Родильное отдаление
Наталия Нехлебова выясняла, каково приходится сельским роженицам
Под бодрые отчеты о растущей рождаемости в стране сокращают роддома и койки для беременных и рожениц в сельской местности
Фото: PhotoXpress
Фото: PhotoXpress
Эта история наделала много шума: 10 беременных женщин забаррикадировались в роддоме поселка Борисоглебский Ярославской области. Захвату предшествовали годы борьбы — местные власти пытались закрыть роддом (в поселке проживают 5 с половиной тысяч человек, а в районе — 12 300), объясняя это ненадлежащими санитарными условиями и некими экономическими причинами. Жители упирались как могли: собрали деньги и за свой счет пристроили к роддому котельную, установили новые пластиковые окна, поменяли сантехнику, сделали ремонт внутри. А еще собрали 3 тысячи подписей против закрытия. А когда все это не помогло, отчаявшиеся женщины захватили роддом. В местное УВД поступил соответствующий сигнал, полиция приехала, но, увидев захватчиц, зачищать объект не решилась. В итоге, впрочем, его все равно закрыли. А жителям ярославских сел — всего по области закрыли семь роддомов — обещали специально оборудованные скорые для комфортной доставки рожениц в район, койки для экстренных родов в центральной районной больнице, хорошие дороги и новый роддом в соседнем городе Данилове...
После тех драматических событий минуло три года. Что теперь?
— Несколько месяцев назад я рожала в Ростове (Ростов Великий — районный центр Ярославской области в 40 километрах от Борисоглебского.— "О"),— рассказывает Ирина, жительница поселка Борисоглебский,— схватки у меня начались раньше срока. Приехала скорая — очень старая грязная "буханка", ни акушер, ни водитель не знали адреса роддома. В Ростове водитель у всех встречных-поперечных спрашивал, где роддом. Кресло, на котором я сидела, очень сильно качалось. Фельдшер мне говорит: "Смотри, не роди тут, здесь грязно". Короче говоря, с обещанной оборудованной машиной нас обманули.
— Сейчас, когда подходит срок 40 недель,— рассказывает Анна — мама четверых детей,— гинеколог спрашивает у женщин, будет ли возможность доехать до роддома во время схваток, есть ли свой транспорт. Если нет, то дают направление в Ростовский роддом. При наличии мест могут положить заранее. А в перинатальный центр попробуй попади. Туда не всех берут, все переполнено.
По словам заместителя главы администрации Даниловского района Юлии Пальцевой, строительства обещанного роддома в Данилове (население города 15 тысяч человек) больше нет в планах. Во-первых, на это нет средств, во-вторых, количество родов в Даниловском районе (население района 25 400 человек) никогда не будет достаточным, чтобы финансово обеспечивать роддом. Поэтому бессмысленно даже пытаться подавать заявку в департамент здравоохранения области. Ну и, естественно, скоростных автобанов, по которым можно быстро и безболезненно домчать женщину со схватками, в Ярославской области до сих пор не появилось.
Зато после закрытия роддомов в Ярославской области выросло число домашних родов.
— Женщины стали рожать дома,— говорит жительница Борисоглебского Ольга,— я знаю уже около десяти таких случаев. Все из-за того, что в роддом ехать далеко. Да, экстренные роды сейчас могут и в Борисоглебском принять, там в отделении хирургии есть одна койка. Но при этом все рядом — и гнойная хирургия, и роженица.
Улучшение уменьшением
Закрывать маленькие сельские роддома стали четыре года назад. Только за 2015 год в стране было сокращено 3400 коек для беременных и рожениц и 4450 гинекологических коек.
Сегодня в Мартыновском районе Ростовской области не осталось ни одного роддома. "Все ездят рожать в Волгодонск. Это 70 километров от Большой Мартыновки,— рассказывает Ольга Гулинская, жительница села Большая Мартыновка (население поселка 6 тысяч человек).— Наш роддом закрыли. Женщины то в дороге рожают, то в отделении хирургии нашей районной больницы, если нет шансов успеть доехать. Рядом может оказаться больной с гнойным сепсисом — и ничего. У нас в районе на 40 с лишним тысяч человек один врач-гинеколог. Приезжаешь в Волгодонск, там врачи говорят — опять эта ваша Мартыновка, нам своих девать некуда..."
