Реформа, при которой нам не жить
юбилей
Пять лет назад в стране стартовала реформа системы здравоохранения: состояние отрасли остается третьей по важности проблемой для россиян после низких зарплат и стагнации экономики в целом. По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, лишь 2% граждан гордятся отечественной медициной и всего 36% доверяют врачам. Особую обеспокоенность вызывают снижение доступности медицинской помощи, высокие цены на лекарства и нехватка специалистов на местах. За прошедшие годы пропускная способность системы здравоохранения снизилась, и часть больных осталась без медицинской помощи. Как такое могло произойти?
Коэффициент смертности
В 2012 году в стране стартовала реформа здравоохранения, заявленной целью которой было создание доступной и эффективной медицины. По оценкам экспертов Высшей школы организации и управления здравоохранением, в результате проведенных реформ оказались нарушены балансы ранее отлаженной системы. Поток государственных средств в здравоохранение за пять лет сократился на 7%, а поток пациентов вырос на 4,2 млн человек (2%), и это без учета Крыма. В результате за пять лет поток больных увеличился, а мощности сократились, снизилось и финансирование в постоянных величинах. Денег больше не стало, но была поставлена цель — поднять зарплаты врачей. Без дополнительного финансирования сделать это можно, либо снизив все остальные расходы, либо уменьшив число врачей. Организаторы выбрали второй путь и уволили 21 тыс. (4%) специалистов, при этом число участковых врачей в поликлиниках снизилось на 2%.
В 2016 году на финансирование системы здравоохранения в России было потрачено 4,8 трлн руб. При этом частные расходы составили 1,7 трлн руб. (35%), а государственные, соответственно, 3,1 трлн руб. (65%). 2,7 трлн руб. (85% госрасходов) было направлено на оказание медицинской помощи. 70 коп. от каждого 1 руб., который есть в системе здравоохранения, идет на зарплаты врачей.
Передний фронт здравоохранения — амбулаторно-поликлиническое звено: от его эффективной работы напрямую зависит успех дальнейшего лечения, а порой и жизнь пациента. В прошлом году за медицинской помощью в поликлиники граждане обращались 1,2 млрд раз (90% пациентов), служба скорой медицинской помощи зафиксировала 46 млн вызовов. Но на первичное звено у нас расходуется лишь 25% бюджета здравоохранения.
Основной удар реформаторов испытали на себе стационары: с 2012 по 2016 год число больниц сократилось на 23%, обеспеченность койками снизилась на 12%. В тяжелейшем положении оказалась сельская медицина. За годы реформ было закрыто 23% участковых больниц, 18% стационаров, 3% фельдшерско-акушерских пунктов, число среднего медперсонала в ФАП и ФП сократилось на 12%, и это не компенсирует рост числа врачебных амбулаторий на 12%. Теперь, чтобы попасть к врачу, пациентам в сельской местности предлагают преодолевать не один десяток, а то и сотню километров. Далеко не все к этому готовы. Подобное снижение мощностей системы привело к сокращению объемов бесплатной медицинской помощи. Число обращений в поликлиники снизилось на 12%, а госпитализаций — на 13%, что не замедлило сказаться на здоровье россиян. По данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, за последние пять лет поток больных в России увеличился на 4,2 млн человек. Болезни системы кровообращения фиксируются на 4% чаще, онкология — на 10% чаще.
Коэффициент младенческой смертности в полтора раза выше, чем в референтных странах Евросоюза (Венгрии, Латвии, Литве, Польше, Словакии, Словении, Чехии, Эстонии), сопоставимых с нами по уровню экономического развития. Дети до 14 лет умирают у нас вдвое чаще, чем в референтных странах. При этом растет смертность от инфекционных болезней. В 2015 году она увеличилась на 5%, а в 2016-м — еще на 2,6%, и сегодня этот показатель у нас в 3,6 раза выше, чем в новых странах Евросоюза. Смертность от туберкулеза в России в 7,5 раза выше, чем в референтных странах. Смертность от внешних причин в РФ в 2,2 раза выше, чем в референтных странах ЕС, и в 4 раза выше, чем в "старых" странах Евросоюза.
С 2012 по 2016 год госрасходы на здравоохранение у нас сократились на 7% в постоянных ценах — с 2,3 трлн руб. до 2,1 трлн руб. В 2016 году они составили 3,6%ВВП, что в 1,4 раза ниже, чем в новых странах ЕС (5% ВВП). Госрасходы на лекарства в поликлиническом звене оказались в 3,7 раза ниже, чем в референтных странах ЕС.
Средняя зарплата в экономике у нас на 35% меньше, чем в новых странах Евросоюза, поэтому у большинства граждан недостаточно средств на платную медицинскую помощь, если не доступна бесплатная.
Потребление алкоголя в нашей стране на 14% выше, чем в референтных странах Евросоюза, и вдвое выше, чем в старых. При этом 50% случаев смерти российских мужчин зависит от излишнего потребления алкоголя. Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет в России составляет 33%, что гораздо выше, чем во всех остальных странах Евросоюза, и в три раза выше, чем в США.
