Рецепт с предоплатой

Рецепт с предоплатой

        Около года назад шесть крупнейших американских фармацевтических компаний выпустили специальное распоряжение, запрещающее сотрудникам общаться со скандально известным режиссером Майклом Муром, автором скандального фильма "Фаренгейт 9/11". Такая необычайная бдительность была вызвана намерением режиссера снять новый фильм — о методах работы фармацевтических компаний с врачами. Как фармацевтические фирмы продвигают лекарственные препараты на российском рынке, попытался выяснить корреспондент "Денег" Карен Шаинян.
В 1995 году в британском фармацевтическом журнале Scrip Magazine вышла статья, посвященная отношениям врачей и медицинских представителей фармкомпаний (медрепов). Авторы статьи условно разделили всех врачей, с которыми приходится сотрудничать медрепам, на четыре категории: "кролики", "овцы", "волки" и "дронты".
       "Кролик" — это молодой энергичный специалист, которому интересно все: обучение и участие в исследованиях, сотрудничество с фармацевтическими компаниями и любое материальное вознаграждение. Медрепам с молодым врачом работать легко и приятно, однако отдача от него невелика, как невелик и его авторитет среди коллег и пациентов.
       Следующий этап профессионального роста — врач-"овца". Авторитет его больше, но и заинтересовать его фармпредставителям не так просто. "Овца" — боязливое создание, у него уже есть определенное положение, которое ему дорого. Он может быть полезным для продвижения лекарств на рынке лишь в том случае, если будет уверен в своей безопасности и поддержке более авторитетных коллег — "волков".
       "Волки" — это так называемые опинион-лидеры: авторитетные врачи, мнение которых имеет большой вес. Чтобы заинтересовать "волка", фармацевтической компании приходится потратить немало средств и усилий, однако эти труды принесут максимальный результат, ведь "волки" читают лекции студентам, выступают на конгрессах и в СМИ.
       И, наконец, врач-"дронт" — это, как правило, пожилой доктор, которого практически невозможно привлечь к продвижению новых лекарств. Это редкий вид, и для фармкомпаний он не представляет интереса.
       Сегодня, спустя одиннадцать лет после выхода статьи в свет, можно смело утверждать, что фауна фармацевтического рынка существенно не изменилась. Как не изменились и методы работы представителей фармацевтических компаний. Их можно разделить — в порядке убывания этичности — на три категории: непрямые, прямые и скрытые.
       
Непрямые методы — это, как правило, просветительская деятельность. Поскольку практикующему врачу сложно выкроить время для самообразования, обо всех новинках фармацевтического рынка его информируют сами фармкомпании через своих представителей.
       Чаще всего медицинский представитель появляется в больнице с бодрой улыбкой на лице и богатым арсеналом фирменных сувениров. Он подробно рассказывает о новом лекарственном средстве, раздает скромные подарки врачам и вскоре откланивается. Чтобы совместить полезное с приятным, медреп иногда приносит торт, и, пока греется чайник, он ненавязчиво исполняет свои должностные обязанности. Польза от таких визитов невелика, поскольку больница закупает строго определенные препараты, да и для амбулаторного лечения врач скорее порекомендует уже известное ему лекарство. Однако этот метод все же годится для повышения лояльности к брэнду.
       Другой вариант — тематический круглый стол с последующим фуршетом. Еще десять лет назад подобные мероприятия пользовались большим успехом: за вкусный и разнообразный ужин врач был готов честно выслушать лекцию. Сегодня врачи относятся к таким "столам" критически, а солидные специалисты такие мероприятия и вовсе игнорируют. Тем не менее круглые столы приносят свои плоды, то есть повышают объемы продаж.
       На первый взгляд, такие методы не противоречат ни врачебной, ни деловой этике. Правда, среди специалистов нет единого мнения по этому вопросу. По мнению Павла Воробьева, директора НИИ общественного здоровья РАМН, взаимодействие медрепа с врачом неэтично по сути: Мы неоднократно обсуждали эти вопросы с представителями фармацевтических фирм, и кулуарные разговоры существенно отличаются от публичных высказываний. В приватной беседе мы не раз приходили к выводу, что не существует ни одной фирмы, которая не использовала бы неэтичные методы маркетинга. Ангажировать врача любым способом — это неэтичный метод. Так, например, в Англии или Австралии запрещено дарить врачу ручку с названием препарата, поскольку даже такие невинные подарки повышают продажи. Ни одна компания не будет делать подарки из чистого альтруизма. У медрепа одна цель — поднять продажи. Их информация о препарате однобока, поскольку он говорит лишь то, что вложила в его уста фирма на тренинге. О побочных эффектах и противопоказаниях упоминается лишь вскользь. Если медреп будет говорить об отрицательных свойствах препарата подробно, вряд ли он проработает больше одной недели.
       Между тем медицинский представитель для большинства врачей служит едва ли не единственным источником информации о новых препаратах. Если бы врач самостоятельно изучал все новинки фармрынка, у него не оставалось бы времени на основную работу. Поэтому большинство специалистов считают, что общение врача и медрепа приносит больше пользы, чем вреда. Юрий Крестинский, генеральный директор компании "Фармэксперт": Методы, которые используют представители фармкомпаний в России, не выходят за рамки общемировой практики. В частности, это просвещение врачей. Медицинский представитель рассказывает о новом препарате, попутно дарит врачу сувениры, медицинскую литературу или подписку на научные журналы, которую сам врач купить не может. Фармкомпании также делают много полезного, например спонсируют конференции и конгрессы специалистов. Елена Вольская, доцент кафедры управления здравоохранением ММА им. И. М. Сеченова: Существует множество способов поощрения врачей фармацевтическими компаниями, среди них есть и нормальные, вполне этичные методы продвижения. На мой взгляд, обвинения врачей в фактическом получении взяток за назначение препаратов вопреки интересам здоровья пациента голословны, основной их пафос сводится к тому, чтобы "оградить врача от влияния фармкомпаний",— этакая популистская идея возведения железного занавеса в медицине. Как правило, на практике мы чаще сталкиваемся с ангажированностью не столько врачей, прописывающих препараты, сколько администрации медицинских учреждений. Например, когда какой-либо препарат с сомнительной эффективностью и к тому же спорной экономической целесообразностью выигрывает в тендере.
       
