Альтернатива запретам — концепция ограничения вреда

21–22 сентября в Афинах прошел пятый научный саммит по снижению вреда от табакокурения. Саммит объединил ведущих исследователей, врачей, общественных деятелей, занимающихся проблемой борьбы с курением, со всего мира. Оба дня саммита были отмечены оживленными дискуссиями комплексной проблемы: как уменьшить вред, наносимый курением табака, здоровью курильщиков и обществу. На саммите побывал корреспондент «Ъ-Науки» Алексей Алексеев.

Инновации, технологии, прагматизм

Пятый научный саммит по снижению вреда от табака проходил в Культурном центре имени Ставроса Ниархоса — здании, построенном по проекту Ренцо Пиано, одного из ведущих архитекторов современности. Стиль работ Пиано (самая знаменитая из них — парижский Центр Помпиду) — сочетание инноваций, технологий и прагматизма.

Выбор места проведения саммита можно назвать символическим. Ведь именно на этих принципах основана концепция снижения вреда от курения, объединяющая собравшихся экспертов.

То, что проблема снижения вреда от табака,— проблема общемировая, было видно уже по бейджикам участников саммита: Греция, Австрия, Россия, Казахстан, Польша, США, Канада, ЮАР, Индонезия, Италия, Испания, Тунис, Филиппины... Более 70 спикеров из 25 стран. Своих представителей прислали 12 организаций, пропагандирующих теорию снижения вреда как наиболее эффективный подход к борьбе с табакокурением. Организатором саммита традиционно выступает SCOHRE — Международная ассоциация по борьбе с курением и снижению вреда. Часть докладчиков участвовала в работе саммита виртуально.

Спектр тем, обсуждавшихся на саммите, был не менее широк, чем география его участников: эпидемиология, токсикология, клиническая эффективность и долгосрочная безопасность новых средств борьбы с курением, восприятие теории снижения вреда медиками и широкой общественностью, юридические и законодательные аспекты борьбы с курением, этика и права человека. Но есть одна, главная тема, объединяющая все эти аспекты,— минимизация ущерба людям и обществу в целом от рискованного поведения, каким является курение табака.

Табачная пандемия

«Мы все знаем, что 8 миллионов человек умирает ежегодно из-за курения, в том числе 1 миллион некурящих — от пассивного курения. Мы знаем, что в идеальном мире никто не должен курить, пить спиртное, употреблять сахар и соль, но мир неидеален. Но у нас есть хорошая новость. О каком бы виде рискованного поведения ни шла речь, есть связанная с ним техника снижения вреда. Это также касается курения. Вот почему мы здесь собрались». Так начал свое выступление на саммите заведующий кафедрой аллергологии, заболеваний легких и внутренних болезней при Центральной клинической больнице Министерства внутренних дел и администрации Варшавы профессор Анджей Фаль.

Действительно, ущерб, наносимый всему человечеству курением табака, по масштабам сопоставим с пандемией. COVID-19 с начала пандемии унес 6,5 млн жизней, меньше, чем, по имеющимся подсчетам, от курения сигарет за год.

Первые сведения о вреде курения были представлены учеными британского Королевского медицинского колледжа в 1962 году. За прошедшие шесть десятилетий были опубликованы десятки тысяч научных работ, доказывающих вредное влияние курения на организм человека, проведены тысячи информационных кампаний, введены разнообразные ограничения на продажу и рекламу сигарет, установлено множество запретов на курение. Несмотря на все это, порядка 1 млрд жителей Земли курит.

Сторонники концепции снижения вреда делают из этого логичные выводы. Политика запретов и ограничений не работает. Нужна альтернатива, другой подход.

Концепция снижения вреда — это и есть альтернативный подход. Вместо того чтобы пытаться заставить людей отказаться от курения запретами, она предполагает использовать другой способ — снизить вред, наносимый употреблением табака. Достигнуть этого можно за счет использования бездымных табачных продуктов, таких как системы нагревания табака, электронные сигареты. При использовании этих продуктов риск для здоровья существенно снижается, хотя по сравнению с полным отказом от курения он все равно остается. Но по сравнению с продолжением курения сигарет риск снижен многократно.

Альтернативные продукты

Профессор психологии здоровья Университетского колледжа Лондона Лион Шахаб в ходе своего выступления отметил, что, по данным Кокрейновского обзора рандомизированных клинических исследований, в одном из исследований были приведены данные о продажах обычных сигарет и электронных систем доставки никотина в Японии. По данным исследования, продажи электронных систем выросли. Также четко прослеживается снижение продаж обычных сигарет. Это доказывает, что электронные системы доставки никотина более эффективны, чем никотинзаместительная терапия. Использование электронных систем доставки никотина увеличивает процент отказа от обычных сигарет на 70%.

