Клиенты российских страховщиков столкнулись с частыми отказами в оказании части услуг по полисам добровольного медицинского страхования (ДМС). По мнению экспертов, проблема в росте убыточности этого сегмента, в том числе на фоне роста цен на медицинскую помощь. Отстаивание своих прав для клиентов может затянуться на месяцы.
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ
В феврале участились жалобы клиентов на страховщиков в сегменте ДМС, следует из данных «Банки.ру». Их количество удвоилось по сравнению с январем.
В большинстве случаев клиенты жалуются, что страховщик не согласовывает медицинские услуги, которые по условиям договора покрывает полис.
В частности, с начала года «РЕСО-Гарантия» прекратила согласование большинства назначений врачами обследований, утверждает один из клиентов компании. «Программой предусмотрен доступ к любому врачу из списка по жалобам. По факту это не так. Требуют направление для перенаправления к узкому специалисту. Получив направление, снова не согласовывают прием к узкому специалисту, ссылаясь на отсутствие оснований и страхового случая»,— жалуется клиент «Ингосстраха». «При очередном согласовании одной и той же услуги (один и тот же страховой случай) столкнулась с тем, что сотрудники по телефону озвучивают разные причины отказа согласования»,— пишет клиент СОГАЗа. С подобными проблемами также столкнулись и клиенты «АльфаСтрахования».
В СОГАЗе, «АльфаСтраховании», «РЕСО-Гарантии» не ответили на запросы “Ъ”. В «Ингосстрахе» заверили, что компания всегда выполняет свои обязательства перед клиентами в рамках договоров страхования и внимательно рассматривает каждое обращение, реагируя на него и стараясь разрешить вопрос клиента. Компания не сокращала круг услуг, которые покрывает полис ДМС в 2023 году, добавили там. В ЦБ отметили, что регулятор получает жалобы по этому вопросу, но они «единичны».
ДМС — один из крупнейших сегментов страхового рынка. По данным ЦБ, по итогам 2021 года сборы по нему достигли 200 млрд руб. (11% рынка). По данным «Эксперт РА», на компании первой пятерки приходится 66% сборов в сегменте.
Эксперты считают, что жалобы участились в связи с уменьшением привлекательности сегмента для страховщиков. По словам старшего директора рейтингов финансовых компаний НРА Татьяны Никитиной, нельзя исключить фактор роста убыточности (рост доли страховых выплат в объеме полученных премий), ставшей причиной усложнения процесса согласования медицинских услуг.
Подобные отказы служат для уменьшения убыточности, считает руководитель департамента корпоративного страхования компании «Союз страхование» Андрей Михайлин.
По итогам девяти месяцев 2022 года сборы крупных страховщиков по ДМС почти не изменились по сравнению с прошлым годом. Но ЦБ уже по итогам полугодия отмечал, что средняя страховая премия опустилась ниже 2 тыс. руб. и клиенты предпочитали недорогие усеченные программы (см. “Ъ” от 1 декабря 2022 года).
По мнению юристов, не всегда действия страховщиков являются нарушением договора.
Как отмечает партнер юридической фирмы «Рустам Курмаев и партнеры» Дмитрий Горбунов, в договорах обычно подробно расписывается, что является страховым случаем, а что нет, между тем иногда страховые компании не учитывают нюансы, а клиенты полагают, что приобретение полиса открывает двери абсолютно во все кабинеты, хотя это не всегда так.
Например, если в договоре записано, что чистка зубов в стоматологическом кабинете входит в полис, и клиент за ней обращается, по факту страховая компания может и не согласовать процедуру, поскольку она проводится по эстетическим, а не по медицинским показаниям, отмечает эксперт.
И в такой ситуации, по мнению адвоката МКА «Аронов и партнеры» Ирины Кузнецовой, отстоять свои права потребителям будет непросто. Тем не менее стандартная схема состоит из трех шагов: претензия к страховщику, обращение к финансовому уполномоченному и только затем уже в суд. Можно добавить еще «жалобу в ЦБ как отдельный рычаг воздействия», указывает госпожа Кузнецова. Но такой процесс может длиться многие месяцы и затраты на его ведение могут превысить экономический эффект, считает она. В службе финансового уполномоченного не ответили на запрос “Ъ”.