Можно по-разному оценивать этичность дарения врачу ручки или потчевания его чаем с тортом. Однако все эксперты единодушны во мнении по поводу других, прямых методов — то есть денежных поощрений врачей.
       Речь идет о случаях, когда за каждый выписанный рецепт врач получает определенную сумму. Здесь возможны варианты: денежное вознаграждение за каждый рецепт или накопительная система, когда врач получает приз, ценность которого зависит от количества выписанных рецептов определенного препарата. Павел Воробьев: Так выписываются именные рецепты. Например, на рецепте есть штрих-код, в котором зашифрованы данные врача, который его выписал. После чего фирма собирает эти рецепты в аптеках, и врач получает свои бонусы. Есть и более простая схема. Врач направляет пациента в определенную аптеку, уверяя его, что там наиболее низкие цены. Вряд ли это продиктовано заботой о финансовом благополучии пациента. По этой схеме работают большинство участников фармацевтического рынка.
       Однако эксперты фармацевтического рынка заявляют, что такой подход невозможен даже с технической точки зрения. Айдар Ишмухаметов, председатель совета директоров группы компаний "Ремедиум": Рискну предположить, что фармацевтические компании не работают такими методами. Дело в том, что крайне сложно технически выстроить схему, по которой врач получал бы финансовое поощрение от производителя лекарства за выписанные рецепты. По опыту прошлых лет, такие схемы финансово не оправданы. Кроме того, сегодня запрещены фирменные рецепты и принята единая форма, поэтому практически невозможно подсчитать, сколько их выписал конкретный врач.
       Примеров, которые свидетельствовали бы об обратном, действительно немного. Последний громкий скандал, связанный с прямым денежным поощрением врачей, произошел в России пять лет назад. Тогда крупная индийская фармацевтическая компания провела акцию, по которой за выполнение плана по выписке рецептов врачи получали нехитрую бытовую технику.
       С тех пор ни одного подобного случая в России зарегистрировано не было. Однако, по мнению председателя правления Конфедерации обществ прав потребителей (КонфОП) Дмитрия Янина, это отнюдь не означает, что проблемы больше не существует: На мой взгляд, с каждым годом эта проблема становится актуальнее. Хотя бы потому, что зарплаты врачей растут медленнее, чем рынок лекарств. Так или иначе, ангажемент — это неотъемлемая часть культуры фармкомпаний. Лично нам с этой проблемой сталкиваться приходится редко, но не потому, что этого нет. Просто в этой ситуации некому к нам обращаться. Ни врачи, ни сами компании в этом не заинтересованы, а пациент обычно даже не догадывается, почему ему выписывают тот или иной препарат.
       