«Я также хочу упомянуть перекрестное исследование, в ходе которого ежемесячно проводятся интервью перекрестной выборки, репрезентативной для населения Англии. Исследование рассматривает связь между использованием электронных сигарет во время попытки бросить курить и показателями отказа от курения на уровне населения. В Великобритании зафиксировано около 50 тыс. долгосрочных отказов от курения в год из-за использования электронных сигарет»,— сообщил Лион Шахаб.

Бороться с курением, а не с никотином

Один из самых ярких спикеров на саммите — старший научный сотрудник Университета Патр и Школы общественного здравоохранения Университета Западной Аттики Константинос Фарсалинос. Лабораторными и клиническими исследованиями, связанными со снижением вреда и бездымными табачными продуктами, он занимается с 2011 года и является одним из крупнейших экспертов по данной теме.

«Медицина по определению — наука о снижении вреда,— говорит Фарсалинос.— Болезни, за исключением некоторых видов инфекций, уничтожить нельзя. Болезни лечат. В случае инфаркта часть вашего сердца гибнет. Ее нельзя возродить. Вы до конца жизни будете пациентом, страдающим сердечно-сосудистым заболеванием. Можно делать все возможное для ослабления последствий заболевания, улучшить качество жизни больного, затормозить прогрессирование болезни. Это все будет снижением вреда, а не полным избавлением от вреда. От болезни избавиться будет нельзя. Это нормально воспринимают все. Но снижение риска в применении к табаку многие не принимают».

Антиникотиновая инквизиция

Свое видение ситуации высказал в разговоре с корреспондентом «Ъ-Науки» Дэвид Свинор, профессор Центра законодательства, политики и этики в сфере здравоохранения Университета Оттавы:

«Есть темы, на которые многие люди смотрят с точки зрения морали, а не с точки зрения общественного здравоохранения,— алкоголь, марихуана, половое воспитание. Никотин тоже попадает в этот список.

По этим вопросам идет вечный бой, объясняющийся разницей между идеалистическим и прагматическим подходом. Мне это напоминает идейное противостояние между принципами Просвещения и принципами инквизиции. Отношение к курильщикам похоже на отношение инквизиции к грешникам, к еретикам: их нужно сжечь! Подход с позиций Просвещения, опирающихся на науку, на гуманизм: нужно улучшить жизнь этих людей.

Что касается расклада сил между представителями двух точек зрения, то в разных странах можно наблюдать сильнейшие различия. Так, в Великобритании многие врачи осознают пользу, которую приносит переход курильщиков с сигарет на бездымные никотиновые продукты, в которых отсутствует горение. В Японии продажи сигарет снизились почти в два раза за первые шесть лет с момента появления на рынке альтернативных табачных продуктов.

Наглядный пример реалистичного подхода — выданное в 2020 году Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) разрешение на продажу системы нагревания табака торговой марки IQOS как табачного продукта с модифицированным риском и с информацией о сниженном воздействии вредных веществ на организм человека. Решение было принято на основании изучения научного досье и с учетом мнений всех сторон, в том числе и самой табачной компании-производителя, и борцов с курением табака».

Особенности национальных подходов

Наглядный пример особенностей в отношении к концепции снижения риска в Казахстане привел в беседе с корреспондентом «Ъ-Науки» заместитель председателя национальной ассоциации по снижению вреда факторов риска для здоровья человека «Денсаулык?» Кентра Гинтаутас-Юозас: «В нашей стране преимущественно государственная система здравоохранения. Вертикаль власти в здравоохранении имеет отрицательные и положительные стороны. Если наверху этой вертикали, в Министерстве здравоохранения, будет принята концепция снижения вреда, то она будет спущена вниз, в первичные звенья, в приказном порядке. С другой стороны, сейчас мы не можем напрямую в полном объеме работать с первичными медицинскими организациями, так как они зависимы по вертикали от Министерства здравоохранения. Поэтому мы ведем постоянную работу по популяризации этой идеи как с парламентариями, членами правительства, Министерством здравоохранения, так и среди населения».

Президент SCOHRE, организовавшей саммит,— профессор-кардиолог Афинского университета, руководитель клиники кардиометаболических заболеваний и отказа от курения Игнатиос Икономидис. Он один из ведущих мировых специалистов по эхокардиографии и воспалительным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, а также активно занимается исследованиями, связанными с концепцией снижения вреда. В разговоре с корреспондентом «Ъ-Науки» Игнатиос Икономидис отметил, что в греческом медицинском сообществе отношение к концепции снижения вреда и новым бездымным табачным продуктам различается в зависимости от медицинской специальности: среди кардиологов и онкологов уровень поддержки выше, среди пульмонологов противников концепции больше. «Политики, соответственно, пытаются найти золотую середину»,— говорит Игнатиос Икономидис.

