Комплексный подход вместо запретов

Этим летом на прошедшей в Чикаго ежегодной конференции Американского общества клинической онкологии (ASCO 2024) впервые одной из тем дискуссии стал международный опыт использования альтернативной никотинсодержащей продукции с целью снижения вреда и последующего полного отказа от табакокурения. Однако потенциал электронных систем доставки никотина (ЭСДН) изучают и обсуждают не только онкологи, но и ученые и врачи самых разных специальностей. К сожалению, накопленный медицинским и научным сообществом опыт в этой сфере не нашел отражения в опубликованных в июле клинических рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по отказу от табака. ВОЗ продолжает придерживаться подхода, эффект от которого президент РФ Владимир Путин недавно сравнил с эффектом «сухого закона», принятого когда-то в СССР.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Запреты потеряли эффективность

По оценкам ВОЗ, в мире сейчас насчитывается 1,25 млрд курильщиков. При этом более 60% из них (то есть более 750 млн человек) хотели бы избавиться от этой вредной привычки.

В Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике хронических неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 годы была поставлена задача снизить на 30% распространенность употребления табака среди взрослых к 2025 году по сравнению с 2010 годом. С того времени ВОЗ выпустила пять докладов о мировых тенденциях в области потребления табака. В докладе 2021 года отмечалось, что только 60 стран — то есть только одна треть из стран, подписавших Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ),— находятся на пути к достижению поставленной цели. В докладе 2024 года указано, что таких стран уже не 60, а 56. При этом в шести странах мира потребление табака растет, а в девяти — не меняется.

Авторы доклада ВОЗ отмечают, что подобная ситуация совершенно неприемлема, и с этим нельзя не согласиться. Вопрос лишь в том, какие подходы в здравоохранении и регулировании позволят исправить эту ситуацию.

Россия входит в число стран, в которых за последние годы число потребителей табака снизилось, однако при этом, по оценке ВОЗ, цель по снижению распространенности курения на 30% к 2025 году по сравнению с 2010 годом достигнута не будет. При этом с 2023 года, по оценке ВОЗ, Россия входит в список стран с политикой, «наиболее защищающей население от воздействия табака».

В 2013 году в России вступил в силу Федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Под запрет попали курение в общественных местах, открытая выкладка пачек сигарет на витринах, реклама любой табачной и никотинсодержащей продукции, а на упаковках табачной продукции появились надписи о вреде курения и устрашающие картинки.

По данным ВЦИОМа, благодаря антитабачному закону доля курящих россиян за десять лет действительно снизилась — с 41% в 2013 году до 30% в 2023-м. При этом самый сильный спад был зафиксирован лишь в первые годы действия закона, тогда как с 2016 по 2022 год процент курильщиков даже увеличивался — с 31% до 33%. Доля заядлых курильщиков, выкуривающих ежедневно по пачке сигарет и более, в настоящее время составляет 17% взрослого населения. Среди мужчин заядлые курильщики составляют почти треть (31%). При этом лишь 3% курильщиков готовы бросить в случае повышения стоимости табачной продукции.

Самым высоким стандартом в доказательном здравоохранении международно признаны кокрейновские обзоры. Так, обзор 2016 года включал в себя 77 исследований о влиянии законодательных запретов на снижение распространенности табакокурения. Исследователям удалось найти доказательства снижения уровня распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, однако воздействие запретов на количество респираторных заболеваний, на здоровье новорожденных и на сокращение числа курильщиков и употребления сигарет оказалось не столь очевидно. Более того, «некоторые исследования не выявили какого-либо сокращения вовсе». В еще одном кокрейновском обзоре было продемонстрировано отсутствие убедительных доказательств того, что кампании в массмедиа способствуют снижению числа курильщиков.

Альтернатива запретам

Все вышесказанное указывает на то, что реализуемые в настоящий момент антитабачные меры борьбы действительно принесли свой результат, однако дальнейшему снижению распространенности табакокурения в России более не способствуют. Для того чтобы эффективнее воздействовать на сформировавшееся ядро заядлых курильщиков, не мотивированных на отказ, нужны другие, более гибкие подходы.

Альтернатива запретительному подходу — риск-ориентированное регулирование, подход, основанный на стратегии снижения вреда и модификации рисков, связанных с табакокурением. Основной смысл концепции снижения вреда заключается в том, что даже если какой-то риск невозможно полностью исключить, его можно снизить, или, иными словами, модифицировать.