В Ростовской области роддома закрыты в пяти районах. В Тверской области осталось всего два роддома. В Волгоградской области было 33 родильных отделения, сейчас их меньше десятка. В Хабаровском крае сокращено 14 процентов акушерских коек. Во Владимирской области закрыты родильные отделения в пяти районах. В программе модернизации здравоохранения Владимирской области, принятой в 2012 году, так и сказано: "С целью улучшения качества медицинской помощи женщинам в период беременности и родов планируется уменьшение количества коек в муниципальных учреждениях родовспоможения 1-й группы (это роддома, принимающие до 500 родов в год.— "О") с 89 до 16 коек, то есть на 82 процента (73 койки)".
В Кемеровской области расстояние от некоторых поселков и деревень до акушерских пунктов достигает 200 километров. В Курганской области закрыто родильное отделение в селе Шатрово. Расстояние между этим райцентром и перинатальным центром в Кургане 180 километров, от других деревень района — 220 километров. "Большая часть дороги от Шатрово до Кургана в ужасающем состоянии, как будто после бомбежки в годы войны,— говорят местные жительницы.— И как беременная женщина перенесет 3 часа такой дороги — это если она добирается на личном транспорте, или почти 5 часов — если на общественном, чтобы попасть в роддом?! А как такую дорогу перенесет двух-, трехдневный младенец после выписки из роддома?"
В Удмуртии не осталось роддомов в девяти районах. Рожениц отправляют в межрайонные центры, до некоторых больше 80 километров. Так, роддом города Можги принимает будущих мам из трех районов. Причем Можгинская районная больница укомплектована врачами лишь на 48,7 процента. Там не хватает терапевтов, реаниматологов, акушеров-гинекологов, детских травматологов, педиатров...
В Пермском крае жительниц некоторых населенных пунктов от роддома теперь отделяют 200-300 километров бездорожья. "Как нам ездить? — сетуют женщины.— Большинство — семьи малоимущие, денег на дорогу у многих просто нет".
В Псковской области в районном центре Опочка (проживают 10 480 человек), закрылся роддом. Женщины ближайших районов ездят рожать в Остров (77 километров) и Псков (129 километров). В отчаянье люди писали письма губернатору. "Это был единственный роддом в нашем Опочецком районе. Вокруг уже все закрыли! И жительницы всех близлежащих деревень и поселков ехали к нам рожать. Теперь мы со схватками вынуждены ехать по кочкам (час езды в лучшем случае). Это и так дикая боль, а еще и по колдобинам! Приехать в чужой город в родильный дом это еще одно, а как оттуда попасть домой с новорожденным малышом? На автобусе с ребенком? Автомобиль есть не у многих... Не издевайтесь над женщинами!.."
— Масштабное закрытие родильных коек произошло в 40 регионах,— говорит Эдуард Гаврилов, директор фонда "Здоровье".— Теперь роженицу приходится везти в областной, краевой или республиканский центр. Или в межрайонный центр, где есть работающее родильное отделение. Где-то это десятки километров, но могут быть и сотни. Например, в Кировской области мы проехали по дороге, по которой везут роженицу из поселка Суны рожать в город Киров. Эти 130 километров как терка!"
Закон маршрутизации
"Масштабное закрытие родильных коек" — это не диверсия против русского народа, как уже объявили на своих ресурсах националисты. Разумеется, властью двигали самые лучшие побуждения, как экономического, так и гуманитарного толка.
Четыре года назад начался переход на так называемое "одноканальное финансирование". Дело в том, что деньги, выделяемые из фонда ОМС на лечебное учреждение, напрямую зависят от количества родов. При этом тариф на естественные, физиологичные роды ниже, чем на кесарево сечение. А большинство сельских роддомов из-за отсутствия необходимого оборудования принимали именно физиологические роды. Кроме того, майские указы президента предусматривают, что зарплата врача должна расти. Обеспечить это в роддоме, который принимает 60-100 родов в год, совершенно невозможно. При таких вводных последствия новаций легко угадывались: после того как финансовое благополучие роддома стало напрямую зависеть от количества рожающих, сельские и районные роддома и койки для рожениц в акушерских пунктах были обречены — маленькие родильные отделения не могут себя прокормить.
