Гибкая профилактика

Каждый год 4 февраля во всем мире отмечается День борьбы против рака. Хотя за последние десятилетия появились новые методы диагностики и лечения онкологических заболеваний, что сильно изменило прогноз лечения и выживаемости пациентов с этим диагнозом, число случаев заболевания растет, и не в последнюю очередь из-за современного образа жизни населения. Именно поэтому огромное значение приобретает профилактика онкологических и других неинфекционных заболеваний, основанная на риск-ориентированном подходе.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Рак переходит в наступление

В течение последних десятилетий злокачественные опухоли занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. До этого ведущая роль принадлежала болезням сердечно-сосудистой системы, однако сегодня достижения современной медицины позволяют успешно лечить множество ранее смертельных сердечно-сосудистых заболеваний и снижать последствия, которые они имеют для пациентов.

Медицинская наука активно внедряет инновации и для лечения онкозаболеваний, однако число людей, которым ставят онкологический диагноз, продолжает расти. Так, согласно данным Международного агентства по изучению рака, в 2022 году в мире было выявлено более 20 млн новых случаев рака и зафиксировано 9,7 млн смертей от рака. В то же время в 2012 году эти показатели были значительно ниже — 14 млн и 8,2 млн соответственно. По подсчетам ученых, в 2040 году глобальное бремя рака составит 28,4 млн случаев, что на 47% больше, чем в 2020 году, причем наиболее высокий рост (64–95%) ожидается в странах с переходной экономикой.

«Согласно прогнозам, в среднем онкологические заболевания будут развиваться у каждого пятого человека вне зависимости от пола и примерно один из 9 мужчин и одна из 12 женщин умрут от этой болезни»,— отметил представитель организации Фредди Брэй.

Более того, многие из них столкнутся с онкологическим заболеванием в достаточно раннем возрасте, поскольку в настоящий момент в мире фиксируется рост распространенности рака среди трудоспособного населения. За последние 30 лет количество онкологических диагнозов у людей в возрасте до 50 лет выросло на 80%, смертность — на 28%. Ежегодная смертность от опухолей у людей до 50 лет превысила 1 млн человек.

Схожие тенденции, по словам экспертов, можно наблюдать и в нашей стране. «Распространенность злокачественных новообразований за последние десять лет в России выросла на треть. Однако это нельзя назвать эпидемией: рост новых случаев связан как с общемировой тенденцией увеличения средней продолжительности жизни, повышением качества лечения, так и с ранней диагностикой и увеличением выживаемости онкологических больных»,— рассказывает главный онколог сети здравоохранения ОАО РЖД «РЖД-Медицина» Дмитрий Решетов.

По оценкам российского Бюро по изучению рака, заболеваемость в России к 2036 году вырастет на 12,82% по сравнению с прогнозом на 2021–2022 годы, что в абсолютных цифрах составит 49,6 тыс. новых случаев в год. Рак молочной железы у женщин и предстательной железы у мужчин наряду с раком поджелудочной железы выйдет на первое место в структуре смертности. Однако чаще всего будут по-прежнему умирать от рака легких. При этом смертность от рака к 2036 году сократится на 20%.

Здоровый образ жизни — лучшая профилактика

С 2017 года мероприятия, предназначенные для борьбы с онкологическими заболеваниями в России, сведены в единый документ — Национальную стратегию по борьбе с онкологическими заболеваниями до 2030 года. В него включены четыре принципа Всемирной организации здравоохранения по борьбе против рака: профилактика, раннее выявление, диагностика и лечение, включающее реабилитацию и паллиативную медицинскую помощь. Однако стоит отметить, что последние годы реализация этих принципов была неравномерной: в то время как лечение онкологических заболеваний активно финансировалось, их профилактика не была в приоритете.

