Глобальное постарение

С тех времен, когда по земле ходили мамонты и саблезубые кошки, продолжительность жизни человека возросла в несколько раз.

Процесс этот обладал существенной неравномерностью, есть основания предполагать, что по разным причинам (войны, эпидемии) в определенные эпохи средняя продолжительность жизни сокращалась. На продолжительность жизни оказывали существенное влияние географическое положение, климат, наличие ресурсов, хищников, социальное положение и материальный достаток.

В то же время прогресс позволил не просто увеличивать продолжительность жизни человека, но и улучшать ее качество. Накопление знаний в оптике позволило еще во времена Римской империи создавать примитивные контактные линзы. Создание городской канализации снизило опасность эпидемий, благоприятной средой для развития которых были нечистоты узких европейских улиц. Появление скальпеля позволило проводить операции, накопление и совершенствование знаний о человеческом теле повысило эффективность оказываемой медицинской помощи.

До середины XIX века процесс этот был достаточно медленным, а значение ожидаемой продолжительности жизни при рождении в целом по миру, согласно различным источникам, находилась в пределах четвертого десятка (вспомним классику: «В комнату вошел старик лет 30», писал 16-летний А. С. Пушкин о своем учителе В. А. Жуковском). Но затем существенные изменения в оказании медицинской помощи и организации здравоохранения, обусловленные интенсивным развитием науки и технологий (открытие рентгеновского излучения и создание рентгенографа произвели революцию в диагностике, позволив визуализировать скрытые повреждения, однако вскоре появились более совершенные методы визуализации — рентгеновская компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная виды томографий; это лишь одна «ветвь» коренных преобразований в медицине), позволили существенно ускорить рост ожидаемой продолжительности жизни, что увеличило средний возраст человека, то есть привело к глобальному старению населения.

Наконец, сегодня мы стоим на пороге доселе небывалых чудес: «ножницы» CRISPR-Cas9 позволят проводить ремонт поврежденных участков генов; методы генетического секвенирования обеспечат принципиально новый уровень диагностики; квантовые сенсоры и нано-роботы дают возможность развернуть искусственную иммунную систему и выращивать «запасные» органы, а искусственный интеллект уже сейчас по многим аспектам превосходит уровень сенсорных визуальных возможностей врача-диагноста, дополняя его возможности в прикладных задачах.

В то же время арсенал инструментов, способных прервать человеческую жизнь, создаваемых как умышленно, так и неумышленно, также пополняется. С другой стороны, в ряде регионов на Земле остро стоит вопрос с обеспечением такими естественными для цивилизованного общества благами, как чистая питьевая вода, не говоря об ограниченной доступности высокотехнологичной медицинской помощи и современных эффективных фармпрепаратов.

Еще большей проблемой в планетарном масштабе становится устойчивое развитие в условиях ограниченности ресурсов. Климатические изменения, экологические проблемы — все это не может не оказывать существенное влияние на продолжительность жизни жителей Земли и, что немаловажно, на качество этой жизни.

Глобальное бремя болезней

Группа ученых со всего мира, в составе которой был и один из авторов настоящей статьи, в рамках исследования глобального бремени болезней, травм и факторов риска (ГББ, англ. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, GBD) провела кропотливую работу по изучению динамики изменения ожидаемой продолжительности жизни и смертности в зависимости от пола и возраста за более чем полвека.

Мы оценили численность населения в 195 странах за период с 1950 по 2017 год с использованием стандартизированных и воспроизводимых методов, данные о смертности в зависимости от возраста были взяты из оценок ГББ за 2017 год, данные о населении были получены на основании 1257 переписей и корректировались с учетом неполного учета и неверного представления данных о возрасте стандартными демографическими методами. Миграция была оценена с помощью байесовской модели демографического баланса ГББ с учетом информации о миграции беженцев.

