Академик РАН Вадим Покровский — об эпидемии ВИЧ в России

По данным Роспотребнадзора, в 2022 году в РФ было зарегистрировано 63 150 новых случаев ВИЧ-инфекции. С 2017 года в России доминирует половой путь передачи вируса иммунодефицита, который активно распространяется среди общего населения. Растет число зараженных женщин, и в прошлом году было уже 25 регионов, где больше 1% беременных — ВИЧ-инфицированные. “Ъ” поговорил с академиком РАН Вадимом Покровским о том, почему ВИЧ распространяется среди россиян все шире, можно ли переломить ситуацию и что для этого необходимо изменить в государственном подходе к борьбе с этим заболеванием.

— Наша страна уже не один год живет в условиях эпидемии ВИЧ, но многие россияне об этом не подозревают. Насколько ситуация с ВИЧ ухудшилась за последнее время?

— Пандемия ВИЧ/СПИД продолжается: в 2022 году в мире заразились вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 1,3 млн человек. По данным Роспотребнадзора, в прошлом году в нашей стране зарегистрировано 63 150 новых случаев болезни, в том числе 615 — среди детей и 12 913 — у сельских жителей. ВИЧ-инфекция была подтверждена у 130 родившихся в 2021–2022 годах детей ВИЧ-позитивных матерей. Среди всех живущих с ВИЧ россиян мужчины составили 62,4%, среди впервые выявленных в 2022 году их 60,5%.

Так как ВИЧ-инфекция неизлечима, число зараженных ею россиян постоянно растет. В 24 субъектах показатель пораженности ВИЧ-инфекцией (число всех людей, живущих с ВИЧ, на 100 тыс. населения) в 2022 году превышал средний по стране — 794,7 на 100 тыс. Так, в Кемеровской области этот показатель составил 2039,5, в Иркутской — 1977,9, в Свердловской — 1910,3, в Оренбургской — 1663,2, в Ленинградской — 1217,8. В 25 российских регионах в 2021 году более 1% беременных женщин жили с ВИЧ-инфекцией: в Иркутской, Ульяновской, Самарской, Тюменской областях и др. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это генерализованная эпидемия.

По данным Роспотребнадзора, с момента обнаружения в 1987 году первого россиянина, инфицированного ВИЧ, по 2022 год общее число выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан РФ достигло 1 629 955. На 31 декабря 2022 года в стране проживали 1 168 076 россиян с лабораторно подтвержденным диагнозом, 461 879 больных умерли с 1987 по 2022 год.

— Среди кого распространяется ВИЧ в России?

— Долгое время ведущей группой по зараженности ВИЧ оставались наркопотребители, вводившие наркотики внутривенно, чаще мужчины. Никогда не прекращалась передача ВИЧ среди мужчин, имеющих секс с мужчинами. Это не обязательно наркоманы — в 1990-е многие заразились ВИЧ, попробовав наркотики лишь однажды.

С 2017 года у нас доминирует половой путь передачи ВИЧ, в 2022 году он достиг 75%, поэтому растет число зараженных женщин. Он необязательно связан со «случайными» половыми контактами. Феномен современного общества — серийная моногамия, когда партнеры состоят в браке или сожительствуют, скажем, два-три года, потом расходятся и выходят замуж/женятся или сожительствуют с другим — это один из главных факторов распространения ВИЧ среди гетеросексуальных пар.

— А какой уровень внутрибольничных случаев заражения?

— За последние пять лет — более десяти случаев заражения взрослых и детей. Это происходит потому, что через 30 лет после первого случая массового заражения ВИЧ-инфекцией в Элисте в 1988 году у нынешнего медперсонала уже нет той настороженности, которая была ранее. Невозможно исключить на 100% и риск заражения ВИЧ при переливании крови, сейчас он близок к нулю (один случай на 10 млн переливаний), но риск есть.

— Какая возрастная группа самая пораженная ВИЧ?

— Среди российских женщин самая пораженная ВИЧ — группа 35–39-летних (2%), это результат предшествующих сексуальных опытов. Среди мужчин заражены ВИЧ в возрасте 30–34 лет 1,3%, 35–39 лет — 2,5%, 40–44 лет — 3,4%. Кстати, это стало большим сюрпризом для военного руководства: среди тех, кого должны были мобилизовать и кто хотел идти добровольцем, оказалось немало людей с ВИЧ. Минобороны приняло решение не брать ВИЧ-инфицированных в зону СВО, так как в полевых условиях могут возникнуть проблемы с оказанием им медицинской помощи. Для срочной службы ВИЧ также является противопоказанием. Но мобилизация обнаружила и другую проблему: многие из этих мужчин не состоят на учете, не лечатся и продолжают распространять вирус, заражая своих партнерш.

— В прессе были сообщения, что по итогам 2021 года Россия в пятерке стран—мировых лидеров по темпам распространения ВИЧ, но Минздрав назвал это «пропагандистской провокацией» и заявил, что сравнение данных по странам некорректно. Кто прав?

— Это произошло из-за того, что Минздрав отправил в Европейское бюро ВОЗ данные о количестве ВИЧ-инфицированных, реально вставших на диспансерный учет в 2021 году, а большинство стран сообщили расчетное число новых случаев заражения. И получилось, что наши реальные 58 340 новых случаев соответствуют 3,9% от общего числа новых случаев ВИЧ-инфекции в мире (1,5 млн), рассчитанного международными организациями. Сравнение некорректно — надо учитывать и население стран, но 58 тыс. новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в год — очень много. Ни одна страна Западной и Центральной Европы не сообщает более чем о 5 тыс. новых случаев в год, США — о порядка 35 тыс. в год.

Но более показательно о масштабах эпидемии говорит процент зараженного ВИЧ населения. В большинстве стран Центральной и Южной Африки он значительно выше, чем в России, да и случаев заражения пропорционально населению там больше.

Для наглядности приведу данные, взятые из национальных источников, о проценте людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), среди населения разных стран в 2021–2022 годах (процент пораженности): США — 0,35%, Франция — 0,3%, Великобритания — 0,15%, Германия — 0,1%, Чехия — 0,02%, Бразилия — 0,6% (среди населения 15–45 лет), Китай — 0,075%, Бурунди — %2,97, ЮАР — от 11% до 35% в разных провинциях.

В России — 0,79%, по данным Роспотребнадзора, 0,59%, по данным Минздрава.

— По России вы приводите разные данные, каждое ведомство ведет свой учет ВИЧ-инфицированных?

— Цифры Роспотребнадзора важны для оценки общей ситуации по ВИЧ-инфекции и планирования противоэпидемических мероприятий, а данные Минздрава — для планирования закупок лекарственных препаратов и расчета текущих затрат здравоохранения. На конец 2022 года у Минздрава состояло на диспансерном учете 835 154 человека, в Федеральном регистре больных ВИЧ — 815 094. Это сильно отличается от данных Роспотребнадзора — 1 168 076 человек.

Цифры Минздрава меньше, потому что учитывают только тех, кто обратился за медпомощью в связи с ВИЧ-инфекцией в территориальные центры по профилактике и борьбе со СПИДом, прошел полное обследование и был поставлен на диспансерный учет. Иногда Минздрав сообщает о тех, кто внесен в Федеральный регистр больных ВИЧ-инфекцией, но их еще меньше, чем тех, кто стоит на учете в СПИД-центрах. Роспотребнадзор же сообщает о числе всех инфицированных ВИЧ граждан РФ (персонально идентифицированных, у которых при обследовании выявили антитела к ВИЧ методом иммунного блота — диагностического стандарта во всем мире).

Разница в цифрах показывает серьезную проблему: по ряду причин не все россияне с выявленными антителами к ВИЧ обращаются за медпомощью. Например, в Москве в конце 2021 года было известно о 52 562 ВИЧ-позитивных гражданах, прописанных в столице, но только 35 886 из них состояли на диспансерном учете.

Не вставшие на диспансерный учет ЛЖВ не получают лечение, распространяют ВИЧ и рано или поздно заболевают СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита, развивается на фоне ВИЧ-инфекции.— “Ъ”). Из-за этого растет смертность инфицированных ВИЧ: в 2022 году умерли 34 410 человек, что больше на 0,9%, чем в 2021 году, и на 6,8%, чем в 2020-м. Средний возраст смерти от СПИДа — 42 года. Для сравнения: средний возраст смерти от онкозаболеваний — 65 лет, от сердечно-сосудистых — около 80. Поэтому надо активнее искать людей с ВИЧ.

— Каким способом?

— Главный показатель сейчас — увеличение количества сделанных обследований на ВИЧ, но кого обследуют — не важно. Тестируют каждого при каждой госпитализации, и какую-нибудь старушку, которую пять раз в год госпитализируют, обследуют пять раз. В результате общее число сделанных тестирований растет, а обследование групп повышенного риска, например наркопотребителей, остается на одном уровне. То есть массовое обследование выявляет далеко не всех ЛЖВ.

Мы знаем, что ВИЧ часто встречается среди мужчин 30–44 лет, но они редко обращаются за медицинской помощью, поэтому не попадают под массовые обследования. Значит, их и надо обследовать в первую очередь, например при ежегодной диспансеризации работающих. Важно больше обследовать уязвимый контингент.

Что касается тех, кто знает, что заражен, но не лечится, то, как правило, в медицинских документах можно отыскать данные, позволяющие найти их и по телефону, письменно уговаривать встать на учет и начать терапию.

Но работники здравоохранения не заинтересованы тщательно искать этих людей, так как чем меньше ЛЖВ состоит в федеральном регистре больных ВИЧ-инфекцией, тем больше будет охват лечением ЛЖВ, состоящих в этом регистре, что является важным показателем выполнения Госстратегии по борьбе с ВИЧ-инфекцией.

В других странах, чтобы находить людей с ВИЧ и убеждать их идти лечиться, широко используют помощь неправительственных организаций и волонтеров из числа ЛЖВ. У нас тоже есть такие организации, но их очень мало, самые активные — в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Челябинске, а страна-то огромная. Эту работу надо финансировать, но пока все деньги уходят на закупку лекарств и обследование населения.

— Чем сегодня лечите пациентов и сколько денег идет на препараты для терапии ВИЧ?

— Для лечения больных с ВИЧ используются комбинации из двух-четырех антиретровирусных препаратов, угнетающих системы жизнедеятельности вируса. Минздрав закупает до 25 наименований лекарственных средств. БОльшая часть закупок — российские дженерики, есть два оригинальных отечественных препарата: фосфазид — создан еще в 1990-х годах и применяется до сих пор, эльсульфавирин — молекула куплена у иностранной компании и доведена российской до производства и клинического использования.

Минздрав сообщал о том, что в бюджете 2023 года было заложено 31,7 млрд руб. на закупку лекарств. Ряд регионов закупает препараты для терапии ВИЧ за счет своих бюджетов, суммарно этот источник средств оценивают в 3–4 млрд руб. Пока трудно сказать, хватит ли денег из бюджета 2024 года на лечение всех ЛЖВ, так как ожидается, что в 2023 году выявят еще не менее 60 тыс. новых больных. Наиболее вероятно, что нехватка лекарств в следующем году станет ощутимой и придется изыскивать дополнительные средства.

По докладам Роспотребнадзора, прямые затраты (лекарства, диагностика, медицинское обслуживание, зарплаты медиков и т. д.) на противодействие ВИЧ в 2022 году составили 65,9 млрд руб., а общий ущерб от эпидемии ВИЧ в России, в том числе из-за ранней смертности больных, достиг 262,5 млрд руб. (в 2021 году было более 220 млрд руб.).

— Почему, несмотря на успехи в терапии ВИЧ, люди умирают от него молодыми?

— В основном из-за позднего обращения за помощью и позднего начала лечения. Кроме того, антиретровирусная терапия, которая сегодня считается главным достижением в борьбе с ВИЧ-инфекцией, к сожалению, не излечивает болезнь, а лишь продлевает жизнь и улучшает ее качество. Вирус мутирует, 10% циркулирующих вирусов уже резистентны к применяемым антиретровирусным препаратам. Расширяется спектр болезней, от которых умирают ВИЧ-инфицированные: если раньше диагноз «СПИД» ставили при 10–12 заболеваниях, развивавшихся у ЛЖВ на фоне сниженного иммунитета, то при более длительном наблюдении выяснилось, что даже на фоне лечения у них развивается много других болезней, раньше проявляется возрастная патология, они тяжелее болеют ковидом, менингококковой инфекцией и оспой обезьян и умирают от них чаще.

— Что, на ваш взгляд, следует изменить в Госстратегии борьбы с ВИЧ?

— Из целевых показателей «Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 года» надо убрать показатели, заставляющие регионы рапортовать об увеличении доли обследованного на ВИЧ населения (они уже жалуются, что не знают, кого бы еще обследовать для выполнения плана), и не привязывать процент людей с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, к федеральному регистру больных ВИЧ, потому что он не отражает реальную картину: в него вносят сведения только о тех ЛЖВ, кто обратился за медицинской помощью. В итоге показатели охвата ЛЖВ лечением получаются завышенными, соответственно, в планировании мероприятий неизбежны ошибки.

Наталья Тимашова