Так, с 2018 года в России действует национальный проект «Здравоохранение», в структуру которого вошли восемь федеральных проектов, в том числе проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». В нем поставлена задача снизить смертность от злокачественных новообразований с 200 случаев на 100 тыс. населения до 185. На достижение этой цели до 2024 года потратили почти 1 трлн руб. Расходы на лечение онкологических заболеваний только в рамках системы ОМС за последние несколько лет выросли более чем в полтора раза с 200 млрд руб. в 2019 году до 317 млрд руб. в 2022 году. В 2021 году в системе ОМС было проведено лечение 3,2 млн случаев рака, что на 34% больше уровня 2019 года (2,4 млн случаев лечения).

Как рассказал в начале февраля глава Минздрава Михаил Мурашко, за пять лет российская система здравоохранения достигла прорывных результатов в онкологии. «Выросла скорость и качество диагностики: более 60% опухолей выявляется на ранних стадиях, при которых прогноз лечения благоприятный»,— заявил он. По словам министра, одногодичная летальность пациентов с онкологическими заболеваниями снизилась на 17,5%, а пятилетняя выживаемость увеличилась более чем на 8%.

В то же время дальнейший прогресс в росте числа случаев онкологических заболеваний, возможно, уже в ближайшее время потребует иного подхода. Сегодня во многих терапевтических областях, в том числе лечении онкологических заболеваний, достигнут предел возможностей лекарственной терапии. Следующим шагом должна стать активная профилактика этих заболеваний, в первую очередь за счет повышения мотивации граждан вести здоровый образ жизни.

Как заявил в ходе конгресса «Национальное здравоохранение» Михаил Мурашко, важность здорового образа жизни и модификации поведенческих факторов риска нельзя преуменьшать. «Поведенческие факторы риска, такие как низкая физическая активность и вредные привычки, негативно влияют на жизнь и здоровье граждан, в то время как здоровый образ жизни реально помогает жить дольше»,— отметил он. По словам министра, человек способен достичь 100% своего здоровья и сегодня «каждый человек может стать лучшей версией себя». «Каждый из нас сам понимает, что творит со своим здоровьем. Задача врачей — подвести человека к этой идеологии. Важно формировать осознанный подход населения к своему здоровью»,— подчеркнул он.

«Сегодня много говорится о том, каких успехов мир достиг в лечении опухолей. Однако нельзя забывать, что онкологические заболевания не только хорошо лечатся, но и профилактируются. Несмотря на достижения медицины в рамках борьбы с онкологическими заболеваниями, приоритетом является предотвращение развития злокачественных опухолей. Сделать это возможно, только повышая приверженность населения ЗОЖ»,— говорит заместитель главного внештатного специалиста-онколога Департамента здравоохранения Москвы Ирина Андреяшкина. Рак излечим на самой ранней стадии, уверен Дмитрий Решетов. «Однако будет гораздо эффективнее, если мы перенесем все свои силы на то, чтобы обеспечить максимальную профилактику и недопущение развития онкологических заболеваний. Профилактика сегодня мало учитывается в клинических рекомендациях для врачей. Однако важно помнить, что около 40% факторов риска онкологических заболеваний — модифицируемые»,— говорит он.

В то же время, хотя осведомленность россиян об онкологических заболеваниях в последнее время растет, отношение к профилактике все еще настороженное. Так, большинство обратились бы к врачу при очевидных или косвенных симптомах, таких как постоянная боль (91%), незаживающая рана (90%), изменения в работе кишечника или мочевого пузыря (78%), непреходящая охриплость (75%). Такие данные содержатся в исследовании аналитического центра НАФИ и благотворительного фонда всесторонней поддержки и навигации взрослых онкопациентов «Онкологика». Возможные причины такого поведения — это убеждение, что рак неизлечим (так думает почти треть россиян), слабое представление о симптомах онкологических болезней и о важности профилактики.

Самый агрессивный фактор риска

Инициативы по продвижению принципов здорового образа жизни для предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний — инструмент, доказавший свою эффективность во многих странах мира. Так, например, в Финляндии, где в 1980-х была зафиксирована высокая смертность от болезней сердца и сосудов, было введено регулирование продажи и потребления сливочного масла, что позволило скорректировать рацион населения из групп риска и впоследствии сократить число случаев инфаркта. Аналогичные меры могли бы эффективно работать и в случае с онкологическими заболеваниями, риски развития которых также зависят от образа жизни человека.