Если судить в целом по миру, за период между 1950 и 2017 годами ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 48,1 года до 70,5 года для мужчин и с 52,9 года до 75,6 года для женщин. Однако, несмотря на развитие здравоохранения, в зависимости от конкретного государства разница в ожидаемой продолжительности жизни при рождении со временем лишь существенно усилилась. Сегодня размах между минимальным и максимальным значением может составлять почти полвека: в 49,1 года оценивается ожидаемая продолжительность жизни для мужчины из Центральноафриканской Республики, а в 87,6 года — для жительницы Сингапура.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Существенным завоеванием медицины, отражающим результаты усилий местных, национальных и глобальных организаций в области здравоохранения, инвестиций на протяжении ряда десятилетий, можно считать тот факт, что среди возрастных групп наибольший прогресс наблюдался у детей младше 5 лет: если в 1950 году в целом по миру из 1000 рожденных детей 216,0 не доживали до 5 лет, то в наши дни показатель улучшился более чем в 5,5 раз — до 38,9 смертей на 1000 детей в возрасте до 5 лет. В странах с достаточно развитыми экономикой и системой здравоохранения этот показатель составляет лишь единичные случаи, то есть несколько промилле в пересчете на доли.

В то же время, переходя от долей к абсолютным значениям, отметим, что развитие эффективности системы здравоохранения, с одной стороны, и рост численности населения на планете, с другой, некоторым образом компенсировали друг друга. В итоге число детей в возрасте до 5 лет, умерших за год, в мире по-прежнему составляет несколько миллионов человек.

Менее однозначно складывается ситуация для взрослых, особенно для взрослых мужчин, для которых в некоторых странах по сравнению с 1950 годом не только не наблюдалось прогресса, но и повышался уровень смертности. Разрыв между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин в период между 1950 и 2017 годами, хотя и относительно стабилен в общемировом масштабе, тем не менее обладает характерными особенностями в ряде регионов: неизменно ощутим в Центральной и Восточной Европе, а также Центральной Азии, и стабильно малозаметен в Южной Азии.

Качество жизни

Существенный интерес представляет не только то, как долго человек живет (ожидаемая продолжительность жизни), но и сколько лет жизни он проживает в добром здравии или, наоборот, с подорванным здоровьем. Данный факт существенно влияет на социальную политику и управление здравоохранением. Мы провели сравнительную оценку закономерностей и тенденций ожидаемой продолжительности здоровой жизни (англ. healthy life expectancy, HALE), которые количественно определяют число лет ожидаемой жизни, проживаемой в добром здравии, а также — продолжительности жизни с поправкой на инвалидность (англ. disability-adjusted lifeyears, DALYs). Эта оценка представляет величину бремени болезней, позволяющую судить как о преждевременной смертности, так и о распространенности плохого состояния здоровья, с учетом 359 различных заболеваний и состояний в 195 странах за последние 28 лет.

Для проведения оценки были использованы данные по возрастным коэффициентам смертности, потерянным годам жизни (англ. years of life lost, YLLs) из-за преждевременной смертности и годам жизни с нетрудоспособностью (англ. years lost due to disability, YLDs) по данным ГББ по состоянию на 2017 год. Показатель HALE был рассчитан с использованием возрастных коэффициентов смертности и показателя YLD на душу населения для каждого государства, возрастной группы, пола и года. Мы рассчитали DALY по 359 заболеваниям и состояниям как сумму YLL и YLD и оценили, насколько наблюдаемые HALE и DALY отличаются в зависимости от страны и пола от ожидаемых тенденций, основанных на социально-демографическом индексе (англ. Socio-demographic Index, SDI).

За период с 1990 по 2017 годы увеличение продолжительности жизни варьировалось от 5,1 года в странах с высоким уровнем социально-демографического индекса до 12,0 года в странах с низким SDI. В целом по миру HALE при рождении увеличился на 6,3 года, с 57,0 в 1990-м до 63,3 года в 2017 году. Увеличение варьировалось от 3,8 года в государствах с высоким уровнем SDI до 10,5 года в странах с низким; наибольший размах изменение составляет для Сент-Винсента и Гренадин (+1 год здоровой жизни: от 62,4 года в 1990 году до 63,5 в 2017-м) и Эритреи (+23,7 года: от 30,7 года в 1990 году до 54,4 в 2017-м). Как правило, общее увеличение ожидаемой продолжительности жизни превосходит рост ожидаемой жизни в добром здравии, то есть увеличивается и число лет с подорванным здоровьем.