Еще одна проблема, о которой говорят и эксперты фармрынка, и правозащитники,— это пресловутые биологически активные добавки (БАД). По словам Елены Вольской, производители и дистрибуторы БАД сегодня пользуются несовершенством существующего законодательства: С одной стороны, БАД в России не относятся к лекарственным средствам и потому не нуждаются в регистрации и не подчиняются закону о лекарственных средствах. Для того чтобы торговать биологически активными добавками, человеку не нужно медицинское образование. Грубо говоря, пищевыми добавками, как и пищевыми продуктами, может торговать любой. С другой стороны, они рекомендованы для "профилактики заболеваний", что дает возможность продвигать их как лекарства, с помощью специалистов. Два года назад мы проводили мониторинг методов, которыми пользуются компании-дистрибуторы БАД. Оказалось, что подавляющее большинство продвигают свои товары через специалистов. Производители БАД используют агрессивную и недостоверную рекламу, которая обещает неминуемое выздоровление и полное отсутствие побочных действий препаратов. Многие произвольно расширяют рекомендованную область применения БАД, то есть прибавляют целый перечень заболеваний, от которых якобы поможет препарат. Большинство БАД сознательно маскируются под лекарственное средство. На мой взгляд, это совершенно неэтичные и недопустимые методы продвижения товара.
       Существует расхожее заблуждение, что добавки, основанные на "натуральных компонентах", не обладают побочными эффектами и потому не причиняют вреда. Это не так. Павел Воробьев: С медицинской точки зрения, БАД значительно опаснее лекарственных средств. Хотя бы потому, что они практически не изучены. Как они действуют, насколько они безопасны и эффективны, не знает никто. Только в Москве каждый год регистрируется несколько смертей от тяжелейших поражений печени, которые наносят тайские таблетки.
       По действующему законодательству врач не имеет права торговать лекарственными препаратами. К пищевым добавкам, которые не являются с юридической точки зрения лекарствами, это не относится. Поэтому многие врачи с азартом занимаются их непосредственной реализацией. То есть используют свое служебное положение и авторитет для продвижения и даже реализации пищевых добавок. А поскольку врач материально заинтересован, он нередко преувеличивает достоинства и эффективность своего товара, иногда даже не упоминая, что это всего лишь пищевая добавка. Это, безусловно, считается нарушением врачебной этики, однако никакой ответственности за навязывание БАД врачи в России не несут.
       
Финансовые отношения между врачами и фармацевтическими компаниями могут выстраиваться и по более сложным схемам. Олег Талибов, врач-кардиолог, доцент кафедры клинической фармакологии МГМСУ: Мне пока не доводилось сталкиваться с прямым предложением денег от фармпредставителей врачам. Как правило, дарят медицинскую литературу или стетоскопы. Специалистам с именем предлагают спонсорскую поддержку в поездках на международные конгрессы и симпозиумы. Рядовым докторам они часто предлагают "провести маркетинговое исследование". Якобы фирма изучает, как часто назначается их продукт. Врач фиксирует собственные назначения и за эту работу получает деньги. Очевидно, что цель таких исследований не изучить, а поднять продажи.
       В различных фармацевтических компаниях от 60% до 90% рекламного бюджета выделяются на ту или иную работу с врачами. Так, например, в Соединенных Штатах к подобной деятельности фармкомпаний отношение весьма либеральное. По данным некоторых исследователей, в среднем американские фармацевтические компании тратят на каждого врача $13 тыс. ежегодно. В эту сумму входят не только рекламная продукция и небольшие подарки, но и финансирование коммерческих исследований, участия врачей в конференциях и т. д.
       В январе текущего года в газете The New York Times были опубликованы результаты расследования, проведенного конгрессом США. По данным конгрессменов, 23 американских производителя лекарств потратили в 2004 году в общей сложности $1,47 млрд на некие "образовательные гранты". Для сравнения: на эти же цели в 2003 году было потрачено $1,23 млрд, то есть на 20% меньше. В данном расследовании речь идет о грантах, которые выдавались врачам, прописывавшим в 1999 году препарат пропульсид, причем не всегда по показаниям. В частности, в статье говорится о том, что компания Johnson & Johnson в 1999 году выдала такой "образовательный" грант для оплаты ежегодной встречи выпускников некоего медицинского колледжа. Этот грант был выдан по просьбе врачей, которые ранее получали грант на исследовательскую и образовательную деятельность, связанную с пропульсидом. К слову, этот препарат был изъят из обращения в 2000 году после того, как выяснилось, что он может вызывать аритмию сердца. Хотя пропульсид был разрешен только для лечения сильных сердечных приступов у взрослых, многие врачи выписывали его и детям. По данным источника, компания потратила $1,3 млн на пропаганду использования пропульсида для детей. Эта деятельность привела к тому, что более 50% рецептов на этот препарат в 1999 году были выписаны не по показаниям. По данным The New York Times, J&J давала гранты врачам, медицинским обществам и группам пациентов, которые пропагандировали применение пропульсида для детей. Лекарство это широко выписывалось педиатрами, несмотря на отсутствие доказательств эффективности пропульсида для лечения детей, почему он никогда и не был разрешен для детского применения, более того, для детей он мог быть особенно токсичным.
       К слову, назначение препарата не по показаниям (off-label use) — это один из весьма популярных среди фармацевтических компаний маркетинговых ходов не только на американском рынке. Ведь очевидно, что добиться повышения продаж препарата, который давно присутствует на рынке, можно с помощью расширения его показаний.
       