Табакокурение — один из самых значимых факторов появления опухолей, заявил главный внештатный специалист-онколог Минздрава Иван Стилиди в преддверии Всемирного дня борьбы против рака. «Причем речь идет не только о раке легкого, но и о злокачественных новообразованиях органов головы и шеи, пищевода, шейки матки, молочной железы и почки»,— отметил господин Стилиди. «Воздействие этого фактора увеличивает риск возникновения даже тех опухолей, которые, казалось бы, не связаны с курением напрямую. При этом 80% всех случаев рака встречаются именно у курильщиков. Вторым фактором риска развития онкозаболевания является ожирение. Избыточная масса тела приводит к увеличению риска развития рака тела матки, молочной железы, почки, желчных протоков, поджелудочной железы и некоторых других органов. На риск возникновения злокачественных опухолей также влияют повышенная инсоляция, ионизирующее излучение, загрязнение окружающей среды»,— отметил он.

«Из всех факторов риска развития рака со значительным отрывом лидирует табакокурение. Это самый агрессивный поведенческий фактор, который является причиной более 90% случаев рака легкого и более 30% всех опухолей»,— соглашается Дмитрий Решетов. По его словам, воздействие табачного дыма значительно ухудшает эффективность противоопухолевой терапии, снижает шансы на выживаемость и повышает возможность развития рецидива. В то же время среди предотвратимых причин смертности табакокурение занимает первое место. «Поэтому полный отказ от табакокурения либо модификация этого фактора риска — главная стратегия для лечения рака и его профилактики»,— говорит он.

С середины 2000-х годов Россия одобрила ряд инициатив, которые позволили сократить число курящих в стране. Стимулом к их разработке стало присоединение России к Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Впоследствии ВОЗ разработала пакет мер MPOWER, согласованный с положениями Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, которые, как изначально предполагалось, будут высокоэффективны в деле борьбы с табакокурением. Основной фокус концепции — достижение полного отказа от табакокурения с помощью налоговых, денежных и ограничительных мер. Следуя этой логике, Россия ограничила число мест для продажи и употребления табака, а также постепенно повышала акцизы, увеличивая стоимость конечной продукции для потребителя.

В то же время если до конца 2010-х число курящих, в том числе благодаря этим мерам, снижалось, то в последние несколько лет этот прогресс замедлился. По данным опроса ВЦИОМа, проведенного в 2022 году, последние пять лет доля курильщиков в России остается неизменной: на сегодняшний день это треть граждан (30%). При этом более половины курящих россиян курят с такой же интенсивностью, как и год назад (58%), прежде всего это относится к заядлым курильщикам (65%). Каждый пятый за последний год стал курить больше (20%). Желание бросить курить есть у большинства курильщиков (67%), при этом не хотят бросать вредную привычку на сегодняшний день 30% курильщиков. «Несмотря на общее снижение числа курильщиков, количество сигарет, которое в среднем потребляет один курильщик в России, с 1990-х годов увеличилось на 330 сигарет. Это очень много, учитывая весь ущерб, который табакокурение и продукты горения табака приносят в рамках огромного числа онкологических заболеваний»,— говорит эксперт Высшей школы экономики Лариса Попович. Сегодня, по ее словам, Россия входит в топ-5 стран мира по количеству сигарет, выкуриваемых среднестатистическим курильщиком. Кроме России в этот негативный рейтинг вошли Болгария, Греция, Австрия и Белоруссия. При этом другие страны за эти годы снизили количество выкуриваемых сигарет, тогда как в России оно увеличилось и 2,5 тыс. сигарет в год выкуривается среднестатистическим курильщиком.

