Кишечных дел мастер
Уникальный хирург из РДКБ может остаться без работы
Отделение реконструктивной и восстановительной хирургии брюшной полости Российской детской клинической больницы (РДКБ) — место, где выхаживают и оперируют самых сложных детей с синдромом короткой кишки (СКК) со всей страны. Заведующую отделением Юлию Аверьянову и ее коллектив коллеги считают лидерами этого направления. Здесь разрабатывают новые методы удлинения тонкой кишки, обучают других хирургов. На днях все сотрудники отделения получили уведомления о том, что их должности «подлежат сокращению с 1 марта 2025 года».
Тонкая и короткая
Отделение реконструктивной и восстановительной хирургии брюшной полости занимается всем, что в этой полости находится. Но главную известность врачам, работающим здесь, принесли дети с СКК. Русфонд много занимается такими детьми, почти всегда очень тяжелыми. Мы покупаем для них парентеральное питание. Чтобы получить такое лечебное питание от государства после выхода из больницы, нужно время, а времени нет: если кишка слишком короткая, есть, как едят обычные дети, наш пациент уже не может.
Тонкая кишка бывает разной длины, от 3 до 10 метров. У новорожденных — примерно вдвое короче. А теперь представьте, что от нее осталось всего 40 см — как у Богдана Белькова из Новосибирской области, которому мы помогали в 2023 году. Или еще хуже — 8 см, как у Кати Селюкиной из Кемерова после неудачного лечения кишечной непроходимости. Сантиметры вместо метров! Обоим питание через вену требовалось круглые сутки. И все равно это неполноценная замена. Только на парентеральном питании, без обычной еды, дети очень плохо растут и болеют.
Сейчас и Богдан, и Катя едят как обычные люди, а «капаются» только ночью. И кишка у них — почти метр. Обоих лечили и оперировали в отделении Юлии Аверьяновой. А его собираются, как сейчас модно в здравоохранении, «оптимизировать». Я расскажу, что узнал об этом от родителей, врачей, фондов, помогающих детям с СКК. Аверьянова прежде всего врач, с ней мы говорили о медицине, а не об административных дрязгах.
«Подлежат сокращению»
Брать очень сложных пациентов больницам невыгодно: затраты высоки, и предоставляемая государством квота их не покрывает. А к Аверьяновой тяжелые дети приезжают со всей страны. Например, Богдана новосибирские врачи сами сюда перевели, поняв, что их собственные возможности исчерпаны.
— Одного из наших пациентов мы направили к Юлии Валентиновне,— рассказывает завотделением одной из региональных больниц, попросившая себя не называть.— Мы оперируем СКК, но не в таких масштабах. Она лидер направления, офигенный специалист, может в одной операции применить несколько методик удлинения кишки.
Но отделение Аверьяновой было в последние годы стабильно убыточным, и это не устраивало руководство. Зрел план слить его с еще одним, хирургическим, лишив Аверьянову должности заведующей и возможности брать убыточных пациентов.
И вот 9 января все сотрудники отделения получили уведомления: «На основании решения ученого совета и приказа ФГАОУ ВО "РНИМУ имени Н. И. Пирогова" (ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова", в структуру которого входит РДКБ.— Русфонд)... должность, которую вы занимаете, подлежит сокращению с 01.03.2025». Несколько уведомлений есть в распоряжении редакции, ни о каком слиянии отделений в них не говорится. Родительское сообщество забурлило: под угрозой оказался лучший в стране центр по лечению детей с СКК. Уже написаны жалобы руководству РДКБ, в Минздрав РФ, в Следственный комитет. Среди подписавших есть и врачи.
На этой неделе сотрудников известили об их новых должностях в еще не созданной объединенной структуре. Аверьяновой предложено стать просто детским хирургом, без должности заведующей. Подписывать документ она не стала. А еще появились некие люди, собиравшие подписи других заведующих отделениями под письмом в поддержку действий администрации. И подписавшие есть, некоторые из них звонили Аверьяновой, чтобы извиниться — дескать, куда же деваться-то.
Пресс-служба РДКБ в ответ на наш запрос описала ситуацию иначе. В новом отделении на 60 коек «сохранятся в неизменном виде 20 хирургических коек для детей, нуждающихся в оперативном лечении, и десять педиатрических коек для детей с синдромом короткой кишки». А Аверьянова, сообщила пресс-служба, может продолжать руководить Междисциплинарным центром реконструктивной и восстановительной хирургии брюшной полости (см. ответ РДКБ полностью на сайте rusfond.ru). Знакомые с ситуацией специалисты объясняют, что этот центр — эфемерная структура, уже четыре года существующая только на бумаге.
Мы будем следить за ходом событий, это важно. Чтобы важность стала чуть яснее, я попросил Аверьянову рассказать о своей работе.
«Привозят ребеночка совершенно истощенного»
— Когда мы собираем деньги на питание для ребенка с СКК, каждый раз хочется спросить: а что дальше? Это на всю жизнь? Организм как-то приспосабливается к короткой кишке?
— У детей большой потенциал восстановления энтеральной автономии, то есть способности питаться через рот. Кишка наращивает свою всасывающую поверхность. Она расширяется, а всасывающие ворсинки внутри нее растут. В углублениях между ворсинками есть стволовые клетки, там образуются и ползут вверх по ворсинкам клетки кишечного эпителия. Организм очень интересно регулирует скорость образования этих клеток. Не перестаю удивляться, как все умно и четко в организме устроено. Мы недавно закончили большое исследование на эту тему, готовим публикацию. Все, что мы знаем про механизмы в кишечнике,— верхушка айсберга. Каждую неделю выходят новые работы — мониторим без конца.
— Адаптация — это быстро? Насколько кишка может подрасти?
— Отчасти это предопределено генетически. Но адаптацию можно ускорить с помощью специальной терапии. Кроме того, лет до четырех кишка еще довольно активно растет в длину. Если ребенка правильно питают парентерально и кормят через рот разнообразной пищей для активации тонкой кишки, возможности адаптации лучше. А иначе будет множество осложнений, связанных с хронической кишечной недостаточностью. СКК — это ведь не «синдром маленького ребенка», это дистрофия всех органов и систем. Проблемы с костями, с сердцем.
Для нас важны вес, рост, самочувствие ребенка. Объективных критериев нутритивной недостаточности нет. Привозят ребеночка совершенно истощенного, он не живет, а выживает. Спрашиваю: а что же вы его раньше не привезли? Так, говорят, у него все показатели в норме. Начинаем его откармливать, подбирать парентеральное питание. Компонентов не так много. Главное — найти их сочетание. Это как в кулинарии: из одних и тех же ингредиентов можно сделать роскошный торт, а можно...
— Коллеги и родители детей с СКК говорят о вашей особой экспертизе в операциях по удлинению кишки. Я читал, что там есть два основных варианта.
— Нет, намного больше! Самый старый — метод Бьянки. Это когда кишку разрезают вдоль и формируют более узкую вдвое длиннее. Мы улучшили этот вариант: выделяем и рассекаем кишку как обычно, а сшиваем чуть иначе. Второй вариант — с помощью нескольких поперечных надрезов, кишка в результате получается в форме змейки. У нас есть и технологии многоэтапного удлинения, мы их использовали для Кати Селюкиной из Кемерово. А сейчас есть пациент-подросток, у которого оставалось 13 см тонкой кишки, толстой нет совсем. Мы его выходили, раскормили. Потом удлинили кишку до 26 см, а затем после дилатации (расширения) сделали второй этап — и у нас есть 50 см! Такие дети уже могут днем есть как обычно, а ночью — через вену. Бывает и три, и четыре последовательных удлинения. Длина кишки — главное, что определяет свободу от капельницы. В 2024-м мы сделали 35 операций по удлинению. Могли больше, но квот не всегда хватает.