В Европе к деятельности фармацевтических компаний относятся менее либерально, чем в США. Так, например, в странах Евросоюза действует директива, одобренная ВОЗ, которая четко регламентирует отношения врачей и представителей фармкомпаний. В частности, передача лечебным учреждениям оборудования и материалов возможна только с письменного согласия соответствующего национального органа.
       Не так давно в бывшей британской колонии Гане был принят кодекс, по которому "никакой изготовитель или распространитель не имеет права спонсировать участие врачей в конференции, семинаре или любом другом профессиональном мероприятии, связанном с охраной здоровья, если не было получено разрешения министра после консультации совета". Очевидно, что и в данном случае не исключается возможность коррупции. Однако такой кодекс все же сокращает количество случаев подкупа врачей и тем более государственных чиновников, ведь бюджет кампании по продвижению препаратов ограничен, и далеко не у каждой компании хватит средств на соответствующие издержки.
       В Австралии закон запрещает фармкомпаниям не только делать подарки или платить врачам, но и финансировать поездки врачей на научные конгрессы и симпозиумы.
       Кроме того, в большинстве западных стран этические кодексы подкрепляются законами о порядке врачебной деятельности. Если врач заподозрен не только в распространении, но даже в рекламировании лекарственных препаратов, он лишается членства в научном сообществе специалистов и лицензии на врачебную деятельность. В России соблюдение этических норм пока остается на совести самих специалистов, и каждый решает этот вопрос для себя сам. Елена Вольская: Основная проблема состоит в том, что врач, который выписывает препарат, не несет ответственности за результат лечения. По существующему законодательству всю ответственность несет юридическое лицо, то есть поликлиника или больница, в которой работает этот врач. Если бы каждый врач нес персональную ответственность за результаты своих назначений, то он значительно серьезнее к ним относился.
       По мнению Елены Вольской, проблема не в ангажированности отдельных специалистов, а в отсутствии единого этического пространства: Так, например, если солидные фармацевтические компании, как правило, соблюдают международные этические нормы, то мелкие производители биологически активных добавок — нет.
       Работа фармацевтических компаний с врачами в России в большинстве случаев не контролируется. Единственная организация, которая контролирует деятельность некоторых фармацевтических компаний,— это Ассоциация международных фармацевтических производителей (AIPM). Из более шестисот сорока производителей лекарств, представленных на российском рынке, в AIPM входят только 47 крупных американских и европейских компаний. По словам представителей ассоциации, кодекс маркетинговой практики соответствует кодексу международной ассоциации и исключает возможность неэтичных методов продвижения препаратов на рынке. Сергей Бобошко, исполнительный директор AIPM: Сейчас ведется много разговоров о продажности врачей, но в большинстве случаев это лишь голословные обвинения. Если кто-то обратится к нам с конкретной жалобой, мы можем начать процесс разбирательства. Но мы ограничены тем, что напрямую можем проконтролировать только деятельность компаний, которые входят в нашу ассоциацию. Чаще всего нам приходится сталкиваться с недобросовестной рекламой, неполной или недостоверной информацией о продвигаемом препарате. С проблемой ангажированности врачей мне лично встречаться не доводилось.