В результате, отмечает она, несмотря на то что табакокурение является главной предотвратимой причиной смертности, бросить курить самостоятельно, согласно статистике, могут только 4% курильщиков. «При этом среди онкологических пациентов только 20% бросают курить, несмотря на диагноз и факт, что отказ от этой вредной привычки может продлить им жизнь на два-три года»,— говорит Лариса Попович.

Отказ от табакокурения — весьма сложная история, и мировое сообщество борется с табакокурением достаточно давно, соглашается Ирина Андреяшкина. «Казалось бы, куда проще: брось курить — и риск развития рака легкого, опухолей головы и шеи снизится в разы. Но мы не должны забывать о том, что эта привычка носит острый социальный характер и здесь очень много нюансов и тонкостей, которые надо учитывать»,— отмечает она.

По словам Ирины Андреяшкиной, «сейчас на первое место выходят альтернативные никотинзамещающие технологии», и их достаточно много. В их числе сертифицированные электронные системы доставки никотина (вейпы) и системы нагревания табака «Мы не говорим о том, что это панацея,— отмечает она.— Но это хорошая возможность для снижения вреда здоровью курильщика и перехода к полному отказу от вредной привычки».

Гибкие меры регулирования

Именно гибкие риск-ориентированные стратегии способны существенным образом снизить смертность и внести вклад в экономику государств, считает Лариса Попович. Согласно расчетам Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики, переключение 100 тыс. мужчин и 100 тыс. женщин-курильщиков на альтернативный никотинсодержащий продукт (АНП) с пониженным на 90% риском может сохранить около 39 тыс. лет здоровой жизни, что выразится в предотвращенном экономическом ущербе в размере более 14 млрд руб. в год. «Если предположить, что все совершеннолетние курильщики в России перейдут с сигарет на АНП с 90-процентным снижением индивидуального вреда здоровью, то это позволит ежегодно предотвращать потери почти 10 млн лет здоровой жизни. Если считать в деньгах, то максимальный объем предотвращенных экономических потерь может составить почти 4% от ВВП в год,— говорит она.— Пришло время обратить внимание на современные технологии, научные доказательства и комплексные практики модификации рисков. Идти навстречу пациенту, а не ломать его через колено — это то, что важно для нашего регулирования сейчас».

Регуляторная политика государства должна учитывать это и работать не только на запреты, но и предлагать альтернативы и возможные решения, создавать условия, в которых регулирование продукции будет пропорционально наносимому вреду и будет возможность информировать население о существовании менее вредных альтернатив. Для этого необходимо дополнить клинические рекомендации разделами по модификации рисков, чтобы у современного врача была возможность использовать весь арсенал передовых практик в изменении образа жизни граждан.

«Существующие клинические рекомендации по онкологическим заболеваниям необходимо дополнить разделом по модификации рисков, и медицинское сообщество уже приходит к этому»,— говорит Ирина Андреяшкина. По ее словам, дополнительные меры поддержки врачей в форме клинической рекомендации — это та законодательная инициатива, которая поможет врачам-онкологам «расширить свой инструментарий для помощи пациентам в изменении образа жизни и замены вредных привычек на более здоровые».

Подход, в рамках которого считается целесообразным предлагать курильщикам с низким уровнем мотивации на отказ альтернативные способы доставки никотина, называется концепцией снижения вреда от табакокурения. Эта концепция уже принята в ряде стран мира и доказала, что у нее есть потенциал. Так, по данным Национального института медицины в Варшаве, возможность перехода граждан на альтернативные продукты с пониженным риском привела к значительному сокращению доли курящих в Швеции — в результате за последние 15 лет она сократилась с 15% до 5,6%. Благодаря этому в Швеции заболеваемость раком стала на 41% ниже, чем в Европе, а смертность от рака легких составила менее половины среднего показателя в странах Евросоюза.

Помимо Швеции, уже 68 государств также перешли на гибкую систему регулирования, которая учитывает реальный уровень риска разных никотинсодержащих продуктов, заключает Лариса Попович. «Именно она позволяет обеспечить системный подход к решению проблемы табакокурения и связанных с ним заболеваний»,— говорит она.

Анастасия Иванова