Кроме экономических резонов есть и гуманитарный, причем тоже благой — горячее желание обеспечить население качественной медицинской помощью. Одна причина закрытия небольших роддомов — это большой процент родов с осложнениями (патологиями). Сейчас, по статистике, их больше половины. Таких сложных рожениц отправляют (на языке бюрократии — маршрутизируют) в более крупные роддома с необходимым оборудованием. Так что вполне объяснимо: на претензии людей, лишенных доступной медицинской услуги, чиновники отвечают: ради вас же стараемся...
Сельские роддома всегда были источником неблагоприятной статистики для Минздрава. Например, в 2015 году в городах показатель младенческой смертности оценивался в 5,9, а на селе — 8,4 на тысячу родившихся малышей. В 2015 году мамами стали 485 296 жительниц села. Из них, по данным Минздрава, именно на селе родили 200 тысяч. У остальных была какая-то патология, и они рожали в перинатальных центрах или в крупных больницах и медцентрах.
"Большую" статистику подтверждает ситуация на местах. Так, несмотря на протесты жителей, в Невельской ЦРБ закрылся роддом (население города 12 250 человек, района — 24 360 человек). Главный врач Невельской ЦРБ Псковской области Валерий Василевский рассказывает: "Наш роддом обеспечивал только физиологические роды. Рожениц с отклонениями мы отправляли либо в Великие Луки (64 километра), либо в Псков (242 километра). Всего в прошлом году до закрытия у нас в районе было 209 рожениц и только 84 рожали в Невеле". То есть и опыт Невеля показывает — больше половины женщин рожали в крупных роддомах.
Строительство перинатальных центров было одним из важных пунктов госпрограммы "Здоровье". Начиная с 2013 года на строительство 32 перинатальных центров выделено 89 млрд рублей. Для отечественной медицины это большой прорыв, который дает позитивный результат, подтверждаемый статистикой: постоянно уменьшается младенческая смертность. В этом году, например, достигнут исторический минимум младенческой смертности — 6 умерших в возрасте до года на тысячу родившихся малышей. Одновременно снижается материнская смертность, количество выкидышей...
Главный врач Можгинской районной больницы Надежда Вдовина рассказала региональной прессе, что закрытие роддомов в Удмуртии должно привести к более грамотному перераспределению бюджета и модернизации области здравоохранения. В конечном счете это должно сказаться на улучшении качества оказания медицинской помощи. Надо "прекратить пагубную практику приема родов в неподобающих условиях", говорит она.
В Ростове водитель у всех встречных-поперечных спрашивал, где роддом. Кресло, на котором я сидела, очень сильно качалось. Фельдшер мне говорит: "Смотри, не роди тут, здесь грязно"
Фото: Геннадий Михеев/PhotoXpress
Все это верно и справедливо. Но есть ведь и другая реальность, которая, увы, не отменяется духоподъемной статистикой.
— Ситуация с закрытием сельских роддомов неоднозначная,— говорит Гузель Улумбекова, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением,— с одной стороны, считается, что роддомам, расположенным в сельских районах, не всегда удается поддерживать высокий стандарт качества. Раньше роддома были в каждом районе. Теперь они должны быть в основном в рамках межрайонных медицинских центров, в которые стекаются потоки рожениц из разных районов. У них есть определенные преимущества — концентрация современного оборудования, наличие специалистов более высокого уровня, специалистов по смежным специальностям, например хирургов. И с точки зрения прогнозов для матери и ребенка — нахождение в таком центре лучше. Но с другой стороны, встает вопрос территориальной и временной доступности соответствующего родильного дома.
Собственно, об этом и говорил президент три года назад на встрече с министром здравоохранения — необходимо обеспечить доступность родовспоможения в малых городах и селах. Был обозначен и четкий ориентир: удаленность акушерских пунктов не должна превышать 25 километров, или одного часа пути. Но жизнь-то в реальности — совсем другая: при наших расстояниях, дорогах и состоянии скорых высококачественная медицинская помощь и требование доступности в некоторых регионах просто исключают одно другое.