Продолжение не следует
Все вместе эти факторы и привели к тому, что россияне живут гораздо меньше своих европейских соседей. Главный показатель здоровья населения — ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ). Перед здравоохранением была поставлена задача к 2018 году увеличить продолжительность жизни россиян до 74 лет. Однако эта задача не будет выполнена. В 2016 году ожидаемая продолжительность жизни россиян составляла лишь 71,9 года — почти на 6 лет меньше, чем в референтных странах ЕС.
Расчеты показали, что для стран (с паритетом покупательной способности в экономике от $400 до $1,7 тыс.), к которым принадлежит Россия, ожидаемая продолжительность жизни напрямую зависит от уровня ВВП и госрасходов на здравоохранение. В нашей стране если ВВП растет на 10%, то ОПЖ увеличивается на 0,27%. Если госрасходы растут на 10%, то ОПЖ возрастает на 0,33%. Увеличение финансирования здравоохранения на 10% в год дает ежегодный прирост ОПЖ на 0,25 года, а за восемь лет — на два года.
Когда финансирование здравоохранения в России увеличивалось, росла и продолжительность жизни россиян. За годы реформ темп ее роста замедлился вдвое и составляет всего 0,4% в год. Эффективны ли реформы?!
Чтобы увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 74 лет, необходимо направить на здравоохранение в 1,4 раза больше денег. А чтобы довести ее до 76 лет к 2025 году, как это намечено руководством страны, нужно еще больше средств и снижение потребления алкоголя в два раза.
Острейшая проблема наших дней — продолжительность жизни российских мужчин: они живут на 7,2 года меньше мужчин в новых странах Евросоюза. (В советское время эта разница составляла всего два года.)
Что подрывает здоровье россиян? Существует миф, что состояние здоровья населения только на 10-15% зависит от системы здравоохранения. Об этом любят говорить Минфин и Минэкономики. Однако на самом деле все далеко не так. Среди важнейших факторов риска, влияющих на продолжительность и качество жизни,— система здравоохранения, доходы населения, образ жизни и экология. По оценкам экспертов, в России примерно на 50% здоровье людей зависит от эффективности системы здравоохранения.
Убойные регламенты Минздрава
Системные "ошибки" реформатов нанесли серьезнейший урон по российскому здравоохранению и конституционному праву граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Здоровье россиян сильно пошатнулось, снизилось качество жизни. Регулирующие отрасль документы последних лет, как минимум, вызывают вопросы.
"Дорожные карты", утвержденные распоряжением правительства РФ от 28.12.2012 N2599-р "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения" наряду с информационными письмами Минздрава РФ привели к сокращению объемов бесплатной медицинской помощи в стране и росту платных медицинских услуг.
Клинические рекомендации, к которым привязаны критерии качества медицинской помощи, не обоснованы экономически — на них просто нет денег, поэтому врачи их выполнить не могу.
У нас устаревшие нормативы в программе госгарантий. По нашим нормативам за одной хирургической медсестрой закреплено 10-15 больничных коек, а в США — 4 койки, потому что с каждой дополнительной койкой по экспоненте растут инфекционные осложнения. С 2012 по 2016 год внутрибольничная летальность в России возросла на 13%.
Избыточное регулирование тормозит работу лечебных учреждений, сверх всякой меры перегружает врачей. Приказом Минздрава РФ от 10 мая N203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" введено более 2 тыс. показателей по отчетности. 14 действующих нормативных актов по контролю качества медицинской помощи не согласованы между собой, дублируют друг друга и не соответствуют международным стандартам. Все это снижает эффективность системы здравоохранения.
Старость не в радость
По прогнозам Росстата, в ближайшее время нашу систему здравоохранения ждут новые вызовы. Прежде всего демографические. Численность трудоспособного населения сократится на 3,3 млн человек (4%), а число граждан пенсионного возраста увеличится на 2,8 млн (11%), кроме того, на 1,7 млн (7%) вырастет и число детей до 15 лет.
К 2020 году поток больных в наши лечебные учреждения значительно увеличится, и с ним не справится ни одна "бережливая поликлиника". Бессмысленно дополнительно загружать и без того перегруженный медперсонал, потому что эффекта не будет. Значит, надо перераспределять потоки пациентов и наращивать мощности системы здравоохранения.
Кроме того, впереди — экономические вызовы. По прогнозам Минэкономики РФ, в ближайшие годы экономическая ситуация в стране несколько улучшится, но не настолько, чтобы серьезно повлиять на покупательную способность пациента, а значит, основная нагрузка ляжет на государственную систему здравоохранения. Что можно сделать, чтобы улучшить ее работу? Надо повышать эффективность управления: правильно расставлять приоритеты, принимать эффективные решения, снижать непроизводительные издержки. Необходимо поддерживать введенные мощности, увеличивать фонд оплаты труда, укреплять первичное звено и наращивать число врачей, а для этого надо повышать финансирование здравоохранения.
Команда сверху
Давид Мелик-Гусейнов, директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения города Москвы, убежден, что система может быть эффективна даже на существующие деньги — надо лишь скорректировать управление.