Росавиация окончила расследование авиаинцидента с самолетом Boeing 737 Utair, случившегося 16 февраля этого года. Тогда у воздушного судна, выполнявшего рейс из Москвы в Баку, не включился автопилот, чего не заметил опытный экипаж. Как следует из отчета, пока пилоты думали, что самолет управляется автоматически, он несколько раз самопроизвольно снизился и снова ушел в набор высоты. По словам собеседников “Ъ” в авиаотрасли, предотвратить трагическое развитие событий помогли законы аэродинамики, конструктивные характеристики самолета и вмешательство диспетчера. Причины проблем с автопилотом при расследовании установить не удалось. Но комиссия отметила неудовлетворительное взаимодействие экипажа и ошибки в распределении внимания в ходе пилотирования.
Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ
Самолетом Boeing 737, полет которого мог закончиться трагически, управлял опытный экипаж — пилотский стаж командира воздушного судна (КВС) составлял 14 лет, а второго пилота и вовсе 21 год. Оба работали на Boeing 737 различных модификаций больше десяти лет, командир, который в полете был пилотирующим пилотом, имел налет на этом типе воздушных судов свыше 7,5 тыс. часов.
Взлет самолета с 135 пассажирами на борту и 6 членами экипажа из аэропорта Внуково был произведен в 7 часов 52 минуты. «После взлета на высоте примерно 1300 футов (1 фут — 0,3048 м.— “Ъ”) мной была предпринята попытка подключения автопилота А (впоследствии выяснилось, что он не подключился)»,— написал позже командир воздушного судна в своих пояснениях. По словам пилота, тогда ему показалось, что на индикаторе ориентации ADI информация о включении в работу автопилота отразилась, о чем он сообщил коллеге справа. Также экипаж задействовал режим, при котором самолет набирает заданную высоту с постоянной скоростью.
Далее, как следует из отчета Росавиации, «экипаж продолжал полет так, как если бы автопилот был в рабочем состоянии».
В дальнейшем работа автопилота экипажем не контролировалась. На высоте 1700 футов пилоты изменили положение закрылков, после чего угол тангажа самолета стал уменьшаться, и еще через несколько секунд воздушное судно перешло в режим снижения. Этого факта экипаж не заметил, объяснив тем, что полет проходил в облаках.
Снижение привело к росту вертикальной и приборной скоростей самолета, на изменение последней отреагировал автомат тяги Boeing. Для ее уменьшения до заложенных параметров система установила двигатели в режим «малый газ». Реагируя на это, КВС добавил тягу вручную, а затем убрал закрылки. Самолет продолжал снижаться до высоты 1400 футов над территорией между поселком ДСК «Мичуринец» и инновационным центром «Сколково», потеряв за 20 секунд 400 футов. Но убирание закрылков изменило аэродинамику самолета и вызвало рост скорости. Это привело к разгону воздушного судна и, соответственно, росту подъемной силы, поэтому Boeing перешел из самопроизвольного снижения в такой же не контролируемый пилотами набор высоты.
Все события произошли примерно в течение двух минут после начала взлета, экипаж в управление не вмешивался, штурвал находился в нейтральном положении.
На третьей минуте полета самолет подходил к точке маршрута, где на высоте 3700 футов в процессе набора должен был выполнить правый разворот с креном 25°. КВС перешел к ручному управлению, накренил воздушное судно и уменьшил тягу двигателей, чтобы не выйти за пределы скоростных ограничений. Около 20 секунд самолет продолжал набирать высоту, но недавние действия командира снова привели к падению приборной скорости ниже требуемой и новому снижению с высоты 5700 футов. «Основное внимание я сконцентрировал на непревышении параметров по скорости и крену, упустив параметры по высоте и тангажу»,— указал в пояснениях пилот.
Одновременно Boeing 737 отклонился от схемы полета и оказался близко к запретной зоне.
Странное поведение борта заметил диспетчер, который дал несколько команд экипажу, в том числе и о наборе высоты до 8 тыс. футов.
Командир взял штурвал на себя, после чего воздушное судно на высоте 2520 футов вышло из снижения и стало набирать высоту. Второй этап частично неконтролируемого полета Boeing продолжался 41 секунду, самолет потерял 2670 футов высоты.
Дальше события развивались по похожему сценарию: изменение угла тангажа и режимов работы двигателей привело к колебаниям скорости набора, после чего уже на 11 тыс. футов Boeing 737 вновь перешел в неконтролируемое снижение, потеряв за 12 секунд 200 футов. «Очевидно, что после выхода из третьего по счету несанкционированного снижения экипаж восстановил контроль над самолетом»,— говорится в отчете об авиаинциденте.
Воздушное судно перешло в набор, на высоте 19,3 тыс. футов экипаж включил второй автопилот и благополучно завершил рейс до аэропорта им. Гейдара Алиева в Баку. Всего, по данным комиссии, на этапе первоначального набора высоты самолет (за исключением режима двигателей) не управлялся в течение 73 секунд и три раза переходил в несанкционированное снижение.
После завершения полета экипаж о нарушении параметров полета и потере высоты в отчете не упомянул. Интересно, что непосредственную причину невключения автопилота комиссия установить не смогла. Как говорится в отчете, при нажатии кнопки, вероятно, произошел сбой, поэтому к нужному блоку команда не прошла. В качестве причин авиаинцидента комиссия указала сочетание сразу нескольких факторов.
Как следует из отчета, у экипажа длительное время отсутствовало понимание, что автопилот не включен, также у него не было четкого взаимодействия на критических этапах полета.
В Росавиации полагают, что в стандартных процедурах и операциях Boeing 737 не описано четких действий двух пилотов по контролю за подключением автопилота. Отдельно отмечается неправильное распределение внимания КВС при попытках восстановить контроль над самолетом в ходе ручного пилотирования.
Материалы расследования и рекомендации по его итогам переданы в Utair. В самой авиакомпании на письменные вопросы “Ъ” по поводу авиационного инцидента оперативно не ответили.
Один из опрошенных гражданских пилотов полагает, что КВС мог недожать кнопку автопилота.
«Такие случаи были несколько десятков лет назад, причем в США, но в последнее время я ничего подобного не припомню»,— говорит он. Другой называет странным тот факт, что экипаж не заметил начала снижения. «Они летели по правилам полета по приборам, когда по ним контролируется положение самолета, а видимость земли или горизонта никакого значения не имеет,— говорит собеседник.— Если КВС не мог адекватно оценивать ситуацию, то что тогда делал второй пилот, который должен был контролировать его действия? Можно сказать, что людей спасли законы аэродинамики и конструкция самолета».