В Великобритании в этом году были опубликованы результаты заказанного Министерством здравоохранения и социальной защиты восьмого исследования, посвященного рискам для здоровья при потреблении вейпов (электронных сигарет). Авторы исследования — ученые из Королевского колледжа Лондона и привлеченные эксперты из других стран. Основные выводы — в краткосрочной и среднесрочной перспективе уровень рисков для здоровья при вейпинге составляет лишь малую часть по сравнению с курением сигарет. Вейпинг не является безвредным, в частности, для тех, кто никогда не курил. Необходимы долгосрочные исследования влияния вейпинга (более 12 месяцев).

Власти Новой Зеландии проводят масштабную кампанию по борьбе с курением. Поставлена цель: к 2025 году, а он уже совсем близко, в стране должно быть не более 5% курящих (сейчас — 15%). В парламенте обсуждается закон, по которому все, кто родился после 2008 года, никогда не смогут купить сигареты. Такого закона нет пока ни в одной стране мира.

При этом официальная позиция новозеландского Министерства здравоохранения по вейпингу такова: дети, подростки, некурящие не должны использовать электронные сигареты; лучший выбор для здоровья — не курить и не вейпить; вейпинг не безвреден, но значительно менее вреден, чем курение; вейпинг может помочь некоторым людям отказаться от курения сигарет.

Цель не оправдывает средства

«Не кажется ли вам, что в последнее время борьба с курением превратилась в борьбу с никотином? — этот риторический вопрос задал на саммите коллегам Константинос Фарсолинос.— Мы не хотим, чтобы дети привыкали к никотину. Но никого не беспокоит, что у детей может возникнуть привыкание к кофеину. Мы все практически можем считаться кофезависимыми, если не можем начать утро без чашечки кофе, чтобы проснуться. Может быть, вопрос привыкания к никотину чисто эмоциональный? Вызывает опасение слово "привыкание"? Мы не объясняем, чем опасен никотин сам по себе, не говорим о том, что имеются разные никотинсодержащие продукты».

Одно из главных препятствий к принятию политиками и широкими слоями медицинского сообщества теории снижения вреда — позиция Всемирной организации здравоохранения.

По словам Константиноса Фарсолиноса, ВОЗ, проводя политику ограничений и запретов, действует по принципу «цель оправдывает средства». Этим она нарушает такие принципы биоэтики, как «принцип уважения автономии пациента» и «принцип справедливости». При этом ВОЗ противоречит сама себе — принятой в 1986 году Оттавской хартии по укреплению здоровья. Основной принцип хартии — необходимо предоставлять людям все возможности и всю имеющуюся информацию, необходимую для того, чтобы они могли принимать решения, отражающиеся на состоянии их здоровья. По мнению Фарсолиноса, в случае с табачными продуктами со сниженным риском позиция ВОЗ выглядит так: «Мы лучше знаем, что лучше для вас». Людям не позволяют принимать решения, основанные на их собственных предпочтениях, даже если это неидеальные решения.

Курильщикам не предоставляется полная информация о бездымных табачных продуктах. «Если вы говорите людям, что продукты со сниженным риском вредны, этично ли это? Не рассказывая правду об уровне вреда, создавая представление, что эти продукты более вредны, чем на самом деле, просто потому, что вы не хотите, чтобы люди этим пользовались? — задает риторический вопрос Фарсолинос.— Важен контекст. Мы знаем, что курение табака опаснее. Это правда. Почему не сказать правду общественности? Если мы не будем этого делать, мы рискуем тем, что молодежь или взрослые курильщики будут курить сигареты, вместо того чтобы вейпить. Нужно мотивировать людей к переходу на другой продукт, ценой, информацией о том, как отличается уровень риска. Предоставление неполной информации, вне контекста — это фактически дезинформация».

Сторонники концепции снижения вреда солидарны во мнении, что лучшее, что может сделать курильщик для своего здоровья,— отказаться от курения. Но те, кто продолжает курить, должны получать правдивую и взвешенную информацию. Взрослых курильщиков, которые не могут или не хотят от этого отказаться, следует призывать к использованию продуктов со сниженным риском. Необходимы законодательные меры (в том числе в налоговой сфере), направленные на то, чтобы продукты со сниженным риском были в предпочтительном положении по сравнению с сигаретами. Ограничиваясь в борьбе с курением только запретительными мерами, власти не решают проблему, а только наказывают курильщиков.