тяжело протекает и неминуемо приводит к смертельному исходу. Передается оно по наследству, и выявить его можно еще до рождения ребенка. Что делать родителям в этой ситуации, непонятно. Первый вопрос касается самого больного: нужно ли посвящать супруга в эту проблему? С другой стороны, если оказывается, что будущий ребенок унаследовал это заболевание, нужно ли избавляться от него? И если нет, стоит ли говорить ребенку, что он обречен? Врачи-генетики до сих пор не нашли однозначно правильных ответов на эти вопросы.
Отмена синдрома
Несмотря на то что медицина до сих пор бессильна перед большинством наследственных заболеваний, уже сейчас существуют методы терапии некоторых болезней на ранних этапах развития плода. Профессор Ситников: В частности, мы научились эффективно лечить еще в утробе матери такое наследственное заболевание, как адреногенитальный синдром. Это очень тяжелое заболевание, которое связано с эндокринными нарушениями у будущего ребенка. Раньше эта болезнь, как и большинство других наследственных расстройств, считалась неизлечимой. Сегодня удается свести к минимуму проявления этого синдрома в раннем детстве, если своевременно начать лечение. Более того, у врачей есть возможность делать операции ребенку еще до его рождения. Так, например, можно оперировать тяжелые пороки сердца у плода. Врожденный порок сердца очень плохо влияет, в частности, на развитие мозга будущего ребенка. Если не исправить такой порок еще в утробе, ребенок может родиться психически и интеллектуально неполноценным.
Несмотря на то что этические проблемы до сих пор не решены, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить поголовную пренатальную диагностику пяти тяжелых заболеваний — врожденного гипотериоза, фенилкетонурии, муковисцидоза, галактоземии, адреногенитального синдрома. Во-первых, эти заболевания относительно часто встречаются. Во-вторых, они поддаются лечению — и чем раньше его начать, тем эффективнее оно будет. Однако постановление ВОЗ носит исключительно рекомендательный характер, и в конце концов решение, проводить эти исследования или нет, принимают родители будущего ребенка.