Риск-ориентированный подход в здравоохранении поддерживает Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США. Вот как FDA формулирует свою позицию: «Безопасной табачной продукции не существует. Однако уровень риска, связанный с разными табачными изделиями, находится в определенном диапазоне, который иногда называют "спектром риска". Табачные изделия, связанные с процессом горения (курением), такие как сигареты, являются наиболее вредным видом табачной продукции. Сертифицированные изделия, не связанные с процессом горения, такие как электронные сигареты и другие бездымные табачные изделия, несут меньший риск для здоровья, чем сигареты и прочая сжигаемая табачная продукция».

В опубликованном в январе 2024 года кокрейновском обзоре приводятся данные, что электронные никотинсодержащие продукты в большей степени способствуют постепенному отказу от табакокурения, чем никотинзаместительная терапия, которая рассматривается в качестве основного инструмента поддержки при отказе от курения.

Между тем потенциал электронных систем доставки никотина в настоящий момент признается ведущими американскими кардиологами. Так, в июле 2023 года использование ЭСДН было включено в клинические рекомендации Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (AHA/ACC) по лечению ишемической болезни сердца в качестве инструмента снижения вреда для не мотивированных на отказ курильщиков.

Более того, этим летом риск-ориентированный подход и потенциал ЭСДН в снижении вреда здоровью человека активно обсуждали онкологи на ASCO 2024. Дискуссию на эту тему можно считать серьезным прорывом в вопросе профилактики онкологических заболеваний, связанных с курением.

В своем выступлении на ASCO 2024 профессор Королевского колледжа Лондона Энн Макнейлл указала на большую роль электронных бездымных продуктов в британской национальной стратегии профилактики курения. В своем выступлении она так охарактеризовала разницу между двумя видами рисков при употреблении табака: «Относительный риск подразумевает разницу между вредом, которому подвергаются потребители электронных продуктов по сравнению с курильщиками традиционных сигарет. Абсолютный риск — это разница между вредом, наносимым курильщикам и потребителям альтернативных продуктов, по сравнению с популяцией некурящих. Было выяснено, что абсолютно безопасных альтернатив табакокурению не существует. Однако из имеющихся данных вытекает, что на электронную продукцию в краткосрочной и среднесрочной перспективах приходится гораздо меньшая доля рисков по сравнению с классическим табакокурением. Долгосрочные данные непрерывно собираются, однако важно понимать, что альтернативные электронные никотинсодержащие изделия появились на рынке относительно недавно, поэтому на сбор долгосрочных данных необходимо время, которое очень драгоценно для спасения жизней и здоровья курильщиков здесь и сейчас».

Риск-ориентированное регулирование на государственном уровне

На британскую стратегию борьбы с табакокурением имеет смысл обратить особое внимание. В настоящий момент Великобритания входит в то самое меньшинство стран, которые смогут достичь цели по снижению доли курильщиков на 30% к 2025 году по сравнению с 2010 годом. К 2030 году страна хочет добиться снижения числа курильщиков до уровня ниже 5% населения. Именно этот порог ВОЗ считает достаточным, чтобы признать государство «свободным от табачного дыма». Какие же действия властей способствовали таким достижениям?

В конце 2021 года Британское управление по регулированию обращения лекарственных препаратов и медицинских товаров (MHRA) внесло изменения в руководство по выдаче лицензий для электронных никотинсодержащих продуктов, приравняв их к лекарственным средствам.

В апреле 2023 года Министерство здравоохранения Великобритании объявило о запуске не имеющей мировых аналогов программы, в рамках которой курильщики смогут бесплатно получить 1 млн электронных бездымных никотинсодержащих устройств, что должно способствовать отказу от традиционных сигарет.

Британским врачам официально разрешено рекомендовать электронные продукты в качестве средства терапии для заядлых курильщиков с низкой мотивацией на отказ. Рекомендации относительно электронных продуктов как альтернативного средства отказа от курения сигарет содержатся, например, в официальном руководстве Королевского колледжа врачей общей практики.

В отчетах «Общественное здравоохранение Англии» за разные годы можно найти указания на то, что уровни выделяемых вредных веществ в бездымных продуктах снижены на 90–95% по сравнению с обычными сигаретами, а их использование курильщиками более эффективно в плане отказа от вредной привычки. Министерства здравоохранения Новой Зеландии и Канады также призывают курильщиков, которые не отказываются от потребления сигарет, перейти на электронную никотинсодержащую продукцию.

На Филиппинах в июле 2022 года вступил в силу закон, по которому табачная продукция разделена по степени риска для здоровья. Одновременно с запретом на продажу никотинсодержащих продуктов несовершеннолетним вводится риск-пропорциональное регулирование для разных видов никотинсодержащих изделий. По мнению местных врачей, закон стимулирует совершеннолетних курильщиков переходить с сигарет на менее вредную табачную продукцию, что позволяет значимо снизить заболеваемость и смертность в стране.

