На прошлой неделе Восточноевропейское страховое агентство ("Веста") подвело итоги социологического опроса, проведенного на московских предприятиях. Цель опроса — выяснить, в каких видах страхования предприятия заинтересованы. Судя по результатам, две трети из них вообще не пользуются услугами страховых компаний, однако почти половина намерена обратиться к ним в будущем. Среди страховых услуг наибольшей популярностью (причем и среди тех предприятий, которые уже имели дело со страховщиками) пользовалось медицинское страхование.
Проанализировав принципы работы и качество услуг московских медицинских страховых компаний, эксперты Ъ пришли к выводу: недостаточно просто выделить средства и заплатить за коллективный полис. Если правильно выбрать программу страхования, приемлемую схему оплаты, учесть все дополнительные факторы, в том числе и такой как число детей у сотрудников предприятия, можно не только сэкономить значительные средства, но и получить услуги лучшего качества. И вывод этот, конечно, касается не только московского рынка.
Действующие лица: те же и Чацкий
В Москве более 100 страховых медицинских компаний. Прошедшие два года на практически начисто отсутствовавшем прежде рынке добровольного медицинского страхования происходил бурный рост. Быстрое развитие платной медицины было вызвано не только сокращением бюджетных ассигнований (и теперь многие услуги бесплатно просто не оказываются), но и оказавшейся неожиданно широкой для этого вида услуг социальной базой. Поначалу законодатели исходили из того, что достаточно дорогие медицинские полисы будут доступны лишь относительно узкому кругу частных лиц, которые сами могут платить за медицинское обслуживание. Однако налоговые льготы (об этом несколько ниже) привлекли к добровольному медицинскому страхованию многие предприятия.
Как ни странно, значительно расширил базу добровольного медицинского страхования и распад СССР. Граждане бывших его республик теперь могут лечиться в России только за деньги, — при том что все ведущие клиники бывшего СССР находятся в России. Возрос спрос на платные медицинские услуги, которые стали более дефицитными. Этим воспользовались и страховые компании, внедрившись на рынок в качестве посредников.
В то время как высокий спрос подталкивал цены на услуги вверх, деятельность страховых компаний основывалась на материальной базе государственного здравоохранения. Иными словами, они имели возможность действовать по принципу "издержки государственные — доходы частные" и получать сверхприбыли, отчисляя самую малость на зарплату медперсоналу. Финансовое положение страховщиков подкрепляли и специальные налоговые льготы. Широкий круг потенциальных клиентов, налоговые льготы и эффективность этого бизнеса привлекли к нему людей и капиталы. Сегодня наряду с крупными агентами на рынке действует множество средних и совсем небольших компаний, которые, будучи более мобильными, составляют "большим" довольно серьезную конкуренцию в отдельных видах страхования.
Первооткрывателями были сами медики — хозрасчетные подразделения государственных клиник. Однако производители медицинских услуг оказались неважными продавцами и вскоре были оттеснены профессиональными посредниками из "школы коммунизма" (если кто не помнит — это профсоюзы). Именно этот подвид составляет большинство в популяции вида "медицинские страховые компании".
Косвенным доказательством нарастающей конкуренции на страховом рынке служит стремительное расширение спектра услуг — только в течение последнего месяца он был дополнен такими услугами, как скорая помощь за пределами МКАД и области ("Амбуланс"), экстренная доставка пациентов в зарубежные клиники (Московская международная страховая компания). Центр "Медицина и репродукция" пополнил список клиник, обслуживающих клиентов страховых компаний по кредиткам. А сейчас наиболее крупные страховые компании предусматривают возможность индексации — по желанию клиента.
Все опята на одном пеньке
Поначалу к участию в системе к добровольного страхования были допущены немногие хорошо оснащенные и более или менее новые лечебные учреждения. И конечно, упор страховщики делали на клиники с громким названием — те, где простые смертные никогда раньше не лечились: бывшего 4-го управления Минздрава, "министерские" и т. п. Такие крупные компании как "Росно", "Медасо", "Макс" закреплялись на рынке не без помощи исключительного права на работу с клиниками 4-го управления.
Но, как выяснилось, малодоступность клиники вовсе не означает высокое качество медицинских услуг (не обслуживания, а именно лечения). Рассчитанные на обслуживание "ограниченного контингента", эти клиники быстро утратили былую элитарность, а с ней и главную ценность, сохранив тем не менее высокий уровень цен на свои услуги. Но как и раньше, страховые компании стремятся включать такие клиники в свои программы страхования; правда, теперь этими лечебными базами никого не удивишь, их предлагает едва ли не каждая компания.
Конечно, нельзя сказать, что за два года круг клиник, обслуживающих клиентов страховых компаний, не расширился. Но нельзя сказать и того, что качество услуг улучшилось, поскольку улучшиться оно просто не могло: доходы клиник от сотрудничества со страховыми компаниями идут большей частью на зарплату медикам, а инвестиции страховщиков в медицинское дело ограничивались как правило установкой компьютера в регистратуре. Посредничество страховых компаний не сказалось ни на оснащении клиник, ни — во многих случаях — на профессиональном уровне медработников, так что предпосылок для улучшения качества лечения создано и не было.
Конкуренция же страховщиков за немногие действительно достойные внимания, хорошо оборудованные и с классным персоналом клиники с течением времени только выросла: не так уж их и много и уж во всяком случае гораздо меньше, нежели страховщиков. Таким образом, рынок медицинских услуг остается рынком продавца — страховые компании вынуждены играть по тем правилам, какие им предлагают лечебные учреждения. Правила же эти определяются прежде всего степенью близости страховщика и клиники и касаются в основном стоимости медицинского обслуживания и условий оплаты: одну и ту же лечебную базу (независимо от того, стационар это или поликлиника) могут предложить разные страховщики и, что немаловажно, по разным тарифам. А если обратиться в понравившееся лечебное учреждение напрямую, то за совершенно те же услуги, что предлагают страховщики, можно будет платить гораздо меньше. Сегодня каждая больница имеет свое хозрасчетное отделение, и проблемы доступа к нужным врачам решаются прямо на месте.
Спрашивается, зачем тогда обращаться к страховой компании, если напрямую в больницу дешевле? И если у руководителя предприятия возникает необходимость заняться медицинскими проблемами сотрудников, не проще ли производить какие-нибудь доплаты к зарплате или еще что-нибудь в этом роде, а сотрудники уж сами пусть решают, у каких докторов им лечиться? На самом деле этот путь не всегда лучше, и даже в нынешнем несовершенном виде медицинское страхование имеет определенные преимущества перед личной инициативой.
Бег к здоровью — от инфаркта и от налогов
Один из самых веских аргументов в пользу страхования — известная прелесть всех страховых взносов: они не облагаются налогами, чем выгодно отличаются от выплат из фонда оплаты труда. Но у медицинского страхования есть своя специфика: страховая компания — всего лишь посредник в цепи "клиент — страховщик — производитель услуг (клиника)". То есть у страховщика есть обязательства не только перед клиентом, но и перед клиникой. Больница старается получить со страховщика деньги по крайней мере за три месяца вперед; аналогичные условия ставит страховая компания и клиентам. И потому несмотря на то что стандартный договор добровольного медицинского страхования заключается на один год, производить оплату полисов можно по частям (например, два раза в год).
Большие уступки может позволить себе далеко не каждый страховщик, ведь уступив, он должен будет авансировать лечебные учреждения, с которыми у него заключены договоры на обслуживание клиентов компании. Не многие идут на это, а в результате наибольшее распространение получил вариант, по которому клиент расстается со своим средствами минимум на 6 месяцев. Что останется от страхового взноса через эти полгода или через год, зависит от того, какую схему страхования избрал для себя клиент.
Достоинство первой схемы — рискового страхования — заключается не в дешевизне полиса, а в том, что страховая компания берет на себя риск расходов на медицинские услуги по всем застрахованным заболеваниям. Клиент избавлен от необходимости доплачивать за медобслуживание. Однако чтобы до конца использовать преимущества этого варианта, лимит ответственности страховой компании должен как минимум в несколько раз превышать сумму взноса. Так, например, поликлиническая программа "Ингосстраха" предусматривает максимальную ответственность компании $10 000 при страховом взносе $350, а при госпитализации, соответственно — $25 000 и $500. Впрочем, по мнению экспертов Ъ, полностью выбрать страховые премии в таком объеме в течение года практически невозможно (разве что оккупировать на весь этот срок какой-нибудь дорогостоящий аппарат вроде компьютерного томографа, каждое обследование на котором обходится приблизительно в $30), так что реально компания рискует гораздо меньшими суммами. Зато клиент расстается со своими средствами навсегда — даже если он не заболеет.
Наиболее же распространена схема возвратно-накопительного страхования. Клиент вносит в страховую компанию определенную сумму и прикрепляется на год к выбранным им лечебным учреждениям (из списка страховой компании), однако сумма, на которую можно лечиться в течение срока действия договора, ограничивается размерами страхового взноса. Поэтому при необходимости клиент должен доплачивать за медицинские услуги. Правда, при коллективном страховании этот недостаток можно обратить и в достоинство, индексируя страховые взносы, например, раз в квартал, а не оплачивая медобслуживание всего коллектива на год или полгода вперед.
Какую часть своего страхового взноса клиент получит обратно по истечении договора страхования, каждая страховая компания решает сама. Как правило, не использованные на медицинское обслуживание средства возвращаются страхователю с начислением годовых (минимальные ставки 60% годовых, а максимальные ориентируются на ставку Сбербанка — 120%). Некоторые компании — как правило, мелкие — выдвигают более жесткие условия возврата: страховой взнос возвращается только если оставался не тронут в течение всего срока страхования, т. е. если клиенту вообще не оказывалось медицинских услуг.
Коллективных клиентов страховых компаний условия возврата волнуют неспроста: популярность возвратно-накопительной схемы можно объяснить все тем же стремлением предпринимателей уйти от налогов. Ведь существует и схема выплаты заработной платы через страховую премию. Фирма страхует весь свой коллектив, а затем невостребованный остаток средств по каждому полису возвращается конкретному сотруднику, и чем больше первоначальный страховой взнос, тем, соответственно, больше остаток. Каждый сотрудник сам решает, какая часть страхового взноса уйдет непосредственно на медицинское обслуживание.
Разумеется, в условиях инфляции такая схема тем эффективнее, чем быстрее можно получить средства назад. Вариант с ежемесячным возвратом страховых взносов предлагает свои клиентам страховая компания "Макс". Первый взнос — в зависимости от выбранной программы страхования — колеблется от 30 тыс. до 1,5 млн руб. и служит платой за прикрепление к клинике. Через месяц клиент получает невостребованный остаток средств обратно, а потом ежемесячно вносит суммы значительно меньше первоначальных. Возврат невостребованных средств тоже производится ежемесячно. Однако такая схема предлагается пока только в отношении лечебных учреждений Правительственного медицинского центра.
Схему чисто возвратного страхования, предполагающего по окончании срока действия договора возврат всего взноса страхователю, предлагают пока немногие компании (из крупных компаний совсем недавно ее стал применять "Медстрах"). Выгодность этой схемы зависит в первую очередь от страхующегося (насколько часто он будет болеть) и, следовательно, от того, какая часть страхового взноса израсходована за год. Не случайно страховщики предлагают возвратную схему только в отношении страхования относительно "недорогих" заболеваний.
Еще один принцип экономии
Коллективное страхование выгодно тем, что позволяет получать скидки со стоимости медицинских услуг, как правило — 10-15% от общей суммы страхования. Однако этим возможности сэкономить средства не ограничиваются. Страховой взнос за целый коллектив вовсе не обязательно рассчитывать по формуле "количество страхующихся, помноженное на стоимость полиса". Именно в рамках коллективного страхования можно вполне эффективно пользоваться гуманным принципом "здоровый платит за больного". Если речь идет о страховании 50 и более человек, то разумнее будет оплатить медицинское обслуживание только части коллектива с условием, что страховые полисы получат все сотрудники — этот вариант предлагает практически каждая страховая компания.
Ощутимую экономию может дать частичная оплата стационарного обслуживания: для коллективов, где больше 1000 человек, доля оплаченных полисов медобслуживания в стационаре может составлять 20% от числа застрахованных. Таким же образом, но на меньшую часть, можно сократить оплату поликлинического обслуживания.
Однако результаты возможной экономии на численности застрахованных могут быть ограничены, скажем, "особенностями" коллектива. При страховании определенных групп населения страховщики могут применять повышающие коэффициенты — по принципу, который сформулировал эксперту Ъ один из страховых агентов: "Женщины хоть и живут дольше, зато болеют тяжелее". Так что если коллектив на предприятии женский, администрации придется заплатить в среднем на 10% больше, для лиц старше 60 лет вводится коэффициент 1,5, для курящих — 1,2.
Выбор компании
Крупные страховые компании (такие как "Росно", "Медасо", "Гармед") предоставляют клиенту больший выбор лечебных учреждений, схем страхования и тарифов. Цены на медицинские услуги у более мелких страховщиков не обязательно выше, чем у крупных компаний, однако мелкая страховая компания не всегда может предоставить клиенту несколько финансовых схем; больше регламентируются и сами страховые программы. Правда, порой маленькие компании имеют и некоторые преимущества — например, предоставляют услуги специализированных стационаров. Так действует страховая компания "Совита", предлагающая клиентам лечебные базы ММА им. Сеченова.
Выбор должен основываться на том, какие услуги клиент хочет получить. Если речь идет о стандартном полисе, то его имеет смысл приобретать у крупных фирм, где он, как правило, более дешев. Если же клиенту нужна специальная программа, и он готов очертить круг заболеваний, например, профессиональных, то более выгодным может стать обращение к специализированному страховщику. Так называемые "моно-полисы", рассчитанные на лечение одного--двух заболеваний, у крупных фирм обычно дороже. К тому же со специализированным страховщиком всегда можно договориться о параллельном заключении стандартного полиса.
Впрочем, клиент с проблемой выбора страховщика обычно не сталкивается по той простой причине, что страховой агент его находит сам. В этом случае следует более разборчиво подойти к самому содержанию предлагаемых страховых программ.
Выбор клиники: чем дальше, тем дешевле
Американцы выбирают клинику, ориентируясь на информацию о качестве обслуживания (тарифы, количество коек, процент смертности по определенным патологиям и проч.). Российский же опыт, увы, весьма далек от американского: приходится довольствоваться такими критериями, как стоимость прикрепления к клинике, удобство расположения и солидность названия.
Взять, например, поликлиническое обслуживание — самое, кстати, слабое звено в советском и постсоветском здравоохранении. По мнению страховых агентов компании "Росно", средняя стоимость поликлинического обслуживания в Москве — 200-300 тыс. в год (ведомственные поликлиники). Правда, "Росно" может предложить и рядовые районные поликлиники — за 50 тыс. в год. Однако за эти деньги клиент получит только хорошее отношение при очередях, нехватке нужных специалистов и диагностического оборудования. Впрочем, если хорошо поискать, то найдутся клиники и получше, и с умеренными ценами (90-150 тыс. в год), единственным изъяном которых может быть, например, удаленность от метро.
Выбор хорошего стационара еще более затруднителен. Клиенту обычно предлагается одна--две городские больницы общего профиля. В некоторых страховых программах предусматривается жестко регламентированный набор "поликлиника, стационар". Такое совмещение может иметь свои плюсы — в паре продаются обычно услуги поликлиник и стационаров, расположенных непосредственно при них, так что клиент будет наблюдаться у одних и тех специалистов. Что же касается специализированной помощи, то ее могут либо предложить в какой-то конкретной клинике, либо пообещать при необходимости организовать. Первый вариант предпочтительнее.
Общий же недостаток страховой медицины не изжить никаким перебором клиник и стационаров: уровень обслуживания в рамках добровольного медицинского страхования мало чем отличается от уровня бюджетной медицины. Непосредственно на качество медицинской помощи страховая компания пока не влияет — оно гарантируется лишь уровнем квалификации специалистов, к которым попадет застрахованный больной, а это уж — как повезет. Так что у клиента остается лишь теоретический шанс соблюсти свои интересы, установив в договоре страхования ответственность страховщика за качество медицинских услуг. На практике реализовать это почти невозможно: не имея возможности гарантировать качество обслуживания, страховые компании стараются не включать такой пункт в договоры с клиентами. Компания, таким образом, гарантирует услуги по предоставлению необходимого лечения и своевременной оплате медицинских услуг, а выяснять отношения с лечебными учреждениями по поводу претензий к качеству обслуживания страховщик предоставляет самим клиентам.
Для клиента это означает одно — в случае врачебной ошибки или неадекватного лечения он должен сразу обращаться в суд и там отстаивать свои права. Максимальный эффект в плане возмещения материального ущерба может быть достигнут, если ответчиком является страховая компания, а не лечебное учреждение, которое действительно может оказаться просто неплатежеспособным. Вот на этом-то и нужно настаивать, заключая договор.
То же касается и вопросов лекарственного обеспечения застрахованного. Большинство страховых компаний при оценке стоимости лечения не калькулируют стоимость медикаментов: лекарственное обеспечение (если оно есть) идет отдельной статьей и не входит в стоимость полиса. Страховщик определяет лимит средств, отводимых на лекарственное обеспечение, и предлагает внести на депозит или всю сумму или ее часть, при этом некоторые компании берут на себя до 50% затрат клиента на лекарства. Однако если у страховой компании нет своей аптечной службы или договоров с аптечной сетью, покупка лекарств неизбежно ляжет на плечи клиента, и в лучшем случае страховщик лишь оплатит представленные ему чеки.
Заказывали? Не волнует, не уплачено
Все усилия заказчика по выяснению благонадежности клиник, страхованию себя от врачебной халатности и дефицита медикаментов могут быть сведены на нет, если он не обратит внимания на список заболеваний, которые считаются страховыми случаями и на лечение которых позволяет рассчитывать договор.
Страховая компания сама определяет круг заболеваний, за лечение которых она готова в дальнейшем платить. Разумеется, страховщик заинтересован в том, чтобы его клиент не болел, а если уж и болел, то недолго. Лишний раз вам это докажет список заболеваний, которые не являются страховым случаем. Как правило, туда входят туберкулез, онкологические заболевания, венерические и психические заболевания, операции по трансплантации органов, а также все хронические заболевания, которые могли возникнуть у клиента до заключения договора страхования (а там уж поди докажи: что до, что после!). Традиционно не включаются в страховой полис услуги по зубопротезированию; оно гарантируется клиенту только при заключении очень дорогих программ страхования (1-1,5 млн руб. в год).
У каждой страховой компании есть перечень исключений, различия обычно — в степени конкретизации. Чем подробнее составлен список исключений, тем лучше для клиента. Если отдельного списка нет, не стоит обольщаться: исключения, скорее всего, рассованы по отдельным программам страхования и будут извлечены на свет уже тогда, когда страховая компания вполне правомерно откажется оплачивать то или иное лечение. Найдя среди исключений свой возможный случай, можно договориться о включении в страховой полис медицинской помощи по этому заболеванию, естественно, за дополнительную плату. Так стоит поступить, например, предприятиям с вредным производством, чтобы получить гарантированное лечение профессиональных заболеваний — их, кстати, страховые компании тоже не очень любят.
Принцип "комплексного обеда" распространяется не только на перечень заболеваний, но и на подбор услуг, оказываемых в рамках добровольного медицинского страхования — клиенту, как правило, предлагается выбрать уже составленные наборы услуг, привязанные, в свою очередь, к определенным клиникам (это и есть программы медицинского страхования, о которых мы упоминали выше). Практика показывает, что наиболее приемлемый "комплексный обед" должен содержать поликлиническое обслуживание, возможность вызова врача на дом, скорую помощь, стационар и специализированную помощь. Кроме того, можно включить в свою страховую программу постоянное наблюдение сотрудников и членов их семей у семейного врача. В последнее время предприниматели стали заказывать и услуги "врача фирмы" — врач общего профиля (по типу семейного) регулярно принимает сотрудников непосредственно на месте работы.
НАТАЛЬЯ Ъ-ХОРОШАВИНА