В 180 из рассмотренных 195 государств и иных территориально-административных образований (территорий) женщины живут дольше, чем мужчины, при этом приращение дополнительных лет жизни для женщин варьируется от 1,4 года в Алжире до 11,9 года на Украине. Число дополнительных лет жизни, прожитых с подорванным здоровьем, в значительной степени варьировалось в разных странах: от менее 20% дополнительных лет в Боснии и Герцеговине, Бурунди и Словакии до 100% в Бахрейне. По состоянию на 2017 год наиболее высоко оценивались HALE при рождении для Сингапура — как для женщин (около 75,8 года), так и для мужчин (примерно 72,6 года), а самые низкие значения прогнозируемо ожидались в Центральноафриканской Республике (47,0 года для женщин и 42,8 года для мужчин).

Во всем мире в 2017 году пятью основными причинами DALY были неонатальные расстройства, ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфекции нижних дыхательных путей и хроническая обструктивная болезнь легких. В период с 1990 по 2017 год стандартизированные по возрасту показатели DALY снизились на 41,3% для инфекционных заболеваний и на 49,8% для неонатальных расстройств. Что касается неинфекционных заболеваний, глобальные DALY увеличились на 40,1%, хотя стандартизированные по возрасту показатели DALY снизились на 18,1%.

С увеличением ожидаемой продолжительности жизни в большинстве стран встает вопрос о том, насколько качественна жизнь в эти дополнительные годы, в добром ли здравии они проживаются или нет. Вопрос этот становится все более и более актуальным в аспекте организации здравоохранения и оценки возможности увеличения пенсионного возраста. Нередко существенная часть дополнительных лет жизни проживается при неудовлетворительном состоянии здоровья. Значительное неравенство в показателях HALE и бремени болезней наблюдается для разных стран и разного пола. Бремя инвалидности оказывает большое влияние на расход ресурсов здравоохранения. Несмотря на прогресс, достигнутый в снижении бремени инфекционных заболеваний и неонатальных расстройств в странах с низким социально-демографическим индексом, глобальные тенденции среди неинфекционных заболеваний показывают, что необходимы дополнительные усилия для максимизации HALE — такие как профилактика риска и внимание к детерминантам здоровья.

Локальное бремя бескрайней России

За последние несколько десятилетий социальные и экономические изменения оказали существенное влияние на здоровье и благополучие жителей Российской Федерации. Наиболее подробное на текущий момент исследование данных изменений с позиции бремени болезней, позволившее оценить тенденции смертности, включая причины смерти, годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (DALY), а также факторы риска в России, охватило период с 1980 по 2016 годы.

После быстрого снижения ожидаемой продолжительности жизни, ознаменовавшего распад Советского Союза, ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России в период с 2006 года непрерывно повышалась. Коэффициент смертности от всех причин за период от 1980 до 2016 года снизился на 16,6%. Это общее снижение включает также циклы резкого роста и плато смертности, имевшие место до 2005 года. Детская смертность в рассматриваемом периоде снизилась на 57,5%. Однако по сравнению с государствами, характеризующимися аналогичным значением социально-демографического индекса, уровень смертности и инвалидности в России остается высоким, а средняя продолжительность жизни — весьма низкой. Исследование показало, что российские мужчины несут непропорционально большое бремя болезней по сравнению с женщинами. Также необходимо отметить, что в 2016 году 59,2% смертности среди мужчин в возрасте 15–49 лет и 46,8% смертности среди женщин были связаны с поведенческими факторами риска, в том числе курением, употреблением алкоголя и наркотиков.

Тенденции смертности в России в период с 1980 по 2016 год могут быть связаны со сложными закономерностями поведенческих факторов риска, обусловленных экономическими и социальными изменениями, с изменениями в организации здравоохранения и в обеспечении доступности медицинской помощи.

Несмотря на существенные улучшения в рассматриваемом периоде в аспектах смертности, связанных с материнством и детством, некоторые инфекционные заболевания, в частности ВИЧ/СПИД, туберкулез, а также расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, нередко оказываются взаимосвязанными и требуют особого внимания. Связь между смертностью, потреблением алкоголя и социальным стрессом ощутимо влияет на бремя болезней в России. Смертность от причин, поддающихся лечению либо профилактике посредством изменения поведения, таких как гипертония, цереброваскулярные заболевания, заболевания, связанные с потреблением алкоголя и табакокурением, остается высокой. Что, с другой стороны, содержит существенный потенциал для дальнейшего улучшения состояния здоровья российских граждан.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Планы на будущее

