Инсульту обещают реабилитацию
В России появится онлайн-карта центров для восстановления пациентов с этим диагнозом
С 30 октября текущего года россиянам доступен в онлайне «Навигатор по реабилитации» — база реабилитационных центров, созданная при поддержке Фонда президентских грантов, которая должна помочь людям, перенесшим инсульт, найти проверенные и качественные учреждения для восстановления. В нее вошли 20 реабилитационных центров в разных регионах России, прошедших тщательную проверку независимыми медицинскими экспертами. Проект готовился год, и его запуск был приурочен к Всемирному дню борьбы с инсультом, который проходит ежегодно 29 октября по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Фото: Дмитрий Лебедев, Коммерсантъ
Фото: Дмитрий Лебедев, Коммерсантъ
В России происходит порядка 400 тыс. инсультов год, и все чаще сосудистая катастрофа настигает молодых мужчин в возрасте до 45 лет. Так, в 2022 году, по данным Минздрава, было зарегистрировано 404 084 впервые случившихся инсульта, из них: 141 — у детей от нуля до 14 лет, 38 — у подростков в возрасте 15–17 лет и 403 905 — у взрослых с 18 лет и старше. Их частота колеблется в РФ от 460 до 560 случаев на 100 тыс. населения, самая неблагоприятная ситуация — в больших городах.
Сосудистая сеть
В стране создана широкая сеть сосудистых центров, где оказывается медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, пациентам, перенесшим сердечно-сосудистые катастрофы: инфаркт миокарда и инсульт головного мозга. При многих городских и областных клинических больницах работают неврологические отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК, медицинский термин, обозначающий инсульт), где проводят лечение и реабилитацию пациентов с инсультом, в том числе раннюю в остром периоде, а также индивидуальные программы профилактики повторных инсультов.
«За последние шесть лет в Российской Федерации на 41% увеличилось число региональных сосудистых центров и на 13,5% — первичных сосудистых отделений, оказывающих медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом, острыми нарушениями мозгового кровообращения»,— сообщил министр здравоохранения Михаил Мурашко, выступая на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» в мае 2023 года. За четыре года в 588 региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях ввели в эксплуатацию более 21 тыс. единиц современного медицинского оборудования, из них 489 единиц «тяжелого» оборудования, в том числе 55 магнитно-резонансных томографов, 286 компьютерных томографов и 148 ангиографов, отметил министр. Официальных данных за текущий год пока нет, но специалисты говорят о росте числа сосудистых центров.
«На сегодня в России около 700 первичных и региональных сосудистых центров, они есть даже в самых отдаленных уголках страны. Их создание и развитие, безусловно, способствовали повышению бдительности и настороженности у врачей в отношении инсультов и пониманию местными органами власти и здравоохранения важности этой работы для сохранения здоровья населения и увеличения продолжительности жизни»,— говорит заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Научный центр неврологии» Маринэ Танашян.
Бремя жизни после инсульта
Россиян с инсультами действительно спасают больше и чаще, чем 15–20 лет назад, и цифры снижающейся больничной летальности это подтверждают. Однако в реальной жизни за положительной динамикой скрывается серьезная проблема: рост постинсультной инвалидности, занимающей первое место среди всех причин инвалидности. Благодаря созданию по всей стране региональных сосудистых центров выживаемость при инсульте увеличилась, но при этом в разы выросла и инвалидизация этих пациентов, говорит врач-невролог профессор Виктор Шахнович. «Мы создали очень серьезное бремя не только на того человека, который болен, на его семью, но также сложную ситуацию для государства, которое, затратив огромные деньги на сосудистые центры, должно тратить еще больше на реабилитацию инвалидизированных пациентов»,— считает эксперт.
Потенциальный экономический ущерб, обусловленный прямыми и непрямыми потерями государства, связанными с инсультами, по экспертным оценкам, может составлять 499,4 млрд руб., что сопоставимо с 0,3% годового ВВП страны, сообщила доцент Высшей школы управления здравоохранения Института лидерства и управления здравоохранением Сеченовского университета Виктория Игнатьева. Это и огромные затраты на долечивание, лекарственное обеспечение, медицинскую реабилитацию, патронажный уход больных, и выплаты пособий по инвалидности, и потеря трудоспособности самими пациентами, и вынужденный переход на частичную занятость или увольнение без дальнейшего трудоустройства родственников, ухаживающих за больным, и многое другое.
Российские врачи научились спасать пациентов с инсультами, но в большинстве случаев остается нерешенной проблема его тяжелых последствий для здоровья выжившего человека. Инсульт — недуг коварный, мало спасти больного — важно обеспечить ему полноценную, качественную физическую и неврологическую реабилитацию, чтобы как можно больше пациентов могли вернуться если не к активной деятельности и работе, то хотя бы к более или менее нормальной жизни, в которой смогут сами себя обслуживать и не обременять близких. Сейчас это удается немногим. По данным исследования «Социально-экономическое бремя инсульта в РФ» ВЦИОМа за 2023 год, 65% людей, перенесших инсульт, работали до болезни, причем 52% из них были на полной занятости. После инсульта лишь 34% смогли вернуться к трудовой деятельности, из них только 20% — на полную занятость. Перенесенный инсульт изменил и быт этих людей — многие стали нуждаться в помощи: 69% опрошенных рассказали, что получают помощь и уход от родственников, 8% — от социальных служб.
Реабилитация станет доступнее
По данным Фонда борьбы с инсультом ОРБИ, после выписки из больницы каждый второй (51%) постинсультный пациент вынужден обращаться за бесплатной реабилитацией. Но только 30% из них удается ее получить.
Проблема с оказанием реабилитационной помощи после ОНМК системная: недостаточное количество центров, дефицит специалистов по неврологической реабилитации и низкий доступ к этому виду медицинской помощи в российских регионах, особенно в отдаленных. Проект «Навигатор по реабилитации», реализованный Фондом ОРБИ и запущенный на его сайте, может помочь решить проблему хотя бы частично.
«Неврологическая реабилитация — самая сложная из всех видов медицинской реабилитации, поэтому развивается она медленнее. Вопрос о доступности квалифицированной помощи пациентам после инсульта очень актуален. "Навигатор по реабилитации" — это база реабилитационных центров, которая позволит человеку, перенесшему инсульт, или его родственникам самостоятельно подобрать центр, учитывая географическое расположение, конкретные осложнения и возможность прохождения реабилитации по ОМС. Проект дает информацию о тех учреждениях, которые полностью соответствуют требованиям приказа Минздрава от 31 июля 2020 года №788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" и доступны этим тяжелым пациентам, то есть близко расположены к ним. Это важно, так как речь идет о маломобильных, парализованных пациентах, которых надо перевозить и для которых поездка на дальнее расстояние часто физически невозможна»,— рассказывает куратор медицинских программ Фонда ОРБИ Ася Доброжанская. Ее слова подтверждает статистика: по данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в специальном уходе, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% смогут вернуться к прежней полноценной жизни.
В течение года команда медицинских экспертов фонда проводила тщательную оценку реабилитационных центров в разных городах страны по 15 критериям. С весны 2024 года каждый из кандидатов в базу навигатора посетило не менее двух специалистов, причем независимо друг от друга, чтобы обеспечить прозрачность и качество экспертизы, отметила Ася Доброжанская. В итоге в базу вошли 20 реабилитационных центров, расположенных в разных регионах страны: Архангельск, Брянск, Иркутск, Казань, Махачкала, Новый Уренгой, Сургут, Ханты-Мансийск и другие. Больше 50% — государственные центры, куда человек может попасть по полису ОМС, остальные — коммерческие, где есть возможность сочетать оба формата — например, пациента госпитализируют по полису ОМС на две недели (столько предусмотрено для неврологической реабилитации после перенесенного инсульта программой госгарантий) и еще две недели при необходимости и возможности он может лечиться на коммерческой основе.
Сила профилактики
В России инсульт — вторая причина смертности после инфаркта миокарда. Последствия инсультов катастрофические: до 84–87% больных с ишемическим инсультом, который в XXI веке вышел на первое место среди всех форм ОНМК (75–80% от общего количества), умирают или остаются инвалидами, и только 13–16% полностью выздоравливают. У половины выживших наступает повторный инсульт в течение пяти лет после первого. Но есть хорошая новость: до 90% инсультов можно предотвратить, а для этого к профилактике необходимо подходить комплексно, уверены медицинские эксперты.
«Эффективная система профилактики инсультов должна состоять из ряда взаимосвязанных компонентов: осведомленность населения о факторах риска инсульта (гипертония, сахарный диабет, высокий уровень холестерина, лишний вес и ожирение, малоподвижный образ жизни, курение и злоупотребление алкоголем), для чего нужны общеобразовательные кампании, и крайне важно обращаться к разным группам населения, включая пожилых людей, молодежь и группы риска; скрининг и ранняя диагностика, включающие регулярные измерения артериального давления, уровня сахара и липидов (холестерина) в крови, а также оценку образа жизни; доступ к регулярным медосмотрам. Важно, чтобы люди знали порядок прохождения этих осмотров в рамках диспансеризации и понимали, что это доступно»,— считает врач-невролог Наталья Корявцева. Кроме того, по ее мнению, необходимы образовательные программы и тренинги для врачей, чтобы они правильно вели пациентов с риском инсульта или с уже существующими проблемами. В числе других компонентов эффективной профилактики инсультов врач еще назвала медикаментозную терапию, изменение образа жизни и создание системы мониторинга пациентов, чтобы отслеживать эффективность профилактических программ и корректировать их.
Изъяны диспансеризации
Диспансеризация должна играть ключевую роль в профилактике инсультов, так как позволяет выявить из общей популяции людей с факторами риска (с артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом второго типа, лишним весом) и своевременно начать их лечение, предотвращающее развитие инсульта или инфаркта, рассказывает Наталья Корявцева.
Но у нынешней системы, по мнению эксперта, есть проблемы, которые снижают ее эффективность. В их числе — недостаточная вовлеченность населения в программу диспансеризации из-за страха перед медучреждениями и недоверия к медицине, региональные различия в доступности ресурсов и квалификации медицинского персонала, что приводит к неравномерному качеству обследований, выявления факторов риска и их последующего контроля. Если система диспансеризации будет доработана с акцентом на лучшее информирование населения, повышение доступности медпомощи и качество оказания медицинских услуг, это поможет значительно снизить частоту инсультов и улучшить здоровье населения в целом, уверена Наталья Корявцева.
Медицинские специалисты предлагают включить в диспансеризацию исследования, нацеленные конкретно на раннее выявление факторов риска развития ОНМК. «Сейчас в диспансеризацию включены анализы на общий холестерин и уровень глюкозы в крови, но для профилактики инсультов их недостаточно. Раз в год каждый взрослый должен сдавать анализ на гликированный гемоглобин для ранней диагностики сахарного диабета второго типа и на расширенный липидный профиль (показатели и соотношение в крови «хорошего» и «плохого» холестерина — липопротеидов высокой и низкой плотности), позволяющий на ранних стадиях выявить риски сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза. Также надо следить за уровнем артериального давления и ритмом сердца. Если эти факторы контролировать, то инсульта не будет»,— уверен Виктор Шахнович.
Анализ на липидный профиль необходим и для выявления людей с редкой генетической патологией — семейной гиперхолестеринемией, у которых без эффективной пожизненной терапии атеросклероз, а затем инфаркт или инсульт развиваются в очень молодом возрасте — 20–40 лет, отмечает профессор Шахнович. Это орфанное заболевание — по оценкам экспертов, семейной гиперхолестеринемией сегодня больны не менее 840 тыс. россиян. Для женщин после наступления менопаузы, когда резко возрастают риски сердечно-сосудистых катастроф, в качестве ранней профилактики инсультов эксперт рекомендует включить в диспансеризацию еще анализы на показатели гормонов щитовидной железы.
Инсультное омоложение
Врачи акцентируют внимание на том, что для эффективной профилактики инсультов нужны ежегодные обследования всего взрослого населения (напомним, что по сегодняшним стандартам диспансеризацию до 39 лет можно пройти один раз в три года и только с 40 лет — ежегодно). Инсульты резко помолодели, что является следствием эпидемии ожирения и стремительного роста числа метаболических заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, среди активного, работоспособного населения, поясняют медики.
«Сегодня 20% от всех инсультов — это молодые люди в возрасте от 15 до 40 лет, подавляющее большинство — мужчины. Сейчас наше отделение в Научном центре неврологии занимается новой для медицины проблемой — цереброметаболическим здоровьем, когда на фоне сахарного диабета второго типа, ожирения, других эндокринных нарушений у человека развивается сосудистая патология мозга в более молодом возрасте, что и приводит к инсульту. Опасный фундамент закладывается еще в детстве: если раньше врачи боролись с дефицитом веса у детей, то сегодня другая борьба — с лишним весом. По данным детских эндокринологов, за последние 30–40 лет число полных и толстых детей в стране увеличилось в восемь раз»,— поясняет Маринэ Танашян.
По ее мнению, врачи должны разъяснять пациентам необходимость ежегодной диспансеризации и контроля основных показателей: маркеров факторов риска инсульта, отказа от вредных привычек и изменения образа жизни в сторону здорового.
«Но и пациенты должны быть сознательными. Любой человек, который хочет жить долго, должен сократить потребление соли, не курить, полноценно спать, снизить вес, не переедать и полноценно, сбалансировано питаться, быть физически активным, а также просто обязан следить хотя бы за тремя медицинскими параметрами: уровень глюкозы и уровень липидов в крови и артериальным давлением. Контроль всех перечисленных факторов риска может уменьшить вероятность инсульта на 70–80%»,— резюмирует Маринэ Танашян.
В 2023 году средняя продолжительность жизни в России составила 73,41 года. Стратегическая задача, поставленная перед медицинским сообществом и системой здравоохранения президентом РФ,— увеличить к 2030 году этот показатель до 78 лет. Очевидно, что основной упор в нацпроектах по здравоохранению должен теперь делаться на профилактику — раннюю диагностику инфарктов и инсультов, образовательно-просветительскую работу с населением, пропаганду здорового образа жизни и отказ от вредных привычек.