Мир захватывает мультирезистентный грибок из Южной Азии
Рост числа случаев лекарственно-устойчивой грибковой инфекции вызывает обеспокоенность международного врачебного сообщества
В США эту историю начал раскручивать в конце 2022 года доцент Медицинской школы Гроссмана Нью-Йоркского университета врач-дерматолог Авром Каплан. К нему обратилась пациентка, которая долго страдала от шелушащихся, зудящих корок, покрывавших ягодицы и бедра. Женщина уже обращалась в больницу Бельвью в Нью-Йорке, где у нее диагностировали трихофитию — кожное заболевание, вызываемое грибками рода трихофитон (лат. Trichophyton), и прописали лечение, однако три курса противогрибковых препаратов эффекта не дали.
Фото: Getty Images
Фото: Getty Images
Женщина рассказала, что высыпания появились во время посещения родственников в Бангладеш, у которых были похожие симптомы. Все они, и пациентка тоже, лечились комбинированными кремами, содержащими противогрибковые компоненты и кортикостероиды и доступными без рецепта. После лечения в Бангладеш женщине стало легче, но после возвращения в США корки вернулись.
Каплан заподозрил у пациентки иммунодефицит, мысль о котором сразу приходит в голову при таких обширных грибковых поражениях кожи, однако это предположение не подтвердилось. Тогда врач назначил лечение тербинафином — препаратом первой линии при грибковых инфекциях, обычно эффективным от грибка вида Trichophyton mentagrophytes, который выявили у женщины в ходе лабораторных исследований. Четыре недели пациентка глотала прописанные таблетки, но они ситуацию не изменили. Еще месяц больная пила другой противогрибковый препарат — гризеофульвин. Зоны, покрытые лишаем, стали существенно меньше, но болезнь не прошла.
Тогда Каплан решил обратиться за помощью к коллегам из дерматологического отделения клиники Бельвью, где уже пытались лечить эту пациентку. Те рассказали, что был еще один похожий случай, когда кольцевидные корки распространялись не только на бедра и ягодицы, но и на живот, и даже на шею. Тербинафин не помогал. Они прописали этой второй пациентке итраконазол — противогрибковый препарат второй линии с другим принципом действия, и через четыре недели сыпь прошла. Однако беспокойство врачей Бельвью вызвал тот факт, что женщина не выезжала за границу, а значит, грибком она заразилась в США.
Тогда неравнодушный Каплан связался с департаментом здравоохранения штата Нью-Йорк, чтобы понять, с какой инфекцией он столкнулся. Там провели геномное секвенирование и выяснили, что это вовсе не Trichophyton mentagrophytes, а Trichophyton indotineae — новый вид грибов рода трихофитон, названный так японскими учеными, которые описали его в 2020 году. (В другом исследовании грибок назвали T mentagrophytes генотип VIII, или TM VIII). Чтобы повысить осведомленность коллег об этом опасном виде, уже в мае 2023 года Каплан вместе со специалистами департамента здравоохранения штата Нью-Йорк, Национального центра новых и зоонозных инфекционных заболеваний Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и др. опубликовал описание этих первых двух случаев, зарегистрированных в США.
Дальше выяснилось, что врачи-микологи и эпидемиологи CDC уже несколько лет отслеживают распространение в мире высококонтагиозной дерматофитии (грибковое заболевание кожи и ногтей), устойчивой к тербинафину, которая наблюдается в Южной Азии с середины 2010-х годов.
Опасность из Южной Азии
Индийские врачи фиксируют нетипичные проявления лекарственно-устойчивой дерматофитии с 2014 года. В 2014–2018 годах специалисты медицинских научных центров по всей стране провели многоцентровое исследование, в ходе которого изучили около 500 изолятов грибкового комплекса Trichophyton mentagrophytes — Trichophyton interdigitale, из которого, как впоследствии выяснилось, и образовался тот самый новый вид Trichophyton indotineae, для которого характерны мутации в гене скваленэпоксидазы (SQLE). От 5% до 29% из исследованных проб имели резистентность к существующим противогрибковым препаратам, в том числе 11,4% были устойчивы к тербинафину.
Резистентная к микотикам дерматофития распространялась по Индийскому субконтиненту со скоростью света. И если раньше наплыв пациентов с опасным лишаем наблюдался летом и в сезон дождей, когда было очень жарко и влажно, то в середине 2010-х годов зимой наблюдалась та же распространенность. Больных стало так много, что врачебное сообщество региона создало неформальный экспертный совет, через который специалисты обменивались мнениями об отличиях новых выявленных случаев от нормы.
