В последние годы рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) стал ареной настоящей битвы между страховщиками и медицинскими учреждениями. Стороны обмениваются обвинениями в некомпетентности, а то и обмане клиентов. Между тем до прошлого года самым некомпетентным в сфере ДМС был именно застрахованный, как правило, получивший полис от работодателя и зачастую даже не знающий его цены. Впрочем, ситуация меняется, и те страховые и медицинские компании, что не замечают этого, сосредоточившись на взаимных упреках, рискуют попросту потерять клиентов.
Сегодня отношения медицинских клиник со многими страховщиками можно охарактеризовать, как дружбу "заклятых друзей". Стороны прекрасно понимают, что должны сотрудничать, однако существующие противоречия делают сотрудничество едва ли возможным. Дело в диаметрально противоположных интересах участников: врачи стремятся продать свои услуги подороже, а страховщики — сэкономить на страховых возмещениях. На стыке этих интересов и случаются конфликты. Крайним же в этих "разборках", как правило, оказывается пациент. Следует оговориться, что далеко не ко всем страховым компаниям Петербурга представители частных клиник имеют серьезные претензии по поводу нежелания тратиться на клиентов, имеющих полисы ДМС. По большей части речь идет о нескольких крупных страховщиках, практикующих, по всей видимости, принцип максимального сокращения издержек. Однако нет такой страховой компании, которой врачи были бы довольны на 100%.
Основная претензия медиков к страховщикам заключается в желании последних сэкономить на лечении клиентов. Резон страховщиков понятен: чем меньше стоимость лечения, тем выше прибыль страховых компаний. Но некоторые заходят в снижении расходов слишком далеко. "Мы — клиника дорогая, поэтому не все страховщики желают с нами работать, — говорит генеральный директор American Medical Clinic (AMC) Ефим Данилевич. — У нас заключены договоры на обслуживание с двумя десятками фирм, но постоянно обращаются лишь три-четыре". Заместитель директора российско-финской клиники "Скандинавия" Сергей Ануфриев говорит о 37 заключенных договорах и только о 20-25 реально работающих.
Зато договор с дорогой клиникой может быть полезен страховщику при переговорах с потенциальными корпоративными клиентами, которым нужно продемонстрировать список медучреждений, куда при необходимости можно будет направить больного. Наличие в списке дорогих элитных клиник служит весомым аргументом в пользу страховой компании. Однако, с недовольством отмечают медики, как правило, диспетчер страховой компании, к которому обращается пациент, отправляет больного в более дешевое медучреждение. "Одна наша пациентка долгое время не могла попасть к нам на прием, несмотря даже на то, что имела элитный полис, — сетует господин Ануфриев. — Каждый раз у страховой компании находились новые предлоги, чтобы отказать своему клиенту в посещении нашей клиники".
Впрочем, это самый простой способ экономии. Высший пилотаж специалисты страховой компании могут показать в том случае, если пациента все же пришлось направить в элитную клинику. А такое случается, например, если возникает необходимость в использовании редкого оборудования. Господин Данилевич из AMC приводит такой пример. В его клинику направили пациента с указанием от страховой компании сделать больному-иностранцу рентген и общий анализ крови. Ни лечение, ни даже консультация включены не были: видимо, страховщики надеялись, что их клиент окажется здоров, так что и денег тратить не придется.
Больной явился в клинику с температурой 38 градусов, что даже неспециалисту говорит о необходимости врачебного вмешательства. Пациенту сделали анализы, которые только подтвердили необходимость срочной помощи. Но, поскольку экономная страховая компания не пожелала сразу заказать лечение, пациенту пришлось уйти из клиники домой. Разумеется, после изучения результатов анализов страховщикам пришлось снова отправить больного в клинику и все же потратиться на его лечение. Но больше всего споров между представителями страховых компаний и врачами происходит уже после проведения лечения. Страховщики подробно анализируют работу врачей и порой обнаруживают, что какого-то пациента недолечили, а кому-то, наоборот, были назначены лишние процедуры и исследования. Но есть компании, которые всегда выставляют врачам одну и ту же претензию — по их мнению, клиника провела избыточное лечение и, разумеется, слишком много за него взяла. "Одна компания, когда я предложил им курс лечения пациента с назначением необходимого исследования, заявила мне, что исследование никак нельзя делать. Они меня даже попросили: 'Ну полечите как-нибудь так!'" — делится нерадостным опытом господин Данилевич. "К сожалению, некоторые страховщики прибегают к откровенной дезинформации, нарушению договора, прав пациента, только бы не дать ему обратиться в хорошую платную клинику", — вторит ему господин Ануфриев.
