Говорит заведующий кафедрой психического здоровья и раннего сопровождения детей и родителей Санкт-Петербургского государственного университета Рифкат Мухамедрахимов

Чем больницы отличаются от дома ребенка и где ребенку лучше, если мы говорим о "государственном" ребенке?

В домах ребенка в отличие от больницы есть воспитатель, есть педагогический персонал. Дома ребенка имеют функции воспитательные, психологические, педагогические. Тогда как больницы — это лечебные учреждения и действия персонала, направленные на ребенка, связаны с его лечением. Однако детям раннего возраста необходимо не только лечение — они нуждаются в социально-эмоциональном развитии во взаимодействии с близким ухаживающим взрослым, в организации ближайшего социального окружения. Дома ребенка эту функцию должны выполнять. Но в обычных домах ребенка это делают плохо, и педагогическая работа с ребенком там начинается в основном, когда возраст ребенка — около года. Мы знаем пример других домов ребенка — семейного типа. Там ребенок помещается в группу с детьми других возрастов, в группе шесть-семь детей, у них есть воспитатели, которые, работая посменно не менее пяти дней в неделю, находятся с этой группой в течение длительного времени и выполняют для детей роль стабильных, доступных, близких взрослых. И такие дома ребенка, конечно, предпочтительнее для маленьких детей, чем обычные. И тем более предпочтительнее, чем больницы. Наши новосибирские коллеги из благотворительной организации "Солнечный город" на примере Новосибирска показывают нам, что нельзя ребенка держать в больнице, а надо его переводить в дом ребенка измененного типа.

С точки зрения ЮНИСЕФ, дети раннего возраста вообще не должны жить в учреждениях, лучше всего, чтобы они были в семьях. В ЮНИСЕФ допускают, что дети могут находиться в домах ребенка только в крайних случаях, но не более шести месяцев и только если это необходимо по жизненным обстоятельствам и в интересах самого ребенка. Таким образом, нахождение ребенка в больнице более шести месяцев — это вообще никуда не годится: и с точки зрения исследовательских данных о значительных нарушениях развития детей в течение длительного периода пребывания в учреждении, и с точки зрения защиты прав ребенка.

Почему же дети так долго находятся в больницах?

Точной информации у меня нет, я могу лишь размышлять на этот счет. Изначально, конечно же, в больнице ребенок может находиться в связи с тем, что у него сложный медицинский диагноз и его надо лечить, особенно если это специальное лечение. В то же время дом ребенка — это тоже учреждение, где есть высококвалифицированный медицинский персонал и где ребенка можно лечить. Но кроме лечения в доме ребенка можно еще и развивать. Сегодня система поставлена перед необходимостью уменьшать количество домов ребенка, переводить детей в семьи. Но количество семей, которые брали бы детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не очень увеличилось (число детей, воспитывающихся в РФ в семьях опекунов, сохраняется приблизительно на одном уровне, а число детей в семьях усыновителей несколько уменьшилось). При этом количество выявляемых детей-сирот и оставшихся без попечения родителей остается все еще значительным. При уменьшении числа домов ребенка с 254 в 2005 году до 207 на начало 2013 года больницы берут на себя функции закрывающихся домов ребенка. То есть теперь часть детей ждут свои семьи не в домах ребенка, а в больницах.

Что чувствует ребенок, который лишается семьи и попадает в больницу или в дом ребенка?

Если это больничное лечение и ребенок постоянно находится в кровати, он ограничен в общении, в критически необходимом для данного возраста социально-эмоциональном взаимодействии с близким взрослым, в движении. В больницах часто нет даже манежа, куда ребенка можно выкладывать и где он может ползать. В доме ребенка есть возможность перемещать ребенка из кровати в манеж с организацией игровой и социальной стимуляции, есть возможность брать из манежа на руки, вывозить на улицу, с ребенком могут общаться и разговаривать воспитатели, персонал группы, специальный педагог, с ним проводят занятия, делают массаж и так далее. Необходимого для ребенка стабильного первичного социального окружения в обычном доме ребенка нет, однако за счет игрушек, физической и социальной стимуляции возможности для его развития лучше, чем в больнице. Поэтому в больнице после значительного периода пребывания в лечебных условиях мы наблюдаем ребенка, который отстает во многих областях, в том числе в двигательном развитии. Для младенцев и детей раннего возраста условий для развития там нет. Нет социального, эмоционального и физического окружения, которое бы соответствовало его потребностям в развитии.

Почему так важно наличие близкого взрослого для ребенка, оставшегося без родителей?

Близкий взрослый — это человек, который при проявлении чувствительного и отзывчивого поведения, при эмоциональной доступности и стабильности пребывания в пространстве ребенка предоставляет ему возможность развития в условиях психологической и эмоциональной безопасности. Общаясь с близким взрослым, ребенок не только развивает отношения привязанности, но и начинает активное исследование, связанное с изучением этого взрослого, с анализом пространства, в котором он находится, и себя во взаимодействии с этим взрослым. И конечно, мы должны ожидать, что ребенок, который находится в условиях больничной изоляции, будет отставать по этому и другим направлениям развития.

Я знаю, что для ребенка чрезвычайно важны первые два года жизни. Если он первые два года жизни находится в сиротской системе, чем это ему грозит?

Есть исследования, которые показали, что нахождение ребенка в глобально депривационных условиях в течение шести месяцев может влиять на его развитие — в поведении, в отношениях с людьми, в психическом развитии. Такое наблюдалось у детей из румынских учреждений, усыновленных в хорошие семьи экономически и социально благополучных стран. Есть другой тип учреждений — учреждения с социально-эмоциональной депривацией, нахождение в которых в течение 18 месяцев и больше является критическим для последующего развития ребенка. К такому типу относятся наши дома ребенка. Получается, что в более или менее развитых учреждениях, где есть питание, медицинское обслуживание, хороший уход, полтора и более лет пребывания могут в значительной степени повлиять на последующие линии развития ребенка. При этом если условия хуже, то этот период становится значительно меньше. Почему именно этот период является критическим? Исследования свидетельствуют, что первые месяцы и годы жизни ребенка чувствительны для установления и формирования отношений с близким взрослым, для развития центральной нервной системы, для функционального развития. И если в течение этого периода ребенок не имеет опыта взаимодействия с чувствительным, отзывчивым, эмоционально доступным и постоянным близким взрослым, то в последующем его развитии в течение долгого времени наблюдаются проблемы. Данные исследований свидетельствуют, что ребенок, который провел в учреждении такой период, даже при последующем устройстве в семью, в хорошие семейные условия с большой вероятностью может проявлять нарушения привязанности, поведения, нарушения социальных отношений со сверстниками.

Если мама, которая не может воспитывать маленького ребенка, сдает его на два года в дом ребенка, где ему лучше жить, чтобы понести минимальные потери?

Исходя из значительного опыта, а также из того, что у нас в обществе сейчас происходит, предположу, что лучший вариант — это определение ребенка в хорошую замещающую семью с замещающими родителями, которые в полной мере исполняют роль близких взрослых, или в группу дома ребенка, функционирующего по семейному типу, с профессиональными воспитателями. Если в замещающую семью, то это вариант, принятый во многих странах. Но речь идет именно о семье, в которой и ребенок, и родители будут получать профессиональную поддержку. Поясню, почему это важно.

В России нет пока исследований, которые бы показали, что условия жизни ребенка в приемной семье соответствуют потребностям развития данного ребенка. Если в случае с приемными родителями еще можно отследить, что происходит в семье, то в случае с усыновителями это весьма ограниченно, потому что есть тайна усыновления. Поэтому трудно сейчас сказать, насколько хорошо для ребенка пребывание в замещающей семье. В то же время рекомендовать его в обычный дом ребенка или тем более в больницу — плохо. И мы оказываемся в некотором тупике. Да, с одной стороны, рекомендуемые приемные семьи — это хорошо. Но по-настоящему мы мало знаем, что происходит в приемных семьях, система столь необходимой для них постоянной профессиональной поддержки далека от совершенства, а во многих регионах и не создана. В то же время работающие в соответствии с семейными условиями дома ребенка до сих пор не распространены, несмотря на то что существует новое положение об учреждениях РФ, где прописано, что дети должны жить в маленьких группах (численностью не больше шести-семи человек) и что там должны быть воспитатели, выполняющие роль близких взрослых. Учреждения должны стать такими в 2015 году. И сейчас рекомендовать лучшее место пребывания для ребенка, оставшегося без попечения родителей, сложно. Если есть приемные семьи, которые имеют постоянную профессиональную поддержку (например, от негосударственной организации), если в семье созданы адекватные в соответствии с потребностями развития ребенка условия, то в этом случае можно поместить ребенка в такую приемную семью.

Приемная семья лучше, чем хороший дом ребенка?

В Москве я не знаю домов ребенка семейного типа. Но система фостерных семей там есть. В любом случае в больнице этому ребенку находиться не надо. Лучше всего ему найти такую семью, которую поддерживали бы психолого-социальные службы. В Петербурге есть дом ребенка с проживанием в семейных условиях и есть приемные семьи, которые сопровождаются и поддерживаются, например, негосударственной организацией "Родительский мост". В Москве такие организации сопровождения семей тоже есть. Если у приемной семьи есть связь с такой организацией и она имеет регулярную профессиональную поддержку, тогда эффективность семьи для ребенка, оставшегося без попечения родителей, повышается.

А если ребенка сдали в сиротское учреждение на время и его родители не хотят, чтобы он жил в приемной семье? По закону устроить такого ребенка в приемную семью невозможно даже на время.

Это слабость нашей законодательной системы. Потому что дети, оставшиеся без попечения родителей, несомненно, должны иметь право жить в семье или в семейных условиях.