Ученые призывают ВОЗ смягчить позицию

Всемирная организация здравоохранения выступает против потребления никотина в любых формах, кроме назначенной врачом никотинзаместительной терапии. Многие ученые на основании новых научных данных высказывают сомнение в правильности позиции ВОЗ. С обоснованной критикой выступают даже бывшие сотрудники этой международной организации. Так, в 2022 году авторитетный медицинский журнал Lancet опубликовал статью Роберта Биглхола (директора департамента хронических заболеваний и укрепления здоровья ВОЗ с 2004 по 2007 год) и Рут Бониты (директора по эпиднадзору в кластере неинфекционных заболеваний ВОЗ c 1999 по 2005 год) с критикой действующей Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ).

Авторы статьи утверждают, что «ни ВОЗ, ни РКБТ не опираются на последние данные о роли инновационных устройств для доставки никотина в помощи по переходу от сигарет к гораздо менее вредной продукции», а «в политике ВОЗ и РКБТ не хватает стратегии по уменьшению вредного воздействия продуктов горения табака на здоровье курильщика». По словам Биглхола и Бониты, альтернативные способы доставки никотина, исключающие горение табака, не только менее вредны для потребителя, но и в перспективе способны «поколебать рынок производителей сигарет». Однако ВОЗ и РКБТ не учитывают эти научно обоснованные технологические достижения XXI века, а неприятие потенциала концепции снижения вреда фактически, по мнению авторов статьи, «ставит в привилегированное положение самую вредную продукцию — сигареты».

Один из самых популярных аргументов сторонников жесткого запретительного подхода — утверждение, что электронные продукты могут быть опасны тем, что привлекают молодежь и приучают ее к табакокурению. Однако профессор Школы общественного здравоохранения Мичиганского университета Кеннет Э. Уорнер, выступая на ASCO 2024, отметил: «У нас есть две цели. Первая — препятствовать использованию электронных сигарет молодежью, и вторая — подтолкнуть взрослых, которые в противном случае продолжили бы курить сигареты, выбрать ЭСДН как продукт с меньшим вредом».

Безусловно, при реализации риск-ориентированной стратегии в здравоохранении и регулировании необходимо проявлять нулевую толерантность к потреблению любой табачной и никотинсодержащей продукции несовершеннолетними. Подрастающее поколение должно быть полностью ограждено от табачной продукции и вредного воздействия табачного дыма.

Что касается совершеннолетних курильщиков, то для понимания и окончательных выводов относительно степени вреда ЭСДН по сравнению с обычными сигаретами необходимо инициировать долгосрочные исследования. Однако уже сейчас понятно, что сертифицированные ЭСДН по крайней мере не могут быть более вредны, а ряд краткосрочных и среднесрочных научных данных уже сейчас показывает, что они являются менее вредными по сравнению с традиционным табакокурением. Для вынесения окончательного вердикта потребуется время, новые исследования, обработка больших массивов статистических данных. А более гибкий по сравнению с тем, что предлагает ВОЗ, подход к регулированию разных видов никотинсодержащей продукции в зависимости от степени их вреда мог бы показать более впечатляющие результаты в борьбе с курением, чем сейчас.

Президент Российской Федерации Владимир Путин, выступая 2 сентября 2024 года, в День знаний, на открытом уроке в Кызыле (Республика Тыва), также затронул проблему тотальных запретов и табакокурения среди несовершеннолетних в России. Попытку бороться с распространением электронных продуктов путем тотальных запретов и поднятия налогов президент сравнил с кампанией по борьбе с пьянством в СССР — так называемым сухим законом. В рамках принятия этого закона в стране были вырублены все виноградники, что привело к росту самогоноварения и резкому увеличению числа смертей. Аналогичная ситуация может сложиться и на рынке табачных изделий, говорит президент: «Где-то и нужно запрещать, однако всегда есть грань, при переходе которой эти запреты уже не действуют. Будут появляться — и сейчас уже в большом количестве появляются — табачные изделия, поступающие на рынок "вчерную" или "всерую" от налогов, производящиеся вне рамок действующего закона».

Владимир Путин призвал к комплексному подходу к решению проблемы табакокурения — в том числе несовершеннолетних. «…Прежде всего необходимо разъяснять реальную ситуацию, к чему приводят вредные привычки,— говорит он.— Важно, чтобы заниматься ЗОЖ и спортом стало модно, чтобы это было круто».

Алексей Алексеев