Неверная тактика

Статистика нового Глобального доклада ВОЗ по инфекционным гепатитам показывает, что прогресс в лечении этого заболевания пока оказался меньше ожидавшегося. Сейчас вирусами гепатита B и С в мире заражены более 300 млн человек. Но только незначительная часть из них знает о своем инфицировании.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Несколько лет назад ВОЗ приняла Стратегию по элиминации гепатитов к 2030 году, которую в 2017 году поддержала и Россия. Но чем ближе 2030 год, тем яснее: цель недостижима.

По оценкам Глобального доклада ВОЗ по инфекционным гепатитам, в котором собраны данные из 187 стран, в 2022 году в мире насчитывалось около 254 млн человек с гепатитом В и еще 50 млн человек — с гепатитом С. За год число новых случаев заражения гепатитом В составило 1,2 млн, гепатитом С — почти 1 млн.

В 2022 году от вирусных гепатитов официально умерли 1,3 млн человек — столько же, сколько от туберкулеза, и немного меньше, чем от COVID-19 (основной инфекционной причины смертности). В 2019 году смертность от этих инфекций составила 1,1 млн человек.

По данным доклада, на конец 2022 года только 13% людей, живущих с хроническим гепатитом В, был установлен диагноз и лишь около 3% получали противовирусную терапию. А в период с 2015 по 2022 год только 36% людей, живущих с гепатитом С, получали противовирусную терапию. Что слишком далеко от цели по лечению и излечению 80% пациентов, живущих с гепатитом B и C, к 2030 году.

«Многие инфицированные, особенно с хроническим гепатитом С, не знают о болезни, поскольку не испытывают никаких симптомов. Однако при этом они могут стать источником инфекции для других людей. Их здоровье тоже постепенно подтачивается. В итоге у большинства пациентов болезнь выявляется в активном трудоспособном возрасте, нередко на поздних стадиях, когда уже развились цирроз или карцинома. Что создает дополнительную нагрузку и на систему здравоохранения стран»,— говорит главный внештатный инфекционист минздрава Карелии Светлана Федорова.

В соответствии со Стратегией ВОЗ по элиминации вирусных гепатитов, которую Россия ратифицировала в 2017 году, страны разрабатывают национальные планы по постепенной ликвидации этих опасных вирусов. В рамках российской Стратегии по элиминации гепатитов с 2023 по 2025 год планируется пролечить более 50% пациентов (343 тыс. человек), состоящих на диспансерном учете с гепатитом С, причем в первую очередь с охватом пациентов на поздней стадии фиброза печени. Второй этап предполагает выявление и лечение всех пациентов, находящихся вне диспансерного наблюдения, в срок до 2030 года.

Однако реализация национальных планов по борьбе с вирусными гепатитами во многих странах тормозится. Основные проблемы — ограниченный доступ к инструментам, необходимым для их ликвидации: быстрому диагностическому тестированию на уровне первичной медико-санитарной помощи, профилактике (вакцинации от гепатита В) и доступным по цене схемам лечения. Так, 63% новых случаев заражения гепатитом В происходят в Африканском регионе ВОЗ, где только 18% новорожденных детей получают прививку от гепатита В при рождении. Прививки от гепатита С в мире пока не разработали, однако сегодня это практически единственная инфекция, поддающаяся полному излечению: схемы на основе препаратов прямого противовирусного действия выводят вирус из организма в 98–100% случаев. Без получения адекватного лечения хронический гепатит С может не только перерасти в цирроз или карциному печени, но и повышает риск осложнений и летального исхода сердечно-сосудистых заболеваний в полтора раза, онкологических — в четыре-восемь раз, сахарного диабета — почти в два раза, болезней почек — в четыре раза.

Однако цены на эффективные препараты в разных странах различаются порой на порядки, несмотря на наличие дженериков или включение лекарств в систему принудительного лицензирования. В отчете ВОЗ, например, отмечается, что базовая цена препарата тенофовира дизопроксилфумарата составляет $2 — только 7 семь из 26 опрошенных стран платили за препарат такую или меньшую цену. Только 4 из 24 стран сообщили, что заплатили базовую цену в размере $60 или меньше за 12-недельный курс софосбувира-даклатасвира. «Усилия должны быть направлены на обеспечение доступности лечения посредством политики ценообразования и стратегии закупок»,— отмечается в докладе. Что особенно важно на фоне того, что финансирование мер по борьбе с вирусным гепатитом остается ограниченным. Например, на борьбу с ВИЧ средств выделяется в десять раз больше, несмотря на то что распространенность вирусных гепатитов почти в восемь раз выше.

