Как чахнут люди

По уровню заболеваемости и смертности населения от туберкулеза Россия опережает страны Европы в пять-восемь раз, сообщила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2009 году. Но именно этот год оценивается в России как начало стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу, когда показатели смертности и заболеваемости перестали расти.

Неучтенный случай

За первые восемь месяцев 2013 года в России зафиксирован самый низкий уровень смертности от туберкулеза за весь постсоветский период — около 9% (12,4 случая на 100 тыс. населения), заявила глава Минздрава Вероника Скворцова. Общая заболеваемость туберкулезом в стране также постепенно снижается: в 2012 году она составила 68,1 случая на 100 тыс. населения. Для государства, которое, по оценке ВОЗ, входит в число 22 стран мира с наиболее неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу, подобная тенденция должна означать стабилизацию ситуации.

Но при этом некоторые эксперты предлагают увеличивать цифры Росстата вдвое, чтобы оценить реальное положение дел, другие настаивают: уровень развития отечественной статистики позволяет представить ситуацию объективно, но и эти цифры оптимизма не внушают.

Президент Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости им. А. Рылькова Аня Саранг напоминает: расчеты организации основаны, как правило, на данных статистических служб государства, которое стало объектом исследований, поэтому ощутимой разницы в статистике не может быть. Эксперты уточняют: сравнивая данные ВОЗ и Росстата, необходимо помнить о разнице в подходах к статистическому учету и отчетности. К примеру, показатель смертности в России указывает на смертность от туберкулеза, а не число умерших больных туберкулезом, потому при его сравнении с показателями других стран необходимо увеличивать цифры на 30-35%.

Некоторые "странности" отечественной статистики можно обнаружить в отчете Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза за 2012 год. По его данным, за год было сделано 67 546,1 тыс. флюорографических исследований, при этом число охваченных профилактическими флюорографическими обследованиями превышает данную цифру на 2761,5 (70 307,6 тыс. человек). Видимо, многие учреждения здравоохранения в форме отчета N 30 "Сведения об учреждениях здравоохранения" показывают не только свою работу, но и обследования, сделанные другими учреждениями лицам, не прикрепленным к отчитывающемуся учреждению, объясняют в центре.

При этом Росстат фиксирует падение заболеваемости и смертности от туберкулеза на фоне растущей заболеваемости и смертности от ВИЧ. "Смертность от туберкулеза не снизилась! Она растет — и растет колоссально,— заявил представитель практического здравоохранения, пожелавший остаться неизвестным.— Летальность по туберкулезу теперь в отчетах уходит в смертность от ВИЧ, когда речь идет о тех, кто страдал обоими заболеваниями". Число таких пациентов растет: в 2012 году этот показатель составлял 5,9 случая на 100 тыс. населения, в 2011-м — 5,6, в 2009-м — 4,4. Туберкулез — инфекция, которая может находиться в организме человека с детства, при этом она контролируется иммунитетом. При неблагоприятных факторах — стрессе, переутомлении, хронических заболеваниях, когда защитные силы организма ослабевают, палочки активизируются и у человека развивается туберкулез. Исходя из этого, специалисты настаивают, что в условиях широкого распространения ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом у данной категории больных останется на высоком уровне.

Могильные цветы

Многие фтизиатры не готовы говорить о положительных тенденциях в эпидемиологической ситуации по туберкулезу хотя бы потому, что в России среди населения старше 18 лет практически 100% — носители инфекции, ведь на сегодняшний день нет ни одного законодательного акта, ограничивающего больного туберкулезом в его передвижении и нежелании лечиться.

Особую роль играет тот факт, что не всех больных удается выявить вовремя. Лица категории БОМЖ и нелегально проживающие в стране граждане, которые в силу своего низкого уровня жизни первыми попадают в категорию риска по этому заболеванию, не посещают врачей. "Профосмотрами у нас охвачено только 60% населения. Каждый второй больной туберкулезом выявляется по обращаемости, с тяжелой формой заболевания",— рассказала главный детский фтизиатр Минздравсоцразвития России, заведующая туберкулезным отделением детей и подростков НИИФП ГОУ "ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова"" профессор, д.м.н. Валентина Аксенова.

Более того, в России растет число пациентов, страдающих лекарственно устойчивым туберкулезом. Это больные, которые нерегулярно проходят лечение, то прерывая, то возобновляя его — их микобактерии уже не реагируют на традиционную терапию. Такие пациенты постоянно выделяют туберкулезные палочки, заражая окружающих таким же заболеванием, устойчивым к сегодняшним препаратам. По данным ВОЗ, за 2012 год в мире выявлено 450 тыс. новых случаев заболевания этой формой туберкулеза, более половины зарегистрировано в России, Индии, Китае. В России доля таких больных среди новых случаев заболевания туберкулезом составляет около 23% (в Китае — 5,7%, в Индии — 2,2%), среди тех, кто ранее получал лечение,— 49% (26% в Китае и 15% в Индии). "На фоне снижения заболеваемости, смертности у нас растет множественная лекарственная устойчивость: мы лечим, выявляем, но вылечить не можем. Растет число хронических больных, а именно они разносчики туберкулеза: каждый из них может заразить минимум 20 человек",— отметила Валентина Аксенова. Лекарственная устойчивость зачастую формируется самими медиками, в силу российской ментальности игнорирующими стандарты лечения туберкулеза, зарекомендовавшие себя в международной практике, отмечают эксперты.

Наиболее четкий показатель неблагоприятности ситуации по туберкулезу для тех, кто понимает, что происходит,— заболеваемость детей. Можно скрыть заболеваемость, летальность взрослых — эти же данные не скроешь, отмечает источник, пожелавший остаться неизвестным. "Детскую заболеваемость никогда не показывают в общей статистике",— заметила координатор проектов НП Е.В.А. Наталья Сидоренко.

По данным Росстата, заболеваемость детей в возрасте до 14 лет в 2012 году достигла 16,6 случая на 100 тыс. детей (в 2011-м — 16,1), в возрасте 15-17 лет — 32,1 на 100 тыс. (в 2011-м — 31,5). Однако Валентина Аксенова объясняет это активным внедрением в практику нового препарата — диаскинтеста, который позволяет, в отличие от манту ,выявить заболеваемость на более ранних стадиях. Кстати, по данным IMS Healt, объем госпитальных закупок диаскинтеста (производство компании "Генериум"), который был зарегистрирован в России в 2008 году, по итогам 2012 года вырос в 700 раз.

Смертники за решеткой

На протяжении долгих лет одним из основных источников туберкулеза являются учреждения ФСИН. Ежегодно сюда поступает более 12,5 тыс. больных туберкулезом, из них 3 тыс. не знают о своем диагнозе, не состояли на учете в противотуберкулезных учреждениях гражданского здравоохранения и не лечились! В учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) в настоящее время содержится 28,5 тыс. больных активными формами туберкулеза (4,5% от всех заключенных). "Зачастую в местах лишения свободы не организованы меры профилактики заболеваемости туберкулезом, допускаются случаи, когда больные содержатся вместе со здоровыми. Для лекарственно устойчивого туберкулеза в этих учреждениях не хватает препаратов второй линии",— отметила Аня Саранг. Несложно предположить, что, отбыв наказание, большинство из этих больных вряд ли будут продолжать лечение, при этом оставаясь практически неконтролируемым источником инфекции.

Не менее серьезная проблема — лечение больных, страдающих туберкулезом и ВИЧ, наркозависимостью. В марте--ноябре 2010 года Фонд содействия защите здоровья и социальной справедливости им. А. Рылькова совместно с партнерским проектом "Симона+" провели в 13 городах России исследование ситуации с предоставлением стационарного лечения туберкулеза этой категории пациентов. Как рассказала глава фонда Аня Саранг, выяснилось, что в среднем 30% пациентов с сочетанным заболеванием ВИЧ + ТБ выпадают из программ стационарного лечения: отечественное здравоохранение пока не готово одновременно оказывать полноценную помощь в стенах одного учреждения пациентам, страдающим ВИЧ и туберкулезом. Еще выше уровень выпадения среди пациентов с наркозависимостью — 41%. "В ряде городов процент выпадения из лечения наркозависимых пациентов с сочетанным заболеванием достигал 100%. То есть наркозависимый больной выписывался из тубдиспансера за нарушение дисциплины или покидал учреждение самостоятельно, поскольку помощи, связанной со своей зависимостью, он не получал",— рассказала госпожа Саранг. В этой связи председатель правления МРОО "Сообщество ЛЖВ" Андрей Злобин отметил случаи, когда, к примеру, в Екатеринбурге за нарушение режима из стационара выписывали пациента с открытой формой туберкулеза.

Лечить негде и некому

Помимо абсолютной медицинской и санитарной неграмотности населения, о которой единодушно говорят эксперты, есть ряд иных условий, негативно воздействующих на эпидемиологическую ситуацию в стране.

Штат фтизиатров сокращается: по сравнению с 2011 годом обеспеченность этими специалистами на 100 тыс. населения в 2012 году снизилась с 5,5 до 5,4 человека, отмечает Росстат. "Средний возраст фтизиатра в России — 60 лет! Профессия непопулярна: заболеваемость наших врачей в несколько раз выше, чем представителей других специализаций, при этом для них не предусмотрено никаких льгот, да и контингент больных — социально неблагополучные граждане",— пояснила Валентина Аксенова.

Наверное, сложно говорить о высокой эффективности борьбы с заболеваемостью туберкулезом, когда, по данным официальной статистики, всего в 41,4% российских тубдиспансеров есть бактериологические лаборатории, в 4,4% — биохимические лаборатории, практически нет цитологических (2,0%) и серологических (2,8%) лабораторий, а флюорографические кабинеты имеются только в 39,8% из этих учреждений.

Эксперты уверены в необходимости менять подход к лечению туберкулеза, поскольку эффект работы стационаров исчерпал себя. Не совсем понятно, каким образом будет организовано финансирование мероприятий по профилактике и лечению туберкулеза в условиях запланированного сокращения федерального бюджета на здравоохранение, особенно с учетом растущей армии больных устойчивой формой (их лечение обходится дороже, чем терапия простого туберкулеза, в десятки раз). Андрей Злобин отмечает, что уже на сегодняшний день ощущается нехватка препаратов второй линии, необходимых для борьбы с устойчивой формой заболевания, и проводит аналогию с финансированием мероприятий по борьбе со СПИДом: "В программе развития здравоохранения-2020 на лечение СПИДа с 2013 года было заложено 42 млрд руб., в бюджете значатся все те же 19 млрд! В 2013 году препараты купили ровно на то же число пациентов, что и в прошлом году, притом что численность больных растет".

Елена Мекшун, "Фармвестник", специально для "Ъ"