Исследования с отчетами о случаях резистентной дерматофитии показывали, что идет настоящая эпидемия. В 2016 году, по сообщению врачей больницы в Чандигархе, резистентная к лечению дерматофития составляла до 10% всех новых случаев в их клинике. Исследование, проведенное в 13 больницах Индии с 2017 по 2018 год с обследованием более 7 тыс. пациентов с дерматофитией, выявило резистентность к антимикотикам примерно у 28%. А в 2021 году с неэффективностью лечения из-за резистентности к противогрибковым препаратам столкнулись 52% из 459 индийских дерматологов, лечивших дерматофитию.
В чем дело
Конечно же, сразу встал вопрос о причинах этого нового, плохо поддающегося лечению заболевания. В качестве главной врачи назвали бесконтрольное использование безрецептурных препаратов, главным образом комбинированных кремов и мазей с кортикостероидами, противогрибковыми и антибактериальными компонентами. Ничего удивительного: там, где большинство населения лишено доступа к медицинской помощи, люди занимаются самолечением.
С 2018 году правительство Индии запретило сотни комбинированных препаратов, в том числе 24 с топическими (применяемые местно) кортикостероидами, три из которых были ответственны за 50,1% побочных эффектов, однако фармкомпании легко обошли запрет, заменив компоненты. Врачи недоумевают, зачем в мазях, 76,7% которых покупаются для лечения дерматофитий, нужны топические стероиды. Они вызывают атрофию кожи, гипопигментацию и др., а неизбирательное и беспорядочное использование кортикостероидных и противогрибковых комбинаций ведет к росту числа случаев обширных резистентных дерматофитий. «Мощный стероид подавляет зуд, поэтому люди используют его в течение пяти-шести дней, а затем прекращают. Это приводит к тому, что часть пациентов полностью не излечиваются и становятся источником инфекции для окружающих»,— сказал в интервью JAMA индийский дерматолог Шьям Верма.
Комбинированные кремы опасны еще и тем, что, будучи использованы для осветления кожи, что в Индии весьма распространено, они вызывают локальное подавление иммунитета и повышенную уязвимость к грибковым инфекциям.
От эпидемии к пандемии
Между тем лекарственно-устойчивая дерматофития распространилась по всему миру. Более того, опубликованное в 2022 году исследование французских врачей показало, что T. indotineae присутствовал в Индии, Австралии, Иране и Омане еще в 2004–2013 годах, а после 2014 года наблюдалось существенное увеличение зарегистрированных случаев, связанных со вспышкой в Индии. В Европу заболевание, предположительно, было завезено мигрантами или туристами из Индии, Бангладеш, Пакистана, Бахрейна, Ливии, Саудовской Аравии или Таиланда, что предполагает присутствие T. indotineae в этих странах. Есть также основания полагать, что T. indotineae эндемичен в Бангладеш. Так, исследование Аврома Каплана с соавторами из целого ряда медицинских центров, опубликованное в JAMA Dermatology в мае 2024-го, показало, что из 11 пациентов, которые лечились от T. indotineae в Нью-Йорке с 2022 по 2023 год, большинство заболели после поездки в эту страну.
С недавних пор инфекцию фиксируют в Восточной и Юго-Восточной Азии, Канаде, Европе, на Ближнем Востоке. В 2023 году о случае дерматофитии у пациентки, прожившей полтора года в Мексике, сообщили аргентинские врачи. В 2024 году два случая выявили в Австралии: у беженца из Афганистана, прибывшего из Пакистана, и у беженца из Шри-Ланки. В базе данных Научного центра здоровья Техасского университета в Сан-Антонио, одной из ведущих референтных лабораторий по грибкам в США, был выявлен устойчивый изолят из Северной Америки, датируемый 2017 годом, задолго до того, как Каплан столкнулся с ним в Нью-Йорке.
Что делать
Поскольку лекарственно-устойчивый лишай чаще всего связан с поездками в другие страны, в центрах по контролю и профилактике заболеваний США предположили, что заболевшие, скорее всего, обратятся к врачам первичной помощи или дерматологам, которые могут не знать о новой инфекции. В целях повышения информированности таких специалистов CDC совместно с Американской академией дерматологии (AAD) разработали ряд мер. В частности, AAD открыла на своем сайте Центр ресурсов по новым заболеваниям, в том числе страницы, посвященные T. indotineae. Здесь не только рассказывается об инфекции, но и перечисляются адреса лабораторий, способных отличить T. indotineae от других грибков рода трихофитон. Дело в том, что точно диагностировать инфекцию можно только с помощью геномного секвенирования, обычные методы новый грибок не выявляют.
На странице совместно с Международной лигой дерматологических обществ создается реестр случаев резистентной дерматофитии, где, как планируется, будет собрана информация со всего мира. Предполагается, что реестр AAD будет пополняться сведениями не только о T. indotineae, но и о других инфекциях, которые демонстрируют повышенную вирулентность и необычную устойчивость к лечению. Реестр недавно открылся для подачи заявок.