Следующий блок претензий медиков к своим "смежникам" на рынке заключается в их недостаточном профессионализме. Таковой, по их мнению, заключается в плохом знании страховщиками того, какие услуги и за сколько может предложить та или иная клиника. Кроме того, работники страховых компаний, по мнению врачей, часто недостаточно осведомлены о новых направлениях в медицине. Впрочем, несмотря на разногласия, вызванные противоположными интересами, медики признают, что сотрудничество со страховыми компаниями — перспективное направление их бизнеса. Так, господин Данилевич признает, что его клиника будет стремиться к заключению договоров со всеми страховыми компаниями. "К лимитам придется привыкнуть, от них никуда не деться, — признает генеральный директор AMC. — Но надеюсь, что наши отношения со страховщиками в будущем станут более цивилизованными, будет легче находить баланс между финансами страховой компании и качеством лечения". А Сергей Ануфриев из "Скандинавии" предлагает ввести стандарты обследования и лечения, которые бы в той или иной степени регламентировали как лечебный процесс, так и финансовые отношения между сторонами. "Надо стремиться к сдерживанию расходов по ДМС, — говори он. — Но это означает не сокращение объема услуг, а оптимизацию обследования и лечения. Например, за счет применения передовых хирургических методов и оборудования пациент с переломом бедра может быть выписан уже на вторые сутки. Следовательно, уменьшаются затраты на его содержание в клинике".
У страховщиков, как и у медиков, есть свои аргументы. Страховые компании работают не с любым медицинским учреждением по выбору больного, а лишь с теми, с которыми у них заключены соответствующие договоры. По словам директора центра медицинского страхования СК "Русский мир" Татьяны Волошиной, это связано с тем, что страховщики должны быть уверены в качестве медицинских услуг. А таковым, с сожалением замечают все опрошенные Ъ страховщики, могут похвастаться далеко не все медицинские учреждения города. Заместитель генерального директора СК "Прогресс-Нева" Андрей Майданик указывает на то, что у компании должна быть возможность провести самостоятельную экспертизу и — в случае нарушений — применить санкции. Наконец, страховщики обычно не сотрудничают с больницами, устанавливающими неоправданно высокие цены на свои услуги. Разумеется, какая цена оправданна, а какая нет — решают специалисты компании.
Еще одним существенным ограничением, о котором стоит помнить при покупке полиса ДМС, является то, что возникновение серьезных заболеваний, если это специально не оговаривается полисом, не признается страховым случаем. К таким болезням относятся онкологические и венерические заболевания, туберкулез, особо опасные инфекции, такие как ВИЧ, натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера и сыпной тиф. По наблюдениям заместителя директора петербургского филиала "РЕСО-гарантия" Надежды Стрелец, список этих нестраховых событий, за редким исключением, у всех компаний одинаков. Директор управления ДМС СК "Росгосстрах-Северо-Запад" Александр Марценко поясняет, что в таком случае страховая защита по полису действует до выявления "критического" диагноза, а после этого лечение оплачивается из городского бюджета или собственных средств застрахованного. Полис, по которому возникновение таких заболеваний признается страховыми случаями, по оценке господина Майданика, стоит дороже на 400-600 рублей. Однако даже в таких полисах существует множество оговорок, призванных обезопасить компанию от сверхкрупных расходов. Так, представительница "Русского мира" напоминает, что стандартный договор ДМС исключает покрытие расходов, связанных со случаями, когда застрахованное лицо умышленно причиняет себе вред — например, ни в один полис не входит лечение алкоголизма, наркомании, токсикомании и заболеваний, травм и отравлений, которые наступили вследствие этих нарушений.