Принимая во внимание ограниченность ресурсов на планете и угрозу их истощения, ООН в 2015 году приняла специальную программу устойчивого развития до 2030 года. Среди целей устойчивого развития (ЦУР, англ. Sustainable Development Goals, SDGs), указанных в данной программе, ряд связан с охраной здоровья. Исследование ГББ — надежная платформа для мониторинга связанных со здоровьем ЦУР в демографических и географических измерениях. В рамках глобального исследования бремени болезней, травм и факторов риска 2017 года мы оценили изменения 41 из 52 показателей ЦУР, связанных с охраной здоровья (от «традиционных» показателей вроде коэффициента неонатальной смертности и стандартизированного по возрасту коэффициента смертности от самоповреждений на 100 тыс. человек населения до охвата населения основными медицинскими услугами и показателей загрязнения окружающего воздуха), для 195 стран и территорий за период от 1990 до 2017 года, а также смоделировали с учетом текущих тенденций значения показателей до 2030 года и провели анализ полученных результатов.

Усредненный индекс ЦУР по всем целям, связанным с охраной здоровья, в 2017 году составил 59,4 балла, варьируясь, в зависимости от конкретного индекса, от 11,6 (Центральноафриканская республика) до высокого 84,9 (Сингапур). Россия же, несмотря на наиболее благоприятную ситуацию с показателями, связанными с заболеванием малярией, бытовым загрязнением воздуха и квалифицированным обеспечением родовспоможения (по этим индикаторам Россия имеет предельно возможные значения), демонстрирует провальные значения показателей, связанных с самоубийствами и смертностью от отравлений (как правило, алкоголем), а также весьма серьезную ситуацию с заболеваемостью ВИЧ и потреблением алкоголя. Все это не позволяет России подняться выше того уровня, на котором находятся Румыния, Кабо-Верде, Ирак, Суринам, Доминиканская Республика и Таджикистан. В то же время, несмотря на распространенность табакокурения, динамика данных позволяет увидеть благоприятные результаты антитабачных мер.

Значения усредненного индекса ЦУР могли существенно различаться даже в рамках одного государства в случае, если оценки проводились и для субнационального уровня, что особенно характерно для Китая и Индии. В то же время в ряде стран, например, в Японии и Великобритании, оценки значений на субнациональных уровнях в целом оказались весьма однородными. Показатели также варьировались в зависимости от социально-демографического индекса и пола: для мужчин результаты были хуже, чем для женщин, в частности, в отношении смертности от неинфекционных заболеваний, употребления алкоголя и курения. По прогнозам экспертов, ожидается, что в большинстве стран к 2030 году показатели, связанные с охраной здоровья, превысят соответствующие значения 2017 года. Однако вероятность достижения целевых значений индикаторов весьма варьируется для различных стран. Ожидается, что с 95-процентной вероятностью большинство стран достигнет требуемых значений показателей, связанных с детской смертностью, неонатальной смертностью, материнской смертностью и малярией. По ряду же других показателей, включая смертность от неинфекционных заболеваний и смертность от самоубийств, ни одна из стран не сможет достичь соответствующих значений.

Полученные выводы подчеркивают важность сбора, накопления и адекватного анализа дезагрегированных данных и иллюстрируют тот факт, что нацеленное вмешательство может ускорить прогресс в достижении ЦУР. Текущие прогнозы показывают, что многие показатели ЦУР, связанные с охраной здоровья, потребуют комплексных изменений (неинфекционные заболевания, насилие). Примечательно, что для достижения некоторых целевых показателей к 2030 году потребуется существенно ускорить прогресс, доведя его темп до уровня, доселе не достигнутого ни одной из стран.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Конечно, будущее в принципе неопределенно, и никакая модель не может ни абсолютно точно предсказать его, ни безошибочно оценить, какие события окажут влияние на достижение ЦУР. Но совершенно очевидно, что сегодняшние согласованные действия — или бездействие — в конечном итоге и определят наше и наших детей будущее: раздираемое противоречиями и борьбой, истощающей ресурсы в планетарном масштабе, или, наоборот, устойчивое, светлое, в котором государства будут содействовать друг другу в достижении ЦУР. Ведь мы стали жить слишком долго, чтобы позволить себе не задумываться над последствиями своих действий.

Станислав Отставнов, кандидат экономических наук, ведущий специалист аналитического центра МФТИ Сергей Владимиров, кандидат медицинских наук, доцент кафедры информационных и интернет-технологий Института цифровой медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова