О цене болезни и снижении рисков

Хронические неинфекционные заболевания — результат воздействия комбинации генетических, физиологических, экологических и поведенческих факторов. От этих болезней в развитых странах умирают чаще всего. В России они являются причиной 75% всех смертей взрослого населения, а экономический ущерб от них составляет около 1 трлн руб. в год, то есть около 3% ВВП.

В большинстве стран с развитой экономикой ожидаемая продолжительность жизни при рождении превышает 80 лет или близка к этому показателю. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни с 70 до 80 лет связывается с так называемым вторым эпидемиологическим переходом. Первый эпидемиологический переход — это переход от эры инфекционных заболеваний к эре хронических неинфекционных заболеваний, происшедший в западных странах в первой половине XX века. В России также снижение смертности от инфекционных заболеваний привело к преобладанию смертности от других причин, отмечается в докладе «Структурные изменения в здравоохранении: тенденции и перспективы», представленном на XXIII Ясинской международной научной конференции НИУ ВШЭ. В РФ ожидаемая продолжительность жизни при рождении достигла максимума в 2019 году — 73 года. Национальной целью является повышение этого показателя до 78 лет в 2030 году.

По данным Росстата, лидирующей причиной смертности остаются болезни системы кровообращения. На них приходится 43,9% всех случаев. При этом общее количество умерших в РФ в 2020 году составило 2,139 млн человек против 1,801 млн в 2019-м и 1,828 млн в 2018-м. Очевидно, на такое изменение могла повлиять пандемия. Так, смертность от пневмонии в России в 2020 году выросла в 2,4 раза (+34,4 тыс. человек), смертность от болезней эндокринной системы — почти на 25%, в том числе от сахарного диабета — на 25,8% (+10,6 тыс.), а смертность «от старости» (которую не удалось классифицировать в других рубриках) увеличилась на 20% (+17,2 тыс.), хотя в 2019 году она снизилась на 5,1%.

Среди болезней системы кровообращения выделяется ишемическая болезнь сердца: 54,2% летальных исходов в своей категории и 23,8% — от общего количества. В свою очередь, почти половину случаев ишемической болезни сердца составляет атеросклероз сосудов сердца. Можно сказать, что именно это заболевание — самая частая причина смертей в России: на него приходится каждый десятый случай.

На втором месте среди заболеваний с высокой смертностью — онкологические патологии. Они стали причиной летального исхода в 13,6% случаев в 2020 году, 16,2% — в 2019-м и 15,8% — в 2018-м. Снижение относительных показателей в 2020 году — тоже вероятное последствие пандемии, увеличившей смертность от других болезней и не повлиявшей на рак. Также среди самых опасных для жизни — болезни нервной системы и органов пищеварения.

В 2021 году, по данным Росстата, естественная убыль населения, то есть превышение числа умерших над числом родившихся, составила 1 млн — на 34% больше, чем в 2020 году. Это максимальный показатель в современной истории России.

Дебет с кредитом

По способу финансирования в здравоохранении РФ сложилась смешанная модель, в которой участвуют и средства населения (частные), и государственные (или общественные) средства, отмечается в исследовании 2020 года Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ). За счет государственных средств оплачиваются программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, инвестиционные расходы, содержание медицинских учреждений, в том числе образовательных организаций, санитарно-эпидемиологическая служба и др. Население оплачивает медицинскую помощь как напрямую — путем оплаты медицинских услуг в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях (ОМС), так и через систему добровольного медицинского страхования (ДМС).

Анализируя федеральные расходы на здравоохранение, председатель комитета Госдумы по бюджету и налогам Андрей Макаров привел данные по фактическому исполнению бюджета с 2017 года. Так, в 2017 году на здравоохранение было потрачено более 2 трлн руб., в 2018-м и 2019-м — более 3 трлн руб., в 2020-м — более 4 трлн руб. На 1 сентября 2021 года было истрачено более 5 трлн руб. Таким образом, отмечает Андрей Макаров, «расходы на здравоохранение в 2021 году по сравнению с 2017 годом выросли на 78%». По данным Минздрава, в рамках нацпроекта «Здравоохранение» расходы на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями с 2018 по 2024 год составляют больше 75 млрд руб., с онкологическими заболеваниями — 957 млрд руб.

В 2022 году по сравнению с 2021-м, по данным Минфина, государственные расходы на здравоохранение (бюджет Фонда обязательного медицинского страхования, федеральный бюджет и консолидированные бюджеты регионов) в текущих ценах возрастут только на 3% (127 млрд руб.), а в постоянных ценах (с поправкой на инфляцию) они сократятся на 1%. За этот же период сократится и доля государственного финансирования здравоохранения в ВВП — с 4,1% до 3,9%, отмечается в исследовании ВШОУЗ.

Аналогичная тенденция сохранится до 2024 года. А значит, острые проблемы здравоохранения останутся нерешенными. Это и дефицит медицинских работников, и недостаточные объемы бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях. По данным ВШОУЗ, для исправления ситуации в здравоохранении нужно дополнительно выделять минимум по 500 млрд руб. в год, чтобы к 2025 году государственное финансирование достигло 5% ВВП.

«Проблема в том, что у нас не ведутся так называемые национальные счета здравоохранения, когда можно определить, сколько денег идет на лечение той или иной нозологии, сколько денег идет на те или иные виды помощи,— поясняет директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович.— Поэтому сказать, какую долю в общем объеме финансирования составляет лечение хронических заболеваний, сложно. Но есть представление о так называемой арифметике здравоохранения: довольно интересное соотношение, выведенное англичанами и характерное практически для всех стран. В частности, 0,5% пациентов потребляют 25% ресурсов здравоохранения, 1% пациентов потребляют 35% ресурсов, 10% — 70%, а 75% затрат здравоохранения приходится на пациентов с хроническими заболеваниями». Как отмечает Лариса Попович, система здравоохранения в России основное финансирование направляет не на профилактику и оздоровление граждан, а на лечение тяжелых, в том числе хронических и острых, заболеваний, поэтому 85–90% средств в первую очередь будут выделены именно на это. В любом случае очевидно, что расходы на профилактику и предотвращение хронизации заболеваний способны значительно уменьшить нагрузку на систему здравоохранения, ориентируя ее на оздоровление нации, а следовательно — снижать затраты на лечение и создание условий для лечения.

Против рака

«Одним из столпов отечественной системы здравоохранения является приоритет профилактики,— утверждает председатель координационного совета межрегионального общественного движения "Движение против рака" Николай Дронов.— Раннее выявление онкологических заболеваний, в свою очередь, ключевой приоритет федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями". И программа диспансеризации в нашей стране направлена прежде всего на профилактику и раннее выявление злокачественных новообразований. Это позволяет с минимальными затратами для государства помочь нашим гражданам в борьбе с недугом». С этой целью к 2024 году запланировано организовать не менее 420 центров амбулаторной онкологической помощи и переоснастить как минимум 160 диспансеров и больниц в регионах, отмечает Николай Дронов. Также появятся 18 референс-центров, которые будут помогать ставить и проверять диагнозы с помощью самых современных методов, что позитивно скажется на вторичной профилактике онкологических заболеваний и их успешном лечении.

А вот информационная и просветительская работа по развитию в обществе ответственного отношения к своему здоровью оставляет желать лучшего, полагает Николай Дронов. Поэтому стоит объединить усилия государства, органов управления здравоохранением, пациентских организаций и врачебных ассоциаций, страховщиков ОМС. Кроме того, для ведения здорового образа жизни необходимо создать благоприятные условия. Это системная, долговременная работа как для государства, так и для институтов гражданского общества и деловых кругов, уверен эксперт.

«Если говорить о предотвращении онкологических заболеваний, то я не думаю, что роль врачей здесь велика,— говорит член-корреспондент РАН Евгений Имянитов.— Все-таки здоровые люди должны вести здоровый образ жизни и регулярно ходить на медицинские осмотры. Например, женщинам по достижении возраста 50 лет рекомендованы общий осмотр, исследование молочных желез — клиническое обследование, маммография. При этом нет необходимости привлекать онколога: осмотр проводится врачами первичного звена — именно они занимаются вопросами профилактики и первичной диагностики заболеваний. Ну а уж если случилось так, что пациент стал онкологическим, то тут можно посоветовать максимально сотрудничать с врачом, выполнять все его рекомендации. У нас в стране пациент имеет право выбора врача. В целом, я считаю, в случае заболевания лучшее, что может сделать пациент,— максимально точно соблюдать все рекомендации своего доктора».

Кто рискует

«Для россиян слишком характерны поведенческие факторы риска, которые усугубляют хронические заболевания, уже накопившиеся метаболические проблемы»,— подчеркивает Лариса Попович. По мнению Евгения Имянитова, «нельзя объединять все онкологические заболевания в одну и ту же категорию — они здорово отличаются друг от друга по факторам риска». Действительно, львиная доля случаев рака легкого объясняется курением, причем именно курением сигарет, и здесь вклад наследственного фактора минимален. «Если мы говорим о такой опухоли, как рак яичника, то тут примерно 30% случаев заболевания вызываются генетическим дефектом: по сути, унаследована мутация, и она приводит к почти фатальному риску возникновения рака молочной железы или яичника,— продолжает эксперт.— Есть случаи, когда разные факторы вносят вклад в заболеваемость. Тот же рак молочной железы — самое частое онкологическое заболевание у женщин. Здесь есть роль, с одной стороны, наследственного фактора, и, с другой стороны, то, что можно охарактеризовать как "экзотический" образ жизни. Я имею в виду тот факт, что в современном мире женщины мало рожают — это тоже является важным фактором риска. В целом лишний вес, который характерен для людей среднего возраста, достаточно заметно, раза в два, увеличивает риск развития рака молочной железы, рака предстательной железы, рака толстой кишки и т. д.».

Говоря о факторах риска развития онкологических заболеваний, Николай Дронов отмечает прежде всего курение. Злокачественные новообразования легких и бронхов занимают третье место в структуре заболеваемости (трахея, бронхи, легкое — 10,1%). Кроме того, курение влечет развитие не только рака легкого, но и как минимум злокачественных образований еще четырех локализаций, в том числе рака желудка.

«Единственный фактор риска рака легкого — это курение сигарет,— подтверждает Евгений Имянитов.— Самое лучшее все-таки — не курить. Но если быть реалистами, надо понимать, что все попытки борьбы с курением сигарет, несомненно, оказались достаточно успешными, но не абсолютно успешными. Многие употребляют табачные изделия, прекрасно понимая те серьезные риски, которые они несут. Поэтому я считаю, что необходимо искать компромиссы для тех людей, которые не могут отказаться от употребления сигарет». В качестве более безопасных источников никотина эксперт называет, например, электронные системы нагревания табака (ЭСНТ). «Доставка никотина в организм такая же, как при курении сигарет, но при этом никотин доставляется не с табачным дымом и продуктами горения, а с аэрозолем,— говорит Евгений Имянитов.— При этом содержание канцерогенов на несколько порядков меньше. Если быть объективным, то вред от электронных систем нагревания табака значительно меньше, чем от курения традиционных сигарет. Долгосрочные эпидемиологические исследования этих альтернативных курению продуктов еще продолжаются, но общая тенденция в сторону уменьшения вреда уже понятна. Но опыт использования этих никотинсодержащих изделий на протяжении почти десяти лет и имеющиеся научные доказательства показывают, что происходит существенное снижение вреда здоровью у пользователей ЭСНТ по сравнению с теми, кто продолжает курить традиционные сигареты. Поэтому если человек испытывает непреодолимую тягу к курению, то следует использовать концепцию снижения вреда и рассмотреть системы бездымной доставки никотина как менее вредные, чем традиционные сигареты.

В 2019 году эксперты Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ под руководством Ларисы Попович провели исследование «Моделирование социально-экономических выгод от перехода на альтернативные никотинсодержащие продукты». Оно показало, что при переходе всех совершеннолетних курильщиков России с сигарет на альтернативные средства доставки никотина можно предотвратить потери, составляющие более 9 млн лет здоровой жизни, а объем предотвращенных экономических потерь может составить почти 4% ВВП в год.

Что делать

«Мероприятия по профилактике неинфекционных заболеваний могут спасти 2 млн жизней в год,— отмечает директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков Александр Розанов.— Для этого на государственном уровне разрабатываются различные федеральные программы, направленные на обеспечение доступа к высококачественным медицинским услугам, а также способствующие снижению риска хронических неинфекционных заболеваний через пропаганду здорового образа жизни». В то же время многое зависит и от самого пациента: ему необходимо соблюдать рекомендации врачей, вести активный образ жизни, проходить вакцинацию, воздерживаться от курения, сократить потребление алкоголя, поддерживать физическую активность. Кстати, ключевыми факторами, повлиявшими на снижение смертности в западных странах, стали распространение здорового образа жизни (снижение потребления животных жиров, рост потребления овощей и фруктов, сокращение курения, повышение физической активности, улучшение условий жизни и труда) и прогресс медицинских технологий профилактики и лечения.

«Мы много говорим о профилактике хронических заболеваний, проводим диспансеризации, но как убедить пациента — не знаем,— продолжает Александр Розанов.— Многие врачи рассчитывают на быстрый результат и требуют от пациентов в один день изменить годами сложившийся образ жизни: бросить пить, курить, начать есть здоровую пищу и регулярно заниматься спортом. Но надо быть реалистами: мало кто готов на такие решительные изменения. А отсутствие понимания и поддержки врача приводит к тому, что пациент попросту не выполняет его предписания».

В принципе задача современного врача — сделать все, чтобы продлить жизнь пациенту и обеспечить наилучшее ее качество. Государственное регулирование должно учитывать этот фактор, уверен эксперт, а не просто вести арифметический подсчет смертности населения. Существенные перемены могут быть достигнуты только за счет совместной работы всех заинтересованных сторон. В деле борьбы за здоровье нации важно не следовать догматическим нормам, а искать разумный компромисс с пациентами. Врачу нужно убеждать пациента. И жесткая позиция, запугивание здесь работают хуже, чем открытый диалог, возможность выбора меньшего из зол.

«Мы, врачи, к сожалению, сильно ограничены существующими административными правилами и действующими рекомендациями,— говорит Александр Розанов.— Взять ту же антитабачную политику. Она предельно жесткая и запретительная. Не делается никаких различий между табачными продуктами с разным профилем риска, под ограничения и запрет попадает вообще все. В результате пациенты ставятся перед выбором — бросить здесь и сейчас или продолжать курить. Это выбор — все или ничего. В таком случае многие выбирают просто продолжать курить обычные сигареты, сохраняя привычный образ жизни. Хотя правильнее было бы в их случае использовать менее вредные альтернативы курению, например электронные системы нагревания табака».

Необходимо поддерживать меры, которые позволяют детально информировать курильщиков о рисках, связанных с курением, поддерживать эффективное регулирование, приводящее к снижению потребления сигарет, а также ограждать несовершеннолетних от потребления никотина в любой форме, отмечает Александр Розанов. Регуляторная политика государства должна учитывать это и работать не только на запреты, но и предлагать альтернативы, возможные решения, которые будут помогать потребителям сделать самостоятельно осознанный выбор. Как показывает опыт других стран, этот подход дает наиболее устойчивый эффект для изменения поведения и в целом всего общественного здравоохранения.

По мнению специалистов, модификация рисков может быть встроена в стратегию развития отечественного здравоохранения. «Это рациональный подход, основанный на научных исследованиях,— резюмирует Александр Розанов.— Есть некоторые риски, которые нельзя полностью исключить. А значит, надо действовать так, чтобы снизить их до возможного минимума, то есть модифицировать их. Это задача не только врачей, но и чиновников, тех, кто принимает решения».

Елена Федотова