При наступлении страхового случая часто возникает ситуация, когда медучреждение оказывает пациенту услуги без согласования со страховщиком, который затем отказывается их оплачивать, мотивируя это тем, что их предоставление не входило в данную программу ДМС. Представители компаний в один голос заявляют, что при таких обстоятельствах закон на их стороне и вся финансовая ответственность за несанкционированные действия ложится либо на врачебную организацию, либо на самого больного. Таким образом, страховщики приучают клиники, больницы и поликлиники работать строго в рамках программы страхования, замечает госпожа Стрелец. Эксперт из "Прогресс-Невы" подчеркивает, что при этом речь идет не о сокращении перечня услуг, а об исключении тех из них, которые не влияют на результат. Как следствие, врачи стремятся ограничить диагностику и лечение лишь исследованиями и процедурами, которые предусмотрены стандартами медпомощи по соответствующему профилю заболевания. Страховая компания оставляет за собой право направить в учреждение своего эксперта для проверки врачебной документации, проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи.
Чтобы лучше контролировать свои расходы, страховщики открывают собственные медицинские центры для обслуживания клиентов, хотя классическое ДМС этого и не подразумевает. "Создание собственных медицинских центров — это вынужденная мера для страховщика, — отмечает начальник отдела ДМС петербургского филиала "Альфа-страхования" София Усеинова. — Но, к сожалению, страховщикам все чаще приходится сталкиваться с недостаточным качеством работы медучреждений, с отсутствием 'ведения пациента' и преемственности специалистов, с отсутствием врача, ответственного за конечный результат как обследования, так и лечения". В "Прогресс-Неве" считают, что затраты полностью окупаются лояльностью клиентов. А господин Марценко из "Росгосстраха" отмечает, что создание центров, помимо очевидных выгод, имеет и свои издержки, поскольку не всем клиентам нравится отсутствие выбора при лечении. Он поясняет, что некоторые программы ДМС предусматривают "прикрепление" застрахованного к медцентру, и он не может ни получить помощь в других учреждениях, ни отказаться от услуг врача, который его не устраивает. Полисы, которые позволяют лечиться в других местах при наличии у страховщика своего медучреждения, существуют, но стоят дороже. Открывать собственные центры, по мнению госпожи Стрелец из "РЕСО-гарантии", экономически целесообразно, если число застрахованных по ДМС превышает 30 тыс. человек, а по оценке ее коллеги Волошиной из "Русского мира" — 50 тыс.
Так или иначе, несмотря на все трудности, этот рынок ДМС в последнее время показывает завидный рост. Например, "РЕСО-гарантии" в Петербурге за прошлый год удалось увеличить премии по этому виду страхования на 42%. "Прогресс-Нева" в этом году рассчитывает повысить свои сборы минимум на 20%, петербургский филиал "Альфа-страхования" — на 30%. Основной расчет при привлечении новых клиентов страховщики сейчас делают на малый и средний бизнес. Страховать физлиц и малый бизнес компаниям становится выгоднее, чем крупные предприятия, поскольку последние требуют льготных условий не только для своих сотрудников, но и для застрахованных членов их семей. Примечательно, что граждане все чаще обращаются к страховщикам по собственной инициативе. По мнению господина Марценко, этому способствует ограничение перечная услуг, которые можно получить по программам обязательного медицинского страхования, и постепенный переход медучреждений на предоставление платных услуг населению. Он предупреждает, что полис не является панацеей от удорожания медпомощи, поскольку его стоимость на 95% зависит от цен на медицинские услуги. Тем не менее представитель "Росгосстраха" рекомендует частным лицам приобретать полис страхования сразу на год, что позволяет защититься от повышения цен хоты бы на этот период.
ИВАН СТУПАЧЕНКО,
ЛЕОНИД ЯХНИН