Не все дома-интернаты
Татьяна Москалькова расскажет депутатам о проблемах граждан с психическими расстройствами
Уполномоченный по правам человека в РФ Татьяна Москалькова во вторник представит в Госдуме доклад «Соблюдение и защита прав граждан с психическими расстройствами». Накануне “Ъ” ознакомился с содержанием доклада. В нем говорится о проблемах в стационарных психиатрических больницах и организациях социального обслуживания таких пациентов. Аппарат омбудсмена подтверждает случаи грубого отношения медперсонала к пациентам, говорит про «повсеместную» нехватку лекарств, одежды и обуви, а также отмечает переизбыток помещений, непригодных для проживания людей. Ответственные министерства заявили “Ъ”, что решают эти проблемы.
Уполномоченный по правам человека в России Татьяна Москалькова на заседании Госдумы в мае 2023 года
Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ
Уполномоченный по правам человека в России Татьяна Москалькова на заседании Госдумы в мае 2023 года
Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ
В докладе Татьяна Москалькова указывает, что общий уровень распространенности психических заболеваний ежегодно увеличивается. Так, в период пандемии COVID-19 выросло число граждан с тревожными и депрессивными расстройствами. Также на психическом здоровье граждан отразилось проведение специальной военной операции: «Во всех группах населения отмечается рост тревоги, проявляются депрессивные симптомы. Некоторые граждане возвращаются или эвакуируются из зоны боевых действий с посттравматическими психическими расстройствами, у других это связано с беспокойством за судьбу близких, страны».
С 2020 по 2022 год в аппарат омбудсмена поступило 948 обращений по теме нарушения прав граждан с психическими расстройствами. В 2020 году их было 247, в 2021 году — 504 (причины такого всплеска в докладе не указаны), а в 2022-м — 197. В основном обращения касались трех тем.
- Первая — проблемы обоснованности установления психиатрического диагноза, недееспособности и диспансерного наблюдения.
- Вторая — случаи недобровольной, по мнению заявителей, госпитализации в психиатрический стационар или помещения в психоневрологический интернат (ПНИ).
- Третья — жалобы на ненадлежащее материально-бытовое обеспечение в стационарных медицинских организациях и организациях социального обслуживания, а также сообщения о неправомерных действиях персонала этих учреждений.
В докладе подробно рассказывается про нарушения в медицинских организациях, которые оказывают психиатрическую помощь в стационарных условиях (подведомственны органам власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья) — и в стационарных организациях социального обслуживания (зона ответственности Минтруда и региональных властей). «Ущемление прав граждан в этих учреждениях представляет наибольшую угрозу, так как люди, содержащиеся в них, находятся в более уязвимом положении»,— поясняет госпожа Москалькова.
В медорганизациях аппарат омбудсмена подтвердил факты нарушения права на добровольное обращение за психиатрической помощью — и выявил «случаи оказания на пациентов психологического давления для получения от них согласия на госпитализацию и лечение».
Кроме того, были зафиксированы нарушения при недобровольной госпитализации и продлении срока лечения. Зачастую в медучреждениях «не соблюдаются нормы материально-бытового обеспечения пациентов». Так, закон выделяет в палате минимум 6 кв. м жилой площади на одного человека, но это требование часто игнорируется — как и норма об отдельном содержании пациентов с инфекционными заболеваниями. В туалетах не соблюдается принцип приватности, что нарушает достоинство личности. Выявлены проблемы с «нормами питания по ассортименту и количеству основных продуктов». В медучреждениях не хватает обуви и одежды для пациентов, а та, что есть, «зачастую сильно изношена, не по размеру». Постельное белье «ветхое, серого цвета».
Ряд стационарных отделений психиатрических больниц «размещены в неприспособленных зданиях дореволюционной постройки», которые давно нуждаются в ремонте, в том числе капитальном. В некоторых стационарах до сих пор отсутствует централизованная канализация — вместо нее оборудованы выгребные ямы. Не хватает помещений для приема узких медицинских специалистов и в целом лечебных корпусов. Также «во многих медицинских организациях» пациенты лишены права пользоваться телефоном. Еще у них нет ежедневных прогулок — в том числе из-за отсутствия прогулочных двориков и нехватки теплой одежды. В большинстве медорганизаций нет лечебно-производственных мастерских, отсутствуют социальная и трудовая реабилитация.
«Не во всех медицинских стационарах созданы условия для безопасного пребывания граждан»,— говорится в докладе.
В большинстве случаев речь идет о несоблюдении норм пожарной безопасности или об отсутствии ограждения периметра. Но есть не вполне обычные нарушения — например, один стационар расположен в зоне радиоактивного загрязнения Чернобыльской АЭС.