В России, по данным опросов пациентской организации «Вместе против гепатита», до четверти российских пациентов не могут получить лечение от гепатитов в рамках целевых региональных программ и ОМС, так как живут не по месту прописки. Почти у половины — проблемы с доступом к диагностике. А четверть так и не доходит до специалиста и застревает в поликлинике без шанса получить квалифицированную специализированную медицинскую помощь и терапию.

«Усилия по ликвидации вирусных гепатитов зашли в тупик, и мы не на пути к достижению целей 2030 года»,— отмечается в докладе ВОЗ, однако оптимистично указывается, что остается небольшое окно возможностей для действий. Все инструменты для устранения инфекций сегодня имеются, главное — разумно их применять и сделать борьбу с вирусными гепатитами приоритетной на уровне государств.

Руководитель Центра эпидемически значимых инфекционных болезней ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России Александр Дмитриев уверен, что достигнуть элиминации хронических вирусных гепатитов вполне реально: «Это подтверждает прогресс, которого достигли Россия и ряд зарубежных стран. Однако для достижения цели необходимы государственная поддержка, доступность лекарственных препаратов и расширение скрининга, а также активная информационная кампания. В России мы видим большую вовлеченность государства в борьбу с гепатитом С. Реализуется целый ряд шагов, направленных на повышение доступности терапии, в том числе локализация производства лекарственных препаратов и переговоры с производителями о снижении цен».

Кроме того, по словам эксперта, сегодня ведется работа над внесением изменений в приказ о диспансеризации, которые позволят начать скрининг населения на гепатит С в рамках плановой диспансеризации. «В сентябре этого года во всех регионах нашей страны начинает функционировать федеральный регистр лиц с вирусными гепатитами, курацию и методическую поддержку работы которого оказывает НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний. Все это наряду с информированием населения позволит добиться элиминации в нашей стране»,— подчеркивает Александр Дмитриев.

Эксперт приводит в пример Египет (который также упоминается как положительный кейс в докладе ВОЗ), который стал первой страной, достигшей золотого уровня ВОЗ на пути к элиминации гепатита С: «Этого удалось добиться благодаря государственной поддержке, значительному снижению цен на лекарственные препараты и тест-системы в результате переговоров с производителями, а также широкому использованию экспресс-тестирования для выявления большинства инфицированных вирусом гепатита С».

«Современные методы лечения дали нам возможность в перспективе полностью победить гепатит С — одну из основных причин печеночной заболеваемости и смертности. Эта болезнь на сегодня не только излечима, но и является одним из приоритетов здравоохранения в России. Благодаря шагам, которые были реализованы в предыдущие годы, и выделению дополнительных бюджетных средств начиная с 2024 года, число пациентов, которые смогут излечиться от гепатита С в России, может достигать 100 тыс. человек ежегодно. Это огромный вклад в борьбу со смертностью, вызванной болезнями печени»,— говорит главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ Владимир Чуланов.

Российские специалисты подчеркивают, что сегодня в приоритетных списках на получение терапии в России — люди с терминальной стадией заболевания, коинфицированные ВИЧ, дети и подростки. И если раньше существовало заблуждение, что с лечением гепатита С у детей можно подождать, то сегодня это мнение признано ошибочным: вирус может нанести серьезный урон детскому организму и привести к инвалидизации во взрослом возрасте. «Назначение современных противовирусных препаратов детям приводит к полному устранению вируса, позволяет сохранить их здоровье защитить от ограничений в спорте и образовании»,— считает главный детский инфекционист России Юрий Лобзин.

Сегодня лечение от гепатита С для всех детей в РФ доступно через фонд «Круг добра»: заявка подается через врача или личный кабинет на портале «Госуслуги».

В любом случае, отмечают эксперты, победа над вирусными гепатитами невозможна до тех пор, пока не будет ликвидирован источник инфекции. То есть пока не получат лечение все пациенты. Есть исторический пример из советского прошлого: малярию в СССР удалось полностью ликвидировать путем подворных обходов и назначения противомалярийных препаратов всем больным людям. Главное, чтобы на противовирусную терапию выделялось достаточно денег.

Арина Петрова