Скрининг экономформата
Как можно удешевить профилактику онкологических заболеваний
Чаще всего один из самых агрессивных видов онкологических заболеваний — колоректальный рак — на первых стадиях протекает бессимптомно. Вовремя поймать его призван скрининг в рамках обязательной диспансеризации, но существующая в России «массовая» модель проверок слабо решает задачу выявления этого вида рака. Новое исследование российских ученых, с которым ознакомился “Ъ”, показывает, что модель скрининга на основе специального анкетирования позволяет сэкономить на проведении исследований, одновременно увеличивая выявление случаев онкологии.
Фото: TEK IMAGE / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Фото: TEK IMAGE / SCIENCE PHOTO LIBRARY
В РФ колоректальный рак (КРР) в 2021 году занимал вторую позицию по количеству заболеваний у мужчин с долей 12,4%, а у женщин с долей 15,8% делил первую строку с раком молочной железы. Важным компонентом борьбы с такими заболеваниями является скрининг, включенный в программу бесплатной диспансеризации. Классическая модель скрининга состоит из двух этапов: все пациенты сдают FIT-тесты на наличие скрытой крови в кале, чтобы выявить заболевание или с предраковое состояние. Тем, у кого тест оказался положительным, проводят колоноскопию, подтверждающую наличие новообразований и позволяющую в отдельных случаях их сразу удалить.
В рамках диспансеризации предусмотрено анкетирование, в ходе которого врач получает ответы на вопросы, позволяющие обратить особое внимание на проблемы пациента, например аллергию или предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Первая анкета предназначена для лиц до 65 лет и содержит 27 вопросов, из которых только 4 можно отнести к скринингу КРР, и два вопроса о наличии злокачественных новообразований и наследственного анамнеза. Вторая анкета — для лиц старше 65 лет, содержит 30 вопросов, из которых всего 2 — специфические для скрининга КРР (о потере веса и наличии кровяных выделений). Так что, по сути, в нашей стране отсутствует специальный опросник для выявления риска развития КРР.
В ходе коллективной работы ряда российских академических институтов, в числе которых Институт колопроктологии, Институт профилактической медицины и Институт здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики», предложен новый подход к методике проведения скрининга КРР. Исследование проведено среди более чем 6,3 тыс. пациентов в трех пилотных регионах: Хабаровском крае, Сахалинской и Оренбургской областях. Ученые сравнили эффективность обычной модели скрининга КРР и модели с учетом факторов риска на основе специализированной анкеты, разработанной ФГБУ НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих.
Рак толстой кишки
Колоректальный рак — название группы злокачественных новообразований, которые развиваются из эпителия кишечной стенки. К ним относят злокачественные опухоли ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Неоплазии кишечника — группа доброкачественных или злокачественных новообразований, которые могут располагаться в разных отделах толстой кишки. Довольно часто на начальных этапах никаких жалоб больные не предъявляют, а опухоль обнаруживается только при специальном обследовании. Наиболее распространенная форма колоректального рака — аденокарцинома (75–80% случаев).
Иммунохимический тест кала (FIT) проверяет наличие скрытой крови в нижних отделах кишечника. В случае выявления проблем назначают углубленный анализ — колоноскопию, метод исследования толстого кишечника при помощи специального оптического аппарата, который позволяет провести осмотр стенки и просвета кишки. При колоноскопии возможно проведение записи исследования, фотографирование, забор участка ткани для биопсии или одномоментное удаление патологических образований.
Респонденты по итогам опроса были разделены на три группы: высокого (от 2,1% до 3,6%), умеренного (от 34,6% до 36,1%) и низкого (от 58% до 63%) рисков развития КРР. Те, у кого после проведения анкетирования были выявлены индивидуальные основания для возникновения колоректального рака, направлялись сразу на углубленную проверку. «Обычно FIT-тест сопровождается значительным количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов, в связи с чем требуется двукратное, а то и трехкратное выполнение исследований, которые никто не проводит. Тест также имеет не очень высокую чувствительность по отношению к образованиям толстой кишки небольших размеров. И анкетирование дает дополнительную информацию, чтобы врач-онколог или колопроктолог с учетом индивидуальных факторов риска мог направить пациента сразу на второй этап — колоноскопию — без проведения FIT-теста»,— рассказывает главный эксперт Института здравоохранения НИУ ВШЭ Светлана Светличная.
Согласно выводам ученых, модель скрининга КРР с учетом факторов риска обеспечивает лучшее выявление колоректальных неоплазий. Так, обнаружение новых случаев КРР составляет в основной модели 0,18%, в модели с учетом факторов риска — 0,23%, выявление полипов — 3,2% и 4,4% соответственно. И хотя имитационное моделирование скрининга КРР с использованием групп риска показало более высокие общие затраты на скрининг и лечение новых случаев КРР (за счет того что пациентам чаще проводили углубленный анализ), в расчете на один случай КРР затраты оказались меньше почти на 6%, или на 60 тыс. руб.
Эксперты смоделировали несколько схем, по которым может проходить организация скрининга на основе модели с учетом факторов риска. Например, идеальная схема подразумевает, что при 11,2% положительных FIT-тестов колоноскопию проведут у 70% пациентов. В этом случае стоимость раннего выявления и лечения одного случая неоплазии составит 56,9 тыс. руб. Число предотвращенных случаев смерти составит 44, а снижение показателя смертности от КРР в регионе применения такой модели достигнет 82%.
Есть и негативная схема. При ней количество положительных FIT-тестов составляет лишь 4%, а число проведенных колоноскопий от негативных лабораторных тестов — только 50%. При такой схеме стоимость раннего выявления и лечения одного случая неоплазии составит 114,7 тыс. руб. Число предотвращенных случаев смерти составит 6, а снижение показателя смертности от КРР в регионе применения такой модели достигнет 12%.
И все же даже негативная схема при переходе на модель скрининга с учетом факторов риска окажется лучше, чем существующее сегодня положение дел. Так, говорится в исследовании, число выявленных при лабораторных тестах проблемных случаев составляет лишь 2,2%, из них на колоноскопию направляют только 30% пациентов. В рамках существующей модели стоимость раннего выявления и лечения одного случая неоплазии превышает 270,8 тыс. руб., а снижение смертности в регионе исследования за счет выявления КРР составляет лишь 4%.
Опыт пилотных регионов показывает, что скрининг с учетом факторов риска обеспечивает оптимальный подход к выявлению и лечению такого вида рака. Это, констатируют ученые, выгодно и экономически благодаря снижению затрат за счет раннего выявления патологий, предотвращения смертей, снижения производственных потерь в связи с выбытием и инвалидизацией работников.
По сути, то, что предложили ученые,— это изменение подхода к скринингу с учетом индивидуального подхода к пациентам в рамках диспансеризации. Однако эта схема потребует и масштабного изменения подхода к выявлению и лечению рака кишечника. «Потребуется высокий уровень организации всего процесса: от привлечения пациентов на скрининг и прохождения ими всех его этапов по принятому алгоритму до информационного сопровождения пациентов после скрининга и последующей маршрутизации их в зависимости от характера выявленных новообразований»,— говорит Светлана Светличная.
Российская статистика показывает, что преждевременная смерть от КРР у населения от 40 до 85 лет уносит в среднем 15,9 года жизни. Денежный эквивалент потерь в связи с одной преждевременной смертью в метриках подушевого ВВП может оцениваться в 14,7 млн руб. (без учета инфляции). При оптимальной организации и координации всех этапов диспансеризации и эффективном выявлении колоректальных неоплазий общественный выигрыш от предотвращения преждевременных смертей может существенно превысить затраты на скрининг (от 1,5 до 3 раз).