Аппарат омбудсмена подтверждает случаи обследования и лечения, «не соответствующего стандартам оказания медицинской помощи». «Сохраняется проблема неэтичного поведения медицинского персонала (в основном среднего и младшего): унижение человеческого достоинства, неуважительное отношение к пациентам, грубость,— говорится в докладе.— Во многих стационарах применяются ограничительные меры и специальные меры физического стеснения в виде фиксации пациента при отсутствии установленных правил их применения». Есть, впрочем, и проблемы, которые не зависят от сотрудников медорганизаций: «Отмечаются трудности с недостатком лекарственных средств. Повсеместно наблюдается дефицит врачей-психиатров, психотерапевтов, судебных экспертов, а также квалифицированного среднего медицинского персонала».
Еще «повсеместно отмечается недостаток социальных видов помощи по защите гражданских прав лиц с психическими расстройствами», «нередки нарушения права на информацию о состоянии здоровья, доступность медицинской документации пациентам, их представителям, адвокатам и наблюдателям»; «отмечаются нарушения прав пациентов на получение квалифицированной юридической помощи, а также на подачу жалоб и заявлений в органы власти, прокуратуру и суд». Наконец, «нормативно не урегулирован вопрос организации обучения инвалидов и несовершеннолетних с психическими расстройствами, длительно находящихся в медицинских организациях».
Схожая ситуация в стационарных организациях социального обслуживания. Их в стране 2251 — но в ряде регионов «продолжает оставаться острым вопрос очереди» туда. При этом «в большинстве» из них «выявляются случаи ненадлежащих материально-бытовых условий проживания, их размещения в морально и физически устаревших зданиях с высоким процентом износа, требующих капитального и текущего ремонта». По данным омбудсмена, «во многих случаях наблюдается переполнение, несоблюдение нормативов жилой площади».
Также «зачастую обнаруживается скудное и некачественное питание, ветхое постельное белье, отсутствие средств гигиены и горячей воды, нарушение температурного режима», необеспечение обувью (зимней, летней, комнатной), верхней одеждой, колготками, носками, нижним бельем, головными уборами.
В этой части доклада отмечаются «несоблюдение условий приватности», «необеспечение доступности для инвалидов и маломобильных категорий граждан», «острая нехватка медицинских кадров», «недостаточное лекарственное обеспечение», «низкие доступность и качество оказания медицинской помощи», «неорганизованность и бессистемность диспансерного наблюдения, профилактических медицинских осмотров», «повсеместно низкое качество реабилитационных программ» и «отсутствие профессионального обучения взрослых инвалидов». Наконец, «имеют место отдельные факты грубого отношения персонала, физического насилия над недееспособными лицами, использования сильнодействующих и обладающих тяжелыми побочными эффектами психотропных средств в качестве наказания».
В Минздраве заявили “Ъ”, что активно развивают сотрудничество с аппаратом уполномоченного «по обеспечению полной реализации прав пациентов». В пресс-службе ведомства уточнили, что НМИЦ им. Сербского и НМИЦ им. Бехтерева «проводят организационно-методические мероприятия в регионах РФ, включая посещения и оценку оказания медицинской помощи в интернатах, психоневрологических диспансерах и других социальных учреждениях», а также «разработку мер реагирования при выявлении недостатков». Отчеты направляются региональным исполнительным органам, в ведении которых находятся психиатрические больницы.
В Министерстве труда сообщили, что в 2002 году «совместно с регионами и экспертным сообществом был разработан перечень мер, направленных на совершенствование системы психоневрологических интернатов», куда входит и вопрос ремонта зданий. А в 2023 году «был разработан и утвержден комплекс мер по сокращению и профилактике очередности пожилых граждан и инвалидов для помещения в стационарные организации социального обслуживания на 2023–2025 годы». Кроме того, по данным мониторинга министерства, к 1 октября 2022 года 80 регионов включились в реализацию технологии сопровождаемого проживания.
Врач-психиатр, президент Независимой наркологической гильдии Руслан Исаев заявил “Ъ”, что 948 обращений за три года — это лишь верхушка айсберга в случае с количеством возможных нарушений.
Основательница благотворительного фонда для людей с психиатрическими трудностями «Просто люди» Марина Рис рассказала “Ъ”, что в ее фонд ежегодно обращаются около 10 тыс. человек. И «практически 100% клиентов, которые сталкивались с государственной психиатрической помощью, жалуются на нарушение их прав или на качество лечения», говорит госпожа Рис.
Омбудсмен указывает на «практическое отсутствие информационного взаимодействия между медицинскими организациями и органами внутренних дел». Из-за законодательства о медицинской тайне врачи отказываются предоставлять полиции «сведения о лицах с психическими расстройствами, находящихся на диспансерном наблюдении». При этом полиции необходимо знать о таких людях «в целях профилактики совершения ими общественно опасных деяний», пишет госпожа Москалькова. В заключительной части доклада она предлагает правительству решить эту «коллизию» путем изменения закона о психиатрической помощи. По данным СМИ, такой законопроект уже разработан; в аппарате уполномоченного “Ъ” сообщили, что пока не ознакомились с ним.
Доклад уполномоченного по правам человека о положении граждан с психическими расстройствами «Ъ» прокомментировала общественный деятель, автор проекта Народного фронта «Регион заботы» Нюта Федермессер:
Мы внимательно изучили доклад Уполномоченного по правам человека. Кроме того, неделю назад у нас состоялась встреча с Татьяной Николаевной, на которой мы представили доклад нижегородской Службы защиты прав (СЗП) о защите прав лиц, страдающих психическими расстройствами, и детей-сирот в Нижегородской области за 2022 год. Сверили часы и позиции. Количество обращений о нарушениях прав людей с психическими расстройствами, которые со всей страны доходят до Уполномоченного по правам человека, в несколько сотен раз меньше, чем количество нарушений, которое выявляется при проактивной работе нижегородской Службы защиты прав. За 2022 год к УПЧ поступило 197 обращений из ПНИ по всей России.
Независимая служба за тот же период выявила 4870 обращений, касающихся нарушений прав людей, проживающих в интернатах только одного региона. Опыт проекта Народного фронта «Регион заботы» говорит, что во всех регионах страны — от Камчатки до Калининграда — ситуация одинаково грустная.
Ключевая причина такой разницы в цифрах в том, что аппарат уполномоченного, как и другие органы и организации, уполномоченные защищать права людей с психическими расстройствами, работает только но основании полученных обращений. У подопечных интернатов в большинстве случаев просто отсутствует возможность куда-либо обратиться. Причин тут множество: у них нет мобильных телефонов, или нет денег на звонок, или нет возможности остаться в одиночестве, чтобы откровенно рассказать о происходящем. Часто даже нет бумаги и ручки, чтобы написать обращение. Люди не могут выйти за пределы интерната, чтобы отправить письмо по почте или дойти до правоохранительных органов. Даже если человеку удастся позвонить из интерната, то вероятность рассмотрения его обращения с соблюдением установленной процедуры, крайне низка. Но главное — большинство подопечных не знают своих прав, даже не понимают, что совершаемое в отношении них действие или бездействие является неправомерным. При этом руководители интернатов, хотя и выполняют обязанности опекунов недееспособных граждан, проживающих у них в учреждениях, не заинтересованы в раскрытии информации о нарушениях их прав, поскольку причиной этих нарушений являются они сами — как опекуны.
Структура обращений, которые доходят до уполномоченного, отличается от структуры обращений в Службу защиты прав. Характер обращений к уполномоченному свидетельствует о том, что обращения направляются преимущественно людьми, у которых есть доступ к средствам связи. И это более сохранные с ментальной точки зрения люди — они, скорее всего, умеют и могут пользоваться телефоном или компьютером, могут собирать и отправлять собственные документы, умеют находить информацию и работать с ней.
Нижегородская Служба защиты прав работает проактивно на выездах в учреждения региона - сотрудники на регулярной основе выезжают в интернаты, где проводят беседы с проживающими и работниками - принимают жалобы и обращения во время посещений ПНИ и ДДИ и по телефону Горячей линии. А также в установленном порядке получают доступ даже к медицинской документации и личным делам подопечных. Они обучены навыкам коммуникации даже с невербальными пациентами. Поэтому для большинства жителей интернатов приезд юристов и специалистов СЗП — это единственная возможность откровенно рассказать о происходящем. Это приводит к тому, что в регионах, где нет аналогичной работы, нарушения прав людей, проживающих в закрытых учреждениях, остаются не выявленными.
Конечно, опыт работы «Службы защиты прав» Нижегородской области во многом уникален. И его тиражирование требует особой проработки — требуется принятие как организационных, так и законодательных мер. Вновь нам необходимо вернуться к вопросу о возможности для недееспособных граждан иметь «внешних» опекунов — близкого доверенного лица, родного или друга или профильной НКО. Это позволит профилактировать нарушения прав подопечных, и предотвратить злоупотребление и ненадлежащее исполнение руководством интерната своих опекунских обязанностей, неизбежно возникающее из-за конфликта интересов, когда опекун в лице директора интерната является и поставщиком услуг, и представителем интересов проживающих.