Те же три года назад, в 2013-м, регионы получили от федерального Минздрава письмо, в котором объяснялось, что, прежде чем сокращать акушерские койки, нужно провести разъяснительную работу среди населения, проверить дороги до ближайшего роддома, закупить дополнительные автомобили скорой помощи... Прислушались ли к этим директивам местные власти? Вопрос, как принято говорить, риторический. Зато ответ известен — поток отчаянных писем в местные департаменты здравоохранения и слезных жалоб губернаторам растет как снежный ком. Возможно, конечно, что сельские женщины просто не понимают своего счастья. Но вернее все же иной вывод: замечательный план чиновников по охвату населения высококачественной медпомощью оказался с серьезными изъянами, за которые люди расплачиваются здоровьем, а то и жизнью. К тому же дороги, как говорят в Минздраве,— это ответственность местной администрации — за дороги ведомство не отвечает...
Популяция вместо людей
Ставка на крупные медицинские, в том числе перинатальные, центры нанесла сокрушительный удар по сельской медицине. "Огонек" писал об этом в материале "Острая медицинская недостаточность" (N 42, 2016 год). Фактически у многих жителей огромной страны выбор такой: качественная медпомощь, до которой очень трудно добраться, или никакой. Раньше, до пресловутой оптимизации, медпомощь была тоже не мирового уровня, но она была.
Глава исполкома ОНФ Пермского края Евгений Симакин рассказывает: "Я недавно наблюдал такую картину. У родильного отделения в Кудымкаре стоит молодая пара, ребятам года по 22. Видно, что девочка вот-вот родит. Стоит, плачет. Я подхожу, спрашиваю, в чем дело. Говорят, пока схватки не начнутся, на койку укладывать не будут. Мол, указание областного минздрава. Сами они из Гайн (население 5 тысяч человек.— "О") — это 160 километров от Кудымкара. Я поднялся к руководству, попросил дать мне это указание минздрава. Мне сказали, что оно устное. Я спросил, каким образом устное указание пришьют к уголовному делу? Потому что это называется "создание ситуации, опасной для жизни". Сейчас из Гайн в Кудымкар уезжают рожать за месяц. Кто может, снимает квартиры. У кого есть родственники, едут к родственникам, а у кого-то нет ни денег, ни родственников. Были случаи, что в дороге рожали".
Евгений Симакин говорит, что больше стало случаев родов с осложнениями. Почему? Да потому что при таких расстояниях будущей маме наблюдаться у гинеколога просто невозможно. Наблюдаться надо — чтобы на ранней стадии купировать осложнения, если они появятся. Но женщины не ездят: из тех же Гайн до Перми 9 часов на автобусе. Дорога и тяжелая, и дорогая, не всякая семья осилит такие вояжи. Результат — рост осложнений при родах.
А ведь кроме рожениц и младенцев, которых угораздило появиться на свет за 200 километров от перинатального центра, есть еще и отцы этих детей, дедушки и бабушки, которые ничем не могут помочь своим детям.
Минздрав, с удовольствием докладывающий об успехах в демографической ситуации, почему-то отказывается видеть и слышать этих людей. Как объяснили "Огоньку" в ведомстве, "в популяционном смысле, когда мы говорим о совокупности людей, мы не можем оперировать личным опытом". При этом, как известно, аборты в ЦРБ по-прежнему делают, а вот роды уже не принимают. Не нужны эти люди, живущие в маленьких городках и поселках, что ли? Или всем надо подняться и двинуться в большие города — вот там жизнь. Но что тогда сетовать по поводу брошенных деревень и причитать, что Россия обезлюдела? Впрочем, если речь идет не о народе, а о популяции, вопросы, похоже, излишни.
Статистика
Все — к лучшему
Младенческая и материнская смертность на селе за последние годы сильно уменьшилась
Материнская смертность на селе
Умерших на 100 тысяч
2011 год — 18,8
2012 — 13,7
2013 — 15,6
2014 — 14,1
2015 — 13,6
Младенческая смертность на селе
На тысячу родившихся живыми
2013 — 9,4 ( всего умерло 5059)
2014 — 8,5 (всего 4681)
2015